i poikilocytoza. - Dolina Biotechnologiczna

i poikilocytoza. - Dolina Biotechnologiczna

Różnorodność
morfologiczna
erytrocytów
—
anizoi
poikilocytoza.
Podczas oceny rozmazu krwi obwodowej często skupiamy się wyłącznie na
ilościowej i jakościowej ocenie układu białokrwinkowego, zapominając o
istotności zmian w obrębie układu czerwonokrwinkowego. W związku z
powyższym warto zwrócić uwagę na zmiany morfologiczne erytrocytów,
które możemy napotkać w codziennej praktyce laboratoryjnej.
Występowanie różnych wariantów erytrocytów może wiązać się z wahaniami w
obrębie wielkości, kształtu, stopnia wybarwienia oraz obecności nieprawidłowych
struktur i wtrętów w cytoplazmie. Znalezienie w oglądanych preparatach
charakterystycznych cech morfologicznych znacznie ułatwia dalszą diagnostykę.
Aby zrozumieć istotę pojawiających się zmian należy przytoczyć najpierw kilka
podstawowych danych fizjologicznych i stosowanych powszechnie pojęć.
Za produkcję erytrocytów jest odpowiedzialny układ czerwonokrwinkowy. Krwinki
czerwone powstają w procesie zwanym erytropoezą, który zachodzi w szpiku
kostnym. Erytrocyty jako dojrzałe krwinki czerwone znajdują się we krwi
obwodowej. Prawidłowy erytrocyt jest formą okrągłą, dwuwklęsłą w środku o
średnicy od 6 do 9 um [1].
Specyficzny kształt erytrocytu zapewnia nadmiar powierzchni do objętości, co
sprzyja wymianie gazowej i odkształcaniu krwinki.
W przypadku występowania różnic w zakresie wielkości erytrocytów mówi się o
anizocytozie. Gdy w rozmazie pojawiają się krwinki o różnych kształtach mamy do
czynienia z poikilocytozą. Wielobarwliwość krwinek czerwonych nosi miano
polichromatofilii.
Anizocytoza
Pod względem wielkości erytrocyty można podzielić na mikrocyty, normocyty i
makrocyty. Normocyty to erytrocyty o prawidłowej średnicy, mikrocyty to
mniejsze krwinki (średnica poniżej 6 um), makrocyty – większe (średnica powyżej
9 um). W przypadku średnicy większej niż 12 um mówi się o megalocytach,
występujących przede wszystkim w niedokrwistościach megaloblastycznych.
Obecność mikrocytów związana jest z kilkoma jednostkami chorobowymi.
Odnotowano takie zmiany wielkości krwinek czerwonych w niedoborze żelaza,
talasemiach, niedokrwistości syderoblastycznej oraz niedokrwistościach w
chorobach przewlekłych.
Makrocyty obserwuje się w chorobach wątroby, przy nadużywaniu alkoholu, w
ciąży, u noworodków, w niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 lub kwasu
foliowego, przy stosowaniu antymetabolitów, niedoczynności tarczycy, przewlekłej
niedoczynności oddechowej, niedokrwistości aplastycznej, MDS (eng.
myelodysplastic syndrome) oraz zwiększonej retykulocytozie [2]. Ich obecność
odzwierciedla zazwyczaj nieprawidłowości w erytropoezie – spada liczba
podziałów komórkowych podczas dojrzewania ich prekursorów [3].
Poikilocytoza
Pod względem różnokształtności krwinki można podzielić na:
— sferocyty
— eliptocyty
— stomatocyty
— krwinki tarczowate
— krwinki sierpowate
— schistocyty
— akantocyty
— lakrymocyty
— echinocyty
Sferocyty to małe, okrągłe, równomiernie wybarwione krwinki bez środkowego
przejaśnienia. Są one mniejsze od normocytów. Spotyka się je w sferocytozie
wrodzonej, AIHA z ciepłymi przeciwciałami (eng. autoimmune hemolytic anemia),
późnej reakcji poprzetoczeniowej, chorobie hemolitycznej noworodków, DIC (eng.
disseminated intravascular coagulation), MAHA (eng. microangiopathic hemolytic
anemia), po splenektomii. Sferocytoza wrodzona jest chorobą dziedziczoną
autosomalnie dominująco (75% przypadków), związaną z zaburzeniami w obrębie
błony erytrocytu. Zaburzenia dotyczą interakcji poziomej białek błonowych
(zachodzą między łańcuchami spektryny alfa i beta, między spektryną beta i
białkiem prążka 4.1 oraz między białkiem 4.1 i aktyną). Wzrasta przepuszczalność
błony dla jonów sodu i wody, nasila się glikoliza. Erytrocyty pęcznieją – powstają
sferocyty. Sferocyty zawierają taką samą ilość hemoglobiny co prawidłowe
erytrocyty, ale średnie stężenie hemoglobiny w krwince czerwonej jest znacznie
wyższe. Dzieje się tak dlatego, że spada średnica napęczniałego erytrocytu. Spada
integralność błony komórkowej, sferocyty są mniej wytrzymałe, mniej elastyczne i
łatwiej ulęgają hemolizie [1, 2, 4]. Oprócz podłoża genetycznego powstawania
sferocytów, ich pojawienie się może być także wynikiem aktywności uczulonych
przez przeciwciała makrofagów, które usuwają część błony erytrocytu, formując
nowy wariant krwinki. Istotny wpływ mogą mieć także siły tnące prądu krwi [3].
Powszechne występowanie sferocytów obserwuje się w przebiegu malarii.
Potwierdzeniem są obserwacje zakażonych dzieci z rejonu jeziora Wiktorii
(Afryka). Pojawienie się sferocytów przypuszczalnie jest wynikiem
przemieszczania się zarodźca malarii wewnątrz erytrocytu [5].
Eliptocyty znane są także jako owalocyty. Jak sama nazwa wskazuje krwinki mają
owalny kształt. W niewielkim odsetku dopuszczalne jest występowanie tego
rodzaju krwinek we krwi. Znaczną liczbę eliptocytów spotyka się w dziedzicznej
owalocytozie (od 25 do 75% erytrocytów), niedokrwistości złośliwej,
niedokrwistości z niedoboru żelaza, MPD (eng. myeloproliferative disease) i MDS.
Eliptocytoza wrodzona dziedziczona jest autosomalnie dominująco. Powstanie
eliptocytów wynika z defektu błony erytrocytu. Charakter zmian jest głównie
jakościowy i wynika przede wszystkim z defektów białka 4.1 oraz występowania
różnych wariantów spektryny [1, 6].
Stomatocyty to erytrocyty charakteryzujące się podłużnym centralnym
przejaśnieniem. Kształtem przypominają otwarte usta. Występują w
stomatocytozie wrodzonej oraz nabytych niedokrwistościach hemolitycznych.
Stomatocytozadziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. Mechanizmy
regulujące przepływ kationów sodu i potasu przez błonę komórkową nie działają
prawidłowo, co powoduje wzrost przepuszczalności błony erytrocytu i w
konsekwencji powadzi do nadmiernego uwodnienia erytrocytu [1, 5].
Zmiany morfologiczne erytrocytów w kierunku stomatocytozy może wywoływać
także lek przeciwmalaryczny Lupeol oraz niektóre związki amfifilowe. W wyniku
transformacji błony komórkowej rozwój pasożytów ulega inhibicji [6]. Stomatocyty
spotyka się w dużych ilościach u alkoholików [3].
Krwinki tarczowate to erytrocyty charakteryzujące się obecnością hemoglobiny na
obwodzie i w samym środku krwinki z przejaśnieniem pomiędzy tymi dwoma
warstwami. Wyglądem przypominają tarczę wojownika, skąd ich nazwa.
Powstawanie tych krwinek może mieć podłoże genetyczne w talasemii. U ludzi
zdrowych mogą występować pojedyncze krwinki tarczowate. Większe ilości
pojawiają się w hemoglobinopatiach, niedoborze żelaza, po splenektomii, w
chorobach obstrukcyjnych wątroby (wzrasta zawartość cholesterolu w częściach
powierzchniowych erytrocytów). Mniejsze ilości tych erytrocytów spotyka się w
anemii sierpowatej, niedoborze żelaza oraz zatruciu ołowiem [1, 2, 3].
Krwinki sierpowate, znane także pod nazwą drepanocyty, to erytrocyty
przypominające kształtem sierp lub półksiężyc. Są typowe dla szczególnego
rodzaju hemoglobinopatii, jakim jest niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Po
dodaniu do krwi substancji redukujących lub inkubacji w warunkach
beztlenowych krwinki są łatwiej wykrywalne. Niedokrwistość sierpowata to
anemia wrodzona. Wynika ona z nieprawidłowej budowy hemoglobiny. W wyniku
mutacji punktowej w genie łańcucha beta hemoglobiny dochodzi do zmiany
pojedynczego aminokwasu w sekwencji białka (w pozycji 6 dochodzi do zamiany
kwasu glutaminowego na walinę). Zmieniona w ten sposób hemoglobina
określana jest jako hemoglobina S. Choroba jest rozpowszechniona głównie w
niektórych rejonach Afryki, rzadko występując u rasy białej [2, 4].
Schistocyty, znane także jako fragmentocyty, to rozfragmentowane krwinki
czerwone. Pojawiają się w niedokrwistości hemolitycznej mikroangiopatycznej,
niedokrwistości polekowej, mechanicznej, talasemii, DIC, MAHA, HUS (eng.
hemolytic-uremic syndrome), TTP (eng. thrombotic thrombocytopenic purpura)
oraz niewydolności nerek. Mogą być skutkiem mechanicznego uszkodzenia przez
wiązania fibryny, siły tnące prądu krwi, zmienione powierzchnie (zastawki w
wadach serca), ciała obce w krążeniu, skupiska komórek nowotworowych,
czasami działanie płytek krwi lub uszkodzenia termiczne (oparzenia II i III
stopnia) [1, 2]. Występowanie schistocytów jest typowe w stanach po przeszczepie
macierzystych komórek hematopoetycznych szpiku (SCT). Udowodniono
przydatność systematycznego określania liczby schistocytów po SCT. Wzrost
odsetka schistocytów może służyć jako dodatkowy, choć niespecyficzny marker
wystąpienia komplikacji po mikroangiopatii zakrzepowej [7].
Akantocyty zwane krwinkami kolczystymi to sferoidalne erytrocyty posiadające od
2 do 20 ‘kolców’ rozmieszczonych nieregularnie na powierzchni krwinki. ,Kolce’
to długie, ostro zakończone wypustki cytoplazmy. Występują one przede
wszystkim we wrodzonej abetalipoproteinemii, polekowej niedokrwistości
hemolitycznej mikroangiopatycznej, niedokrwistości hemolitycznej u chorych z
wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca, mocznicy, nocnej napadowej
hemoglobinurii oraz w przewlekłych chorobach wątroby (zespół Zievego) [2].
Akantocyty i inne poikilocyty pojawiają się we krwi obwodowej po splenektomii
oraz są charakterystyczne dla zaburzeń kłębuszków nerkowych. W alkoholowej
chorobie wątroby wzrasta zawartość cholesterolu przy zachowanym prawidłowym
poziomie fosfolipidów w częściach powierzchniowych erytrocytu [3, 8].
Lakrymocyty, zwane także dakriocytami czy krwinkami kroplowatymi, to
erytrocyty w kształcie spadającej kropli lub łzy. Są one typowe dla zwłóknienia
szpiku (mielofibroza). Występują przy nacieczeniu szpiku przerzutami MDS. Obraz
jest bardzo charakterystyczny — silna anizo- i poikilocytoza we krwi obwodowej
[3].
Echinocyty mianowane także krwinkami karbowanymi to wariant erytrocytu
posiadającego od 10 do 30 krótkich, regularnych wypustek cytoplazmatycznych.
Pojawiają się przykładowo w mocznicy, hiperlipidemii, po splenektomii czy przy
niewydolności nerek. Zazwyczaj jednak występują jako artefakt w rozmazie krwi
obwodowej(wynik zakłócenia równowagi osmotycznej przez nieodpowiednie lub
długie przechowywanie, EDTA) [2]. W przypadku deficytu kinazy pirogronianowej
erytrocytów (spada produkcja ATP, dochodzi do ucieczki wody i potasu z
erytrocytów), w niektórych nowotworach oraz krótko po transfuzji dłużej
przechowywanej krwi pojawiają się echinocyty [3].
Istnieje wiele wariantów morfologicznych erytrocytów [oznaczenie:krwinki
sierpowate]
Źródło: Wikimedia Commons, autor dr Graham Beards, licencja CC BY SA 3.0
Istnieje szereg wariantów morfologicznych krwinek czerwonych mniej lub
bardziej charakterystycznych dla określonych jednostek chorobowych.
Niewątpliwie jednak prawidłowa ocena abberacji od prawidłowego kształtu
erytrocytu stanowi istotny element diagnostyki.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
Piśmiennictwo:
1. Mariańska B., Fabijańska-Mitek J., Windyga J. Badania laboratoryjne w
hematologii. Warszawa; Wyd Lek. PZWL, 2006.
2. Provan D. et al. Hematologia kliniczna. Warszawa; Wyd.Lek. PZWL, 2006.
3. Lynch E. Peripheral blood smear [In:] Walker HK., Hall WD., Hurst JW.
ed. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd
ed., Boston; Butterworths, 1990.
4. Matysiak M., Adamowicz A. Wrodzone niedokrwistości hemolityczne. Acta
Haematologica Polonica, 2009; 40: 455–462.
5. Anyona SB., Schrier SL., Gichuki CW. et al. Pitting of malaria parasites and
spherocyte formation. Malar J, 2006; 5: 64.
6. Ziegler HL., Staerk D., Christensen J. et al. In vitro Plasmodium falciparum
drug sensitivity assay: inhibition of parasite growth by incorporation of
stomatocytogenic amphiphiles into the erythrocyte membrane. Antimicrob Agents
Chemother. 2002; 46, 5: 1441-1446.
7. Lesesve JF., Alla F., Dugué F. et al. Evaluation of schistocyte monitoring after
haematopoietic stem cell transplantation. Int J Lab Hematol. 2011; 33, 4: 343-356.
8. Köhler H., Wandel E., Brunck B. Acanthocyturia–a characteristic marker for
glomerular bleeding. Kidney Int. 1991; 40, 1: 115-20.
Data publikacji: 20.02.2016r.