załączony PDF

Załącznik B do PS/DMiR/001/02
FORMULARZ SPONTANICZNEGO POWIADONIENIA O CIĄŻY
Strona 1 z 3
Numer lokalny_____________________
INFORMACJE DOTYCZĄCE MATKI
1. Inicjały 2. Data urodzenia
(dd/mm/rrrr)
3. Wiek
(lata) 4. Rasa
Kaukaska
Czarna
8. Data ostatniej miesiączki
(dd/mm/rrrr)
6. Waga
cm
kg
Żółta
Inna:
9. Przewidywana data porodu
(dd/mm/rrrr)
11.Metoda antykoncepcji
5. Wzrost
7. Kraj
10. Tydzień ciąży
12. Antykoncepcja stosowana zgodnie z zaleceniami?
Tak
Nie
Brak informacji
13. Dotychczasowy wywiad medyczny pacjentki (obejmuje informacje dotyczące chorób w rodzinie, znanych
czynników ryzyka lub chorób, które mogą wpływać na ciążę np. picie alkoholu, palenie tytoniu, przyjmowanie innych
substancji, zakażenia w czasie trwania ciąży, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, w tym cukrzyca ciężarnych, narażenia
zawodowe lub środowiskowe, które może być czynnikiem ryzyka)
14. Dotychczasowy wywiad położniczy – poniżej należy podać szczegóły dotyczące wszystkich poprzednich ciąż
włącznie z przypadkami aborcji / poronień i urodzenia martwego płodu
Tydzień ciąży
Wynik wraz z wszelkimi nieprawidłowościami
1
2
3
4
15. Informacja dotycząca przyjmowanych leków – proszę podać lek (leki) firmy Sandoz i wszystkie inne leki
przyjmowane przed lub w czasie ciąży
Nazwa leku
Dawka
dobowa
Droga
podania
Okres leczenia
Początek
Koniec
Tydzień ciąży
Początek
Koniec
Wskazania
16. Zdarzenie niepożądane
Jeżeli wystąpiło zdarzenie niepożądane u matki lub dziecka, proszę wypełnić i przesłać do firmy Sandoz dodatkowy
formularz: FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO
Wypełniony formularz proszę natychmiast przesłać faksem pod nr + 48 22 209 70 05
lub e-mail pod adresem [email protected]
oraz oryginał pocztą do: LEK SA, Dział Medyczny, ul. Domaniewska 50C, 02-672 Warszawa
Załącznik B do PS/DMiR/001/02
FORMULARZ SPONTANICZNEGO POWIADONIENIA O CIĄŻY
Strona 2 z 3
Numer lokalny_____________________
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE CIĄŻY
17. Okres prenatalny
Czy podczas ciąży wykonywano specjalistyczne badania, takie jak amniocenteza, USG, oznaczenie AFP w
surowicy matki?
Tak
Nie
Nie wiadomo
Jeśli Tak, proszę podać datę i wyniki (jeśli to konieczne, należy skorzystać ze strony 3)
18. Zakończenie ciąży
Poród:
Siłami natury
Kleszcze
Próżniociąg
Cesarskie cięcie
Aborcja:
Planowa
Terapeutyczna
Samoistna
Proszę podać przyczynę aborcji i/lub każde nieprawidłowości:
Brak informacji
Brak informacji
___________________________________________________________________________________________
Data aborcji / porodu:
Tydzień ciąży:
III. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIECKA
19. Informacje dotyczące noworodka
Zdrowy
Martwy
Nieprawidłowy proszę podać wszystkie nieprawidłowości – jeśli to konieczne,
należy skorzystać ze strony 3):
Płeć:
Wzrost:
Męska
Waga:
cm
Obwód głowy:
g
cm
Żeńska
Punkty w skali Apgar:
1 min
5 min
10 min
IV. OCENA WYNIKU CIĄŻY
20. Kryteria ciężkości
Nieciężki
Ciężki:
Zgon matki
(data)
Urodzenie martwego płodu / zgon noworodka
Zagrożenie życia
Wada wrodzona / uszkodzenie płodu
Wymagana hospitalizacja bądź jej przedłużenie
Trwałe lub znaczne inwalidztwo
(data)
Wypełniony formularz proszę natychmiast przesłać faksem pod nr + 48 22 209 70 05
lub e-mail pod adresem [email protected]
oraz oryginał pocztą do: LEK SA, Dział Medyczny, ul. Domaniewska 50C, 02-672 Warszawa
Załącznik B do PS/DMiR/001/02
FORMULARZ SPONTANICZNEGO POWIADONIENIA O CIĄŻY
Strona 3 z 3
Numer lokalny_____________________
Inne istotne zdarzenie medyczne
21. Ocena związku przyczynowego
Proszę wskazać związek pomiędzy wynikiem ciąży a przyjmowanym lekiem firmy Sandoz
Prawdopodobny
Możliwy
Mało prawdopodobny
Bez związku
Nie dotyczy
Lek podejrzany:
Dodatkowe informacje:
V. INFORMACJE DOTYCZĄCE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ
22. Osoba zgłaszająca
Pracownik służby zdrowia
zawód:
Adres
Władze medyczne
Pacjent
Literatura
24. Typ raportu
Wstępny
Uzupełniający nr
23. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej
25. Data otrzymania
zgłoszenia przez
pracownika firmy Sandoz
26. Data raportu
Podpis:
Wypełniony formularz proszę natychmiast przesłać faksem pod nr + 48 22 209 70 05
lub e-mail pod adresem [email protected]
oraz oryginał pocztą do: LEK SA, Dział Medyczny, ul. Domaniewska 50C, 02-672 Warszawa