WNIOSEK O NADANIE LOGINU I KODU DOSTĘPU DO SYSTEMU

WNIOSEK O NADANIE LOGINU I KODU DOSTĘPU DO SYSTEMU

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez biuro powiatowe
Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
/pieczęć/
Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Symbol formularza: W-10/101
WNIOSEK O NADANIE LOGINU I KODU DOSTĘPU
DO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO
AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA
....................................................
............................................................................
Numer dokumentu
I. CEL ZŁOŻENIA1)
………………………………...…………………………………
Znak sprawy
Data przyjęcia i podpis
nadanie loginu i kodu dostępu do systemu
teleinformatycznego ARiMR
odblokowanie dostępu do systemu
teleinformatycznego ARiMR
II. DANE WNIOSKODAWCY
01. Numer identyfikacyjny 2) - jeśli został nadany
02. Nazwisko / Nazwa pełna
05. E-mail wnioskodawcy – o ile wnioskodawca posiada
03. Pierwsze imię / Nazwa skrócona
04. Drugie imię / Nazwa organu założycielskiego jednostki
organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
06. PESEL wnioskodawcy – dotyczy wyłącznie osób fizycznych
07. Kod kraju pochodzenia 3)
08. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości 3)
09. REGON - jeśli został nadany
III. SPOSÓB DORĘCZENIA LOGINU I KODU DOSTĘPU DO SYSTEMU TELEINFORMATYCZNEGO ARiMR 1)
Odbiorę osobiście w siedzibie Biura Powiatowego
Proszę przesłać na adres korespondencyjny wskazany we
wniosku o wpis do ewidencji producentów
Proszę przesłać na adres korespondencyjny
4)
podany w sekcji IV
Proszę przesłać w formie elektronicznej na adres podany
w sekcji II, pkt. 05
IV. ADRES DO KORESPONDENCJI 4)
11. Powiat
10. Województwo
13. Kod pocztowy
17. Nr domu
14. Poczta
18. Nr lokalu
12. Gmina
15. Miejscowość
19. Telefon stacjonarny / komórkowy
16. Ulica
20. Faks
V. PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
21. Data i podpis wnioskodawcy
..................................................................................................................................................
czytelny podpis
UWAGA! Pola na szarym tle wypełnia ARiMR
1)
2)
3)
4)
Właściwe zaznaczyć znakiem X.
Numer nadany w trybie ustawy z dnia 18 grudnia 2003 roku o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie
płatności (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 86). W przypadku gdy wnioskodawca nie posiada nadanego numeru identyfikacyjnego, dołącza do wniosku kopię
wniosku o wpis do ewidencji producentów.
Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie posiada obywatelstwa polskiego.
Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie posiada numeru identyfikacyjnego, nadawanego zgodnie z ustawą o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji
gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności.
REGULAMIN KORZYSTANIA Z KONTA
W SYSTEMIE TELEINFORMATYCZNYM ARIMR
1.
Otrzymując login i hasło dostępu do systemu teleinformatycznego ARiMR wnioskodawca nabywa
możliwość składania wniosków za pomocą formularzy dostępnych na stronie internetowej Agencji
Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (www.arimr.gov.pl)
2.
Wnioskodawca zobowiązany jest do nie ujawniania osobom trzecim danych służących do jego
identyfikacji, w szczególności loginu i kodu dostępu, o których mowa w pkt 1.
3.
W przypadku wnioskowania o nadanie loginu i kodu dostępu przez osobę prawną lub jednostkę
organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej (j.o.n.o.p.), login zostaje nadany (założony)
reprezentantowi ustanowionemu w Ewidencji Producentów, wskazanemu w momencie ubiegania się
o przyznanie numeru producenta przez osobę prawną lub j.o.n.o.p.
4.
Login i kod dostępu do systemu teleinformatycznego Agencji mogą być używane przez wnioskodawcę,
któremu zostały one nadane, lub przez pełnomocnika wnioskodawcy, jeżeli został ustanowiony,
lub przez reprezentanta osoby prawnej lub j.o.n.o.p.
5.
Wnioskodawca ponosi pełną odpowiedzialność za wszystkie operacje wykonane przy użyciu jego loginu
i kodu dostępu
6.
ARiMR nie ponosi odpowiedzialności za skutki wynikłe z ujawnienia osobom trzecim danych służących
do identyfikacji wnioskodawcy w systemie teleinformatycznym ARiMR
7.
W przypadku trzykrotnego podania podczas logowania błędnego kodu dostępu do systemu
teleinformatycznego Agencji, Agencja zablokuje dostęp do tego systemu
8.
W przypadku utraty loginu lub kodu dostępu do systemu teleinformatycznego Agencji, wnioskodawca
jest obowiązany niezwłocznie poinformować o tym fakcie kierownika biura powiatowego Agencji, w celu
zablokowania dostępu do systemu teleinformatycznego Agencji
9.
Odblokowanie dostępu do systemu teleinformatycznego ARiMR następuje po ponownym złożeniu
Wniosku o nadanie loginu i kodu dostępu do systemu teleinformatycznego Agencji
10. ARiMR ma prawo zablokowania wnioskodawcy dostępu do jego konta w systemie teleinformatycznym
ARiMR w przypadku stwierdzenia, że wnioskodawca korzysta z konta w sposób wskazujący na próby
łamania zabezpieczeń lub próby dostępu do danych innych niż związane z wnioskodawcą
11. ARiMR nie ponosi odpowiedzialności za brak możliwości korzystania przez wnioskodawcę
z konta w systemie teleinformatycznym ARiMR wynikającej z przyczyn niezależnych od ARiMR lub
innych przyczyn technicznych związanych z funkcjonowaniem systemu teleinformatycznego ARiMR
12. Wszystkie zapytania oraz nieprawidłowości występujące przy korzystaniu z konta wnioskodawca
powinien zgłaszać telefonicznie lub pocztą elektroniczną do prowadzonego przez ARiMR działu pomocy
technicznej, zgodnie z zasadami podanymi na stronie www.arimr.gov.pl
13. ARiMR zastrzega sobie prawo obsługi zgłoszeń serwisowych w sposób określony na stronie
www.arimr.gov.pl
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we Wniosku, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101,
poz. 926, ze zm.).
Przyjmuję do wiadomości, że:
a. zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji
i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: 00-175 Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
z późn. zm.),
b. przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się i akceptuję warunki Regulaminu korzystania z konta
w systemie teleinformatycznym ARiMR.
miejscowość i data, imię i nazwisko wnioskodawcy
podpis wnioskodawcy