docliceum ogólnokształcącego dla dorosłych
download 
Reklamacja Transkrypt
liceum ogólnokształcącego dla dorosłych
ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH W ŚRODZIE WLKP. Miejsce na zdjęcie 33x42 PODANIE O PRZYJĘCIE DO LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO DLA DOROSŁYCH Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie ............................................................................ /imię i nazwisko/ w roku szkolnym 2014/2015 do …………………………….…….. klasy Liceum Ogólnokształcącego Dla Dorosłych w Zespole Szkół Akademickich w Środzie Wielkopolskiej. WYBIERAM KLASĘ* (ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIO X): *na podbudowie Zasadniczej Szkoły Zawodowej *na podbudowie Gimnazjum lub 8 letniej szkoły podstawowej FORMA NAUCZANIA: *WIECZOROWO * ZAOCZNIE DANE OSOBOWE SŁUCHACZA Nazwisko ………………………………………… Imię ……………………………… Drugie imię …………………………………….. Numer PESEL Nazwisko rodowe ……………………………………………………. Data urodzenia ……………………………………………………………….. Miejsce urodzenia …………………………………… Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo ………………………………………….. Obywatelstwo ……………………………………. Narodowość ………………………….. ADRES ZAMELDOWANIA Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu ………………………… Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon …………………………… Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo ………………………………………….. ADRES DO KORESPONDENCJI (proszę o wypełnienie jeżeli jest inny niż zameldowania) Ulica ……………………………………………………. Nr domu …………………………………… Nr lokalu ………………………… Kod …………………………………………. Miejscowość ………………………………………… Telefon …………………………… Gmina ……………………………………. Powiat………………………….. Województwo ………………………………………….. 1/3 DANE OSOBOWE RODZICÓW MATKA (opiekun prawny) Imię ………………………..……………………….. Nazwisko …………………………………………………..………………………….. nazwisko rodowe …............................................... żyje nie żyje OJCIEC (opiekun prawny) Imię ………………………..……………………….. Nazwisko …………………………………………………..………………………….. żyje nie żyje DANE UKOŃCZENIA OSTATNIEJ SZKOŁY Pełna nazwa szkoły ............................................................................................................................................................ Miejscowość ............................................................................................................ Rok ukończenia ___ ___ ___ ___ Województwo ........................................................... Numer świadectwa ........................................... Data wydania świadectwa ___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___ Organ wydający świadectwo .......................................................................................................................................... Miejsce wydania świadectwa ......................................................................................................................................... JĘZYK OBCY DO WYBORU: Język angielski Język niemiecki SŁUŻBA WOJSKOWA (nie dotyczy kobiet) Stosunek do służby wojskowej ☐ Uregulowany ☐ Nieuregulowany ☐ Nie dotyczy Adres WKU ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: nie dotyczy stopień …………………………. rodzaj - ………………………………….. OPINIA PORADNI PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ SŁUCHACZ POSIADA TAK NIE 2/3 DOTYCZY REZYGNACJI/SKREŚLENIA: Oświadczam, że odebrałem(am) świadectwo ukończenia szkoły ................................................................ podpis OŚWIADCZENIA: Na podstawie Art. 23 Ust. 1 Pkt 1 i nast. Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, oświadczam, że wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przekazanych w powyższym formularzu przez administratora danych osobowych – ZESPÓŁ SZKÓŁ AKADEMICKICH, ul. Surzyńskich 2, 63-000 Środa Wlkp.; zgodnie z w/w ustawą w dowolnym czasie, w tym również w przyszłości, w celu organizacji procesu kształcenia, w celach marketingowych oraz statystycznych związanych z działalnością administratora danych osobowych, a także osób trzecich powiązanych z nim kapitałowo lub osobowo. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści moich danych i ich poprawiania w każdym czasie, a moje dane osobowe mogą zostać powierzone do przetwarzania w zakresie wyrażonej zgody osobie trzeciej. Oświadczam, że zobowiązuję się do informowania administratora o wszelkich zmianach w zakresie podanych danych osobowych. ................................................................ podpis Oświadczam, że zapoznałem(am) się ze statutem szkoły i będę go przestrzegał(a) ................................................................ podpis ADNOTACJE: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ………………………………………..………….. (czytelny podpis ) ZAŁĄCZNIKI: 1. Świadectwo ukończenia szkoły (oryginał). 2. 1 fotografia o wymiarach 30x42 mm. 3. 2 fotografie o wymiarach 37x52 mm. 4. Kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu). 5. Umowa o nauczanie. 3/3
