Wniosek o lokalizację w pasie drogowym urządzenia

Wniosek o lokalizację w pasie drogowym urządzenia nie związanego z
potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego
Krynica-Zdrój-…………….……………. r.
.....................................
(oznaczenia wnioskodawcy)
.............................................
(adres)
...............................................
(telefon)
Urząd Miejski w Krynicy-Zdroju
Ul. Kraszewskiego 7
33-380 Krynica-Zdrój
WNIOSEK
Stosownie do treści art.39 ust. 3 ustawy o drogach publicznych wnoszę o zezwolenie na lokalizację
urządzenia:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
w pasie drogowym drogi gminnej tj.
………………………………………………………………………………………………………………………
Inwestorem lokalizowanego urządzenia jest:
………………………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku załączam:
1. mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją urządzenia w 2 egz.
2. przekrój poprzeczny w miejscu przejścia z zaznaczeniem lokalizacji zasuw odcinających po obydwu
stronach drogi (dot: przejść następujących urządzeń: kanalizacja sanitarna, kanalizacja deszczowa,
wodociąg, gazociąg, ciepłociąg). W przypadku przejścia metodą przewiertu sterowanego na przekroju
wskazać poza pasem drogowym miejsce wejścia i wyjścia wiertnicy, kąt wyjścia wiertnicy oraz miejsce
ustawienia maszyny do przewiertów sterowanych. W przypadku przejścia metodą przecisku- miejsce
lokalizacji komór przeciskowych w odl. Min. 1,0 m poza pasem drogowym *).
3. przekrój poprzeczny w miejscu przejścia urządzenia nad drogą z kilometrażem drogi gminnej w miejscu
przejścia
4. (…………………….**)
POUCZENIE:
Na podstawie zwolnienia nr 9 pkt. III pakt 44 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 o opłacie
skarbowej /Dz. U. nr 225, poz. 1635 z 2006 r./ wydanie zezwolenia na umieszczenie w pasie drogowym
urządzenia nie związanego z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego jest
zwolnione z opłaty skarbowej.
........................................................
(podpis Wnioskodawcy)
*) w przypadku przejścia urządzenia pod drogą gminną
**) zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji zarządca drogi może żądać dodatkowych dokumentów