Formularz zgłoszenia szkody z OC adwokata

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY Z UBEZPIECZENIA
ODPOWIEDZIALNOĝCI CYWILNEJ ADWOKATÓW
Formularz naleĪy wypełniü i przesłaü do:
1. TUiR „WARTA” S.A., Skrytka Pocztowa nr 1020, 00-950 Warszawa
lub
2. drogą elektroniczną na adres: [email protected]
Zgłoszenia moĪna takĪe dokonaü telefonicznie pod numerem: 801 308 308, + 48 502 308 308 (dla
klientów dzwoniących z zagranicy)
1. Poszkodowany/Poszkodowana
ImiĊ/Imiona/Firma:
Nazwisko:
Adres:
1
Adres do korespondencji :
PESEL:
REGON:
Numer telefonu:
NIP:
Adres e-mail:
Czy zgadza siĊ Pan/Pani na prowadzenie korespondencji za poĞrednictwem poczty elektronicznej?
Tak
Nie
Nr rachunku bankowego, na który powinno zostaü wypłacone odszkodowanie w przypadku przyjĊcia odpowiedzialnoĞci za
szkodĊ:
2
Dane właĞciciela rachunku bankowego :
Czy Poszkodowany/Poszkodowana jest dla Ubezpieczonego/Ubezpieczonej małĪonkiem, wstĊpnym, zstĊpnym,
rodzeĔstwem, powinowatym w tej samej linii lub stopniu, osobą pozostającą w stosunku przysposobienia lub jej
małĪonkiem, jak równieĪ osobą, z którą Ubezpieczony/Ubezpieczona pozostaje we wspólnym poĪyciu, lub innym
Ubezpieczonym/Ubezpieczoną bĊdącym wspólnikiem?
2. Ubezpieczony/Ubezpieczona
ImiĊ/Imiona:
Nazwisko:
Adres:
3
Adres do korespondencji :
1
wypełniü, jeĞli adres do korespondencji jest inny niĪ adres zamieszkania/siedziby
wypełniü, jeĞli właĞcicielem nie jest Poszkodowany/Poszkodowana
3
wypełniü, jeĞli adres do korespondencji jest inny niĪ adres zamieszkania/siedziby
2
1
PESEL:
Numer telefonu:
REGON:
NIP:
Adres e-mail:
Czy zgadza siĊ Pan/Pani na prowadzenie korespondencji za poĞrednictwem poczty elektronicznej?
Tak
Nie
4
Forma wykonywania zawodu :
Czy Ubezpieczony/Ubezpieczona został/a skreĞlony/a z listy adwokatów lub zawieszony/a w prawach wykonywanie
zawodu (jeĞli tak, proszĊ wpisaü od kiedy)?
Czy przeciwko Ubezpieczonemu/Ubezpieczonej wszczĊto w związku ze szkodą postĊpowanie karne, administracyjne,
dyscyplinarne (jeĞli tak, proszĊ podaü dane organu oraz sygnaturĊ sprawy)?
3. Szkoda
Orientacyjna data uchybienia skutkującego powstaniem
szkody:
Data udzielenia pełnomocnictwa/data wyznaczenia adwokata
pełnomocnikiem/obroĔcą z urzĊdu:
5
ProszĊ wskazaü wysokoĞü dochodzonego przez Poszkodowanego/Poszkodowaną roszczenia :
PostĊpowanie, w którym Ubezpieczony/Ubezpieczona reprezentował Poszkodowanego/Poszkodowaną (proszĊ wskazaü
6
dane organu i sygnaturĊ akt sprawy) :
Czy Poszkodowany/Poszkodowana przyczynił/a siĊ do powstania szkody?
4
np. adwokat wykonujący czynnoĞci zawodowe w kancelarii adwokackiej, w zespole adwokackim, w spółce cywilnej, w spółce jawnej, w spółce partnerskiej, w
spółce komandytowej
5
ze wskazaniem z jakich elementów składa siĊ dochodzona kwota
6
z uwzglĊdnieniem organów wyĪszej instancji i ich sygnatur
2
ProszĊ wskazaü:
a) na czym polega szkoda;
b) co jest przyczyną szkody (jakie działanie lub zaniechanie doprowadziło do powstania szkody);
c) kto spowodował szkodĊ;
d) jeĞli sprawcą szkody jest inna osoba niĪ Ubezpieczony/Ubezpieczona, prosimy wskazaü dane sprawcy oraz
podstawĊ wykonywania czynnoĞci, w wyniku której powstała szkoda.
e) stanowisko Ubezpieczonego/Ubezpieczonej w kwestii zgłoszonego roszczenia – tak co do zasady, jak
i wysokoĞci.
3
Czy szkoda została zgłoszona do TUiR WARTA S.A. z tytułu innego ubezpieczenia (np. kancelarii) lub do innego
Ubezpieczyciela (jeĞli tak, to proszĊ wskazaü odpowiednie dane)?
OĞwiadczam, iĪ według mojej najlepszej wiedzy postĊpowanie, w wyniku którego miało dojĞü do powstania szkody
w majątku osoby wymienionej w pkt. 1 niniejszego formularza zostało prawomocnie zakoĔczone i nie zostało wszczĊte
Īadne postĊpowanie mające na celu wzruszenie prawomocnego orzeczenia zapadłego w sprawie.
_____________________________________________
(data i podpis składającego oĞwiadczenie)
W przypadku, gdy postĊpowanie nie zostało jeszcze zakoĔczone prawomocnym orzeczeniem lub zostało wszczĊte
postĊpowanie mające na celu wzruszenie prawomocnego orzeczenia zapadłego w sprawie, prosimy o wskazanie na jakim
etapie obecnie znajduje siĊ postĊpowanie:
Podanie powyĪszych informacji jest niezbĊdne do przeprowadzenia postĊpowania likwidacyjnego przez TUiR WARTA SA.
Zgodnie z art. 6 kodeksu cywilnego „CiĊĪar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki
prawne”.
Na powyĪsze pytania odpowiedziano zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy.
_______________________________, dnia _________________
(miejscowoĞü)
________________________________________
(czytelny podpis osoby zgłaszającej szkodĊ)
Podanie danych jest dobrowolne. Towarzystwo UbezpieczeĔ i Reasekuracji „WARTA” S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Chmielnej 85/87, jako administrator danych, informuje Panią/Pana o prawie dostĊpu do treĞci oraz poprawiania swoich
danych osobowych, przetwarzanych w celach ubezpieczeniowych, statutowych oraz marketingowych.
_____________________________________________
(data i podpis składającego oĞwiadczenie)
7
Dokumenty, które warto dodaü:
a) umowy/pełnomocnictwa, na podstawie której/którego działał Ubezpieczony w sprawie;
b) w przypadku uchybienia Ubezpieczonego/Ubezpieczonej powodującego oddalenie słusznego powództwa lub
8
zasądzenie niesłusznego :
a. wszelkie pisma procesowe w sprawie, tj.: pozew wraz załącznikami, odpowiedĨ na pozew wraz
z załącznikami, wyrok sądu I instancji wraz z uzasadnieniem, apelacja wraz załącznikami, odpowiedĨ na
apelacjĊ wraz załącznikami, wyrok sądu II instancji wraz z uzasadnieniem, pozostałe pisma procesowe
stron postĊpowania wraz z załącznikami, postanowienia sądu,
b. protokołów rozpraw,
c. opinii biegłych – jeĪeli takowe zostały w sprawie sporządzone,
d. inne dowody wskazujące na zasadnoĞü bądĨ niezasadnoĞü powództwa;
c) dowody dokonanych opłat w sprawie.
7
Dołączenie dokumentów do samego zgłoszenia szkody nie jest obligatoryjne. JednakĪe konieczne bĊdzie uzupełnienie wskazanych dokumentów w trakcie
postĊpowania likwidacyjnego. Ponadto TUiR WARTA S.A. w razie stwierdzenia, iĪ do ustalenia odpowiedzialnoĞci ubezpieczyciela oraz wysokoĞci Ğwiadczenia
niezbĊdne są jeszcze inne, dodatkowe dokumenty lub informacje zwróci siĊ do Pani/Pana o ich uzupełnienie.
8
jeĞli uchybienie nie dotyczy sprawy cywilnej, prosimy o dołączenie analogicznych dokumentów z innego rodzaju postĊpowania.
4