wniosek o wyrażenie zgody na wjazdy i

Data wpływu:
WNIOSEK O WYRAŻENIE ZGODY NA WJAZDY I KORZYSTANIE Z
DWORCA A U T O B U S O W E G O W LUBLINIE
L U B E L S K I C H DWORCÓW S.A.
A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
Linia komunikacyjna relacji
Posiadane zezwolenia nr
Wnioskowany okres,
od dnia
do:
'(po upływie wnioskowanego terminu należy ponownie złożyć wniosek)
1. Nazwa Wnioskodawcy (zgodnie z licencją):
2. Siedziba Wnioskodawcy (adres):
a) miejscowość, kod pocztowy
b) ulica, numer
c) telefon / fax
d) NIP
e) adres e-mail
3. Przebieg trasy danej linii:
4. Do wniosku należy dołączyć:
a) aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców albo z ewidencji działalności gospodarczej;
b) kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji statystycznej (REGON);
c) kserokopię zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP);
d) kserokopię licencji na wykonywanie przewozu osób;
e) projekt rozkładu jazdy;
f) mapę trasy (schemat linii komunikacyjne) wraz z przystankami pośrednimi;
g) wykaz pojazdów, którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy (marka i model pojazdu, nr rejestracyjny).
Podpis Wnioskodawcy
B. WYPEŁNIA ZARZĄDZAJĄCY
(Lubelskie Dworce S.A.)
Podjęto decyzję o (właściwe zaznaczyć):
a)
wyrażeniu zgody na wjazdy i korzystaniu z Dworca Autobusowego, zgodnie z przedłożonym
projektem rozkładu jazdy.
albo
b)
konieczności dokonania zmian w rozkładzie jazdy, niezbędnych do uzgodnienia zasad korzystania z Dworca,
c)
odmowie uzgodnienia korzystania z Dworca Autobusowego ze względu na:
albo
- ograniczoną przepustowość miejsc postojowych,
- uwarunkowania organizacji i bezpieczeństwa ruchu,
- inne przyczyny:
Dla realizowania odjazdów z Dworca Autobusowego przydzielono stanowisko nr
Wyrażona zgoda obowiązuje w okresie:
od dnia
Wnioskodawcy wydanych zostanie
do dnia
/ n a czas nieokreślony
kart identyfikacyjnych.
Podpis Zarządzającego
2