BURMISTRZ MIASTA SANOKA 38-500 SANOK ul. RYNEK 1
Transkrypt
BURMISTRZ MIASTA SANOKA 38-500 SANOK ul. RYNEK 1
……………………………… ……………………………… /pieczęć Urzędu/ /miejscowość i data/ BURMISTRZ MIASTA SANOKA 38-500 SANOK ul. RYNEK 1 W N I O S E K o lokalizację obiektów budowlanych / urządzeń nie związanych z potrzebami zarządzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego DANE WNIOSKODAWCY: DANE PEŁNOMOCNIKA: (wypełnić jeżeli został ustalony) ................................................................................ / imię i nazwisko / nazwa / ............................................................................................... / imię i nazwisko / nazwa / ………………………………………………………… / kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania / …………………………………………………………..………… / kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, mieszkania / ………………………………………………………… / tel. kontaktowy, ewentualnie e-mail ………………………………………………………………….… / tel. kontaktowy, ewentualnie e-mail / Stosownie do treści art.39 ust. 3 ustawy o drogach publicznych wnoszę o zezwolenie na lokalizację obiektów budowlanych / urządzeń niezwiązanych z potrzebami zarządzania lub potrzebami ruchu drogowego: ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………….…………………………………………………...... przeznaczonych na cele .......................................................................................................................... w pasie drogowym drogi gminnej ................................................... o nr ewidencyjnym ..................... nazwa ulicy Inwestorem lokalizowanego urządzenia jest: ……………………………………………………………………..……………………………………………… Do wniosku załączam: 1. Pełnomocnictwo Wnioskodawcy - oryginał lub urzędowo potwierdzona kopia ( w przypadku działania przez pełnomocnika) + opłata skarbowa w kwocie 17 zł. 2. Mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesioną lokalizacją urządzenia w 1 egz. z kolorowym oznaczeniem przebiegu trasy lokalizowanych obiektów budowlanych lub urządzeń oraz określeniem rzędnych lokalizacji w stosunku do niwelety drogi 3. Opis dotyczący technologii umieszczenia urządzenia w pasie drogowym. 4. Wypis i wyrys z ewidencji gruntów nieruchomości, po których przebiega trasa lokalizowanych obiektów budowlanych lub urządzeń ........................................................ (podpis Wnioskodawcy)