Created with Raphaël 2.1.2 Wypowiedzenie umowy i zwrot

WYPOWIEDZENIE UMOWY I ZWROT SKŁADKI Z TYTUŁU
NIEWYKORZYSTANEGO OKRESU UBEZPIECZENIA
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr tel.
MACIF Życie TUW
UL. BEMA 89
01-233 WARSZAWA
Ja, niżej podpisany/-a _________________________________________________________________, niniejszym informuję,
iż wypowiadam umowę _______________________________________, z zachowaniem okresu wypowiedzenia.
Nazwa ubezpieczenia
• nr polisy: _______________________________________________________________________________________________
• data zawarcia umowy ubezpieczenia: __________________________________________________________________
• PESEL Ubezpieczonego: ________________________________________________________________________________
Niniejszym oświadczam, iż jestem świadomy, że okres wypowiedzenia umowy ________________________________
Nazwa ubezpieczenia
wynosi 2 miesiące, a umowa ubezpieczenia ulega rozwiązaniu z upływem ostatniego dnia okresu
wypowiedzenia,
czego
konsekwencją
jest
wygaśnięcie
ochrony
ubezpieczeniowej
w
stosunku
do
Ubezpieczonego.
W związku z faktem, iż w przypadku rozwiązania umowy ubezpieczenia Ubezpieczającemu przysługuje zwrot
składki ubezpieczeniowej za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej, jako właściwy do zwrotu składki
wskazuję następujący rachunek bankowy:
1.Dane posiadacza rachunku bankowego:
1)imię i nazwisko:
2)adres:
• ulica:
• numer domu:
• numer mieszkania:
• miejscowość:
• kod pocztowy:
2.Numer rachunku:
D
D
M M
R
R
R
▼ Czytelny podpis Ubezpieczającego ▼
R
MACIF Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych — ul. Bema 89, 01-233 Warszawa, tel. + 48 22 535 02 00, faks + 48 22 535 02 01, www.macif.pl
Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy XII Wydział Krajowego Rejestru Sądowego KRS 0000 1907 48, NIP 107-000-05-43, Kapitał zakładowy: 39 100 000 zł, Kapitał zakładowy wpłacony: 39 100 000 zł
O.ZS/06/16
Miejscowość:
Data: