Deklaracja przystąpienia do zawartej z TU Allianz Życie Polska S.A.

Załącznik nr 1
Deklaracja przystąpienia
do zawartej z TU Allianz Życie Polska S.A. umowy grupowego ubezpieczenia
na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek Macierzystych S.A.
PL
Nr identyfikacji PKMB
Wariant ubezpieczenia
☐ Podstawowy
☐ Rozszerzony
Uwaga: Prosimy o zaznaczenie właściwego pola. Brak zaznaczenia oznacza przystąpienie do umowy ubezpieczenia w wariancie podstawowy.
Zakres ubezpieczenia
1) zgon Ubezpieczonego
2) poważne zachorowania w wariancie podstawowym albo w wariancie rozszerzonym
Wariant podstawowy
– nowotwory złośliwe z białaczkami i chłoniakami, przeszczep
Wariant rozszerzony
– nowotwory złośliwe z białaczkami i chłoniakami, przeszczep,
oraz niewydolność nerek, zapalenie mózgu, schyłkowa niewydolność wątroby, cukrzyca dystrofia mięśniowa,
guzy śródczaszkowe, śpiączka, paraliż, utrata kończyn, utrata mowy, utrata słuchu, utrata wzroku, oparzenia skóry
Definicje ww. poważnych zachorowań znajdują się w Szczególnych warunkach ubezpieczenia grupowego na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek
Macierzystych S.A.
Uwaga: Allianz Życie jest zwolniony od odpowiedzialności z tytułu poważnych zachorowań, jeżeli będą one następstwem choroby leczonej lub
zdiagnozowanej, lub której objawy ujawniły się w okresie ciąży matki Ubezpieczonego.
Dane Ubezpieczającego
Polski Bank Komórek Macierzystych S.A.
Dane Matki Ubezpieczonego Dziecka
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia (d-m-r)
PESEL
Seria i nr dok. tożsamości
Typ dokumentu tożsamości
Adres zameldowania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
–
Kod pocztowy
Miejscowość
Kraj
Poczta
Tel. stacjonarny
Tel. kom.
E-mail
Adres do korespondencji – jeżeli jest inny niż adres zameldowania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
–
Miejscowość
Poczta
Kraj
Dane Ubezpieczonego (zwanego również „dzieckiem”)
Planowany termin urodzenia dziecka/data urodzenia dziecka (niepotrzebne skreślić)
Dane Uposażonych
L.p.
Imię i nazwisko
Data urodzenia (d-m-r)
% świadczenia
1.
2.
* suma wskazań % musi być równa 100%.
Deklaracja zgody na przetwarzanie danych:
Niniejszym wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka, w tym danych o stanie zdrowia i nałogach moich i dziecka, przez TU Allianz Życie
Polska S.A., dla celów podanych w treści Klauzuli informacyjnej, znajdującej się poniżej.
W przypadku reasekuracji ryzyka przyjętego przez TU Allianz Życie Polska S.A. z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek
Macierzystych S.A., wyrażam zgodę na udostępnienie ww. danych Allianz SE, z siedzibą D-80802 Monachium, Koeniginstrasse 28.
Wyrażam zgodę aby niniejszy dokument oświadczenia został przekazany przez Ubezpieczającego do TU Allianz Życie Polska S.A.
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).
GRKM-DE02 02/15
Oświadczenie o przystąpieniu do umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek Macierzystych S.A.
Ja niżej podpisana matka ubezpieczonego dziecka, w jego imieniu oświadczam, iż chce skorzystać z ochrony ubezpieczeniowej zastrzeżonej na jego rzecz
w ramach umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek Macierzystych S.A. zawartej między Polskim Bankiem Komórek
Macierzystych S.A. a TU Allianz Życie S.A. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszej Deklaracji przystąpienia, otrzymałam Szczególne warunki ubezpieczenia
grupowego na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek Macierzystych S.A. („s.w.u.”). Wyrażam zgodę na wysokość sumy ubezpieczenia określoną w § 2 s.w.u.
Oświadczenie:
Potwierdzam, że wszelkie dane zawarte w tej deklaracji oraz oświadczeniu o stanie zdrowia stanowiącym załącznik do niniejszej deklaracji są prawdziwe i zgodne z moją
najlepszą wiedzą. W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji TU Allianz Życie Polska S.A. nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez
przepisy Kodeksu cywilnego.
Upoważnienia:
Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udzielania na podstawie art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. - o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst
jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.) pełnej informacji o stanie zdrowia dziecka, w tym również po jego śmierci (w tym do udostępniania dokumentacji medycznej),
a TU Allianz Życie Polska S.A. do zasięgania, na podstawie art. 22 ust. 1 w zw. z art. 22 ust. 3 ustawy z dnia 22 marca 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.
Dz.U. z 2013 r. poz. 950, z późn. zm.), informacji medycznych dotyczących jego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia u każdego lekarza, u którego zasięgało ono bądź
będzie zasięgało porad lub przez którego było lub będzie ono badane lub leczone (powyższe upoważnienie dotyczy również wszelkich placówek medycznych
w szczególności przychodni, szpitali).
Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udzielania na podstawie art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. - o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst
jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm.), pełnej informacji o stanie zdrowia mojego i dziecka, z okresu ciąży, w tym również po śmierci mojej lub dziecka, a TU Allianz
Życie Polska S.A. do zasięgania, informacji medycznych dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia w okresie ciąży, u każdego lekarza, u którego
zasięgałam bądź będę zasięgać porad lub przez którego byłam lub będę badana lub leczona (powyższe upoważnienie dotyczy również wszelkich placówek medycznych
w szczególności przychodni, szpitali).
Pełnomocnictwo:
Udzielam Ubezpieczającemu pełnomocnictwa do reprezentowania Ubezpieczonego, w tym składania wszelkich oświadczeń woli, wcześniej uzgodnionych
z Ubezpieczonym, koniecznych do zmiany umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek Macierzystych S.A. (także w zakresie sumy
ubezpieczenia). Pełnomocnictwo to obejmuje również umocowanie do wyrażania zgody w imieniu mojego dziecka na przedłużanie, w tym również na zmienionych
warunkach, umowy grupowego ubezpieczenia na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek Macierzystych S.A. na kolejne okresy roczne w formie i na zasadach
określonych w szczególnych warunkach ubezpieczenia grupowego na życie dla klientów Polskiego Banku Komórek Macierzystych S.A.
☐ Nie udzielam zgody
W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok.
Klauzula informacyjna:
TU Allianz Życie Polska S.A. informuje, że:
Informujemy, że:
Dane osobowe podane w niniejszym wniosku:
a) będą przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska S.A. (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685
Warszawa, w celu oceny ryzyka i podjęcia decyzji o przyjęciu Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia oraz późniejszej obsługi tej umowy i jej wykonania, w celu
reasekuracji ryzyk, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Dane o stanie zdrowia i nałogach będą przetwarzane przez
ww. Administratora danych w celu opisanym w poprzednim zdaniu, za wyjątkiem celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest
dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia Ubezpieczonego do umowy ubezpieczenia. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.
b) nie będą nikomu udostępniane, za wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielenia informacji określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej lub jeżeli Pan/Pani
wyrażą na to pisemną zgodę.
W przypadku wyrażenia przez Panią zgody w ramach klauzuli marketingowej dane Pani oraz dziecka będą udostępniane przez Administratora następującym podmiotom:
Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., Powszechnemu Towarzystwu Emerytalnemu Allianz Polska S.A. oraz funduszom emerytalnym przez niego
zarządzanym, Towarzystwu Funduszy Inwestycyjnych Allianz Polska S.A., Allianz Polska Services sp. z o.o., Allianz Direct New Europe sp. z o.o. (adres siedziby ww. podmiotów:
ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa), zwanym dalej „Spółkami Grupy Allianz Polska”. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych, ich
poprawiania oraz prawo pisemnego żądania zaprzestania przetwarzania danych, jak również sprzeciwu, które to uprawnienia przysługują w stosunku do każdego z ww.
podmiotów.
Klauzula marketingowa (TUNZ001/v2.1):
Wyrażam dobrowolną zgodę* na udostępnianie moich danych i danych dziecka, w tym danych osobowych, zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku
z zawartymi i wnioskowanymi umowami, Spółkom Grupy Allianz Polska wymienionym w klauzuli informacyjnej w celach analitycznych i marketingowych (w tym zgodę na
zestawianie moich danych i danych dziecka przez te Spółki), oraz przetwarzanie przez Administratora danych osobowych moich i dziecka w celach marketingowych również
w przypadku nie objęcia ochroną ubezpieczeniową lub po jej wygaśnięciu.
☐ Nie wyrażam zgody
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok.
Klauzula zgody na przesyłanie informacji handlowych drogą elektroniczną:
Zgodnie z ustawą z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną wyrażam dobrowolną zgodę* na przesyłanie informacji handlowych za pomocą środków
komunikacji elektronicznej, a także na przedstawienie oferty za pomocą środków porozumiewania się na odległość w rozumieniu art. 6 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2001 r.
o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny przez Administratora i Spółki Grupy Allianz Polska.
☐ Nie wyrażam zgody
* W przypadku braku zgody prosimy o postawienie X w polu obok.
Miejscowość
Data
Czytelny podpis matki ubezpieczonego dziecka
(podpis powinien być czytelny bądź złożony w formie zwykle
używanej przez matkę ubezpieczonego, gdyż będzie przyjmowany
do weryfikacji osoby matki ubezpieczonego przy dokonywanych
przez niego dyspozycjach w ramach umowy ubezpieczenia)
Miejscowość
Data
Podpis przedstawiciela Polskiego Banku
Komórek Macierzystych S.A.