Operacja przepukliny brzusznej za pomocą siatki niewchłanialnej

DONIESIENIA KLINICZNE
CLINICAL NOTES
Marta Sêkowska
Tomasz Koœciñski
Tomasz Wierzbicki
Micha³ Drews
Operacja przepukliny brzusznej za pomoc¹ siatki
niewch³anialnej powik³ana przetok¹ do okrê¿nicy
Colocutaneus fistula following incisional hernia repair
using a prosthetic mesh. Case report
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,
Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
S³owa kluczowe:
przepuklina pachwinowa
materia³y protetyczne
Key words:
inquinial hernia
prosthetic materials
Adres do korespondencji:
Dr med. Marta Sêkowska
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej,
Gastroenetrologicznej i Endokrynologicznej
60-355 Poznañ, ul. Przybyszewskiego 49
Tel.: 061 8691 275; Fax: 061 8691 684
e-mail: [email protected]
66
Wprowadzenie materia³ów protetycznych do leczenia przepuklin pachwinowych
oraz brzusznych stanowi ogromny postêp
umo¿liwiaj¹c zaopatrzenie beznapiêciowe
rozleg³ych ubytków w pow³okach. Na ogó³
s¹ to procedury dobrze tolerowane przez chorych, ale zdarzaj¹ siê powik³ania. Wœród najgroŸniejszych wymieniæ mo¿na migracjê siatki do przestrzeni przedotrzewnowej, pêtli
jelit b¹dŸ do œwiat³a pêcherza moczowego,
opisywane s¹ tak¿e przypadki niedro¿noœci
jelit oraz perforacje. W opisywanym przypadku klinicznym u 66 letniej kobiety 7 lat po
zaopatrzeniu za pomoc¹ siatki niewch³anialnej rozleg³ej przepukliny pooperacyjnej dosz³o
do migracji siatki do œwiat³a jelita grubego i
powstania zewnêtrznej przetoki ka³owej.
Use of prosthetic materials for repair of
incisional or inquinal hernias has become one
of standard procedures in general surgery. The
evolution of described technique helps to reconstruct extensive defects of abdominal wall.
Although associated complications are described in the literature. We report a case of 66year-old female, who had undergone prosthetic repair of incisional hernia after cholecystectomy. 7 years after she was admitted to
hospital because of colocutaneus fistula. During laparotomy we found prosthetic mesh
migration into the lumen of large bowel.
Wprowadzenie materia³ów protetycznych do leczenia przepuklin pachwinowych oraz brzusznych stanowi ogromny
postêp umo¿liwiaj¹c zaopatrzenie beznapiêciowe rozleg³ych ubytków w pow³okach. Na ogó³ s¹ to procedury dobrze tolerowane przez chorych.
W powszechnym zastosowaniu znajduj¹ siê g³ównie siatki niewch³anialne,
które s¹ najczêœciej dobrze tolerowane
przez ustrój ludzki. Zdarzaj¹ siê jednak
powik³ania zwi¹zane z zastosowaniem
wspomnianego wy¿ej materia³u protetycznego. Wœród najgroŸniejszych wymieniæ mo¿na migracjê siatki do przestrzeni przedotrzewnowej, pêtli jelit b¹dŸ
do œwiat³a pêcherza moczowego [1,2]. W
piœmiennictwie opisywane s¹ tak¿e przypadki niedro¿noœci jelit oraz perforacje
spowodowane migracj¹ i bezpoœrednim
kontaktem siatki z trzewiami [3-5].
powodu tej przepukliny, której wrota zaopatrzono za pomoc¹ siatki polipropylenowej. Równie¿ ta operacja powik³ana
by³a d³ugotrwa³ym ropieniem rany. Z tego
powodu pacjentkê 2 razy hospitalizowano, za ka¿dym razem wykonuj¹c chirurgiczne oczyszczenie rany oraz drena¿.
Do Kliniki zosta³a przyjêta w paŸdzierniku 2008 roku z powodu wycieku
treœci ropno-jelitowej z przetok okolicy
starej rany. Wykonano fistulografiê, która pozwoli³a rozpoznaæ przetokê ka³ow¹
do okrê¿nicy.
Wykonano posiew treœci z przetok –
w warunkach tlenowych wyhodowano
szczepy: Staphylococcus aureus oraz epidermidis.
W dniu 08.10.2008 pacjentka operowana. Ciêciem ose³kowatym poprzecznym w prawym pod¿ebrzu wyciêto zapalnie zmienion¹ tkankê pow³ok wraz z przetokami ropnymi ci¹gn¹cymi siê a¿ do
poprzecznicy. Proces zapalny zwi¹zany
by³ z siatk¹ polipropylenow¹, która wszyta by³a miêdzy otrzewn¹ a powiêŸ brzucha. Zaobserwowano zjawisko migracji
czêœci siatki do przetoki w poprzecznicy
(rycina 1). Wyciêto szeroko zaka¿one
tkanki wraz z ropnymi przetokami i siatk¹. Odœwie¿ono brzegi przetoki poprzecznicy i zszyto j¹ szwami pojedynczymi zewn¹trzœluzówkowymi (Vicryl 3-
Opisano przypadek leczenia pooperacyjnej przepukliny brzusznej powik³anej przetok¹ ka³ow¹ z jelita grubego.
Chora (¯.M.) lat 66 poddana zosta³a w
roku 2000 otwartej cholecystectomii.
Gojenie rany powik³ane by³o d³ugotrwa³ym ropieniem z wytworzeniem przepukliny pooperacyjnej w linii ciêcia pod
³ukiem ¿ebrowym.
W roku 2001 ponownie operowana z
OSTRY DY¯UR 2010 • tom 3 • numer 2
Rycina 1
Przetoka w poprzecznicy spowodowana migracj¹
siatki polipropylenowej.
0). Ubytek w pow³okach zamkniêto szwami niewch³anialnymi (Ethibond 2).
Uzyskany materia³ wys³ano do badania histopatologicznego – fragmenty b³ony œluzowej, tkanki ³¹cznej i t³uszczowej
w stanie przewlek³ego, czêœciowo ziarninuj¹cego zapalenia. W jednym z wycinków obecne ziarniniaki wokó³ cia³a
obcego (nici chirurgicznych).
W przebiegu pooperacyjnym gojenie
rany powik³ane wydzielin¹ ropn¹. Wykonano posiewy treœci ropnej z rany: w warunkach tlenowych wyhodowano Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans
oraz Eschericha coli. Wykonywano codzienn¹ toaletê rany z u¿yciem œrodków
antyseptycznych.
Kontrolne badanie po miesi¹cu nie
wykaza³o objawów przetoki.
OSTRY DY¯UR 2010 • tom 3 • numer 2
Implantacje niewch³anialnego materia³u protetycznego celem leczenia ubytków i przepuklin pow³ok brzusznych s¹
bezpiecznymi i skutecznymi procedurami. Niestety nie s¹ równie¿ wolne od powik³añ zwi¹zanych z zaka¿eniem miejsca
operowanego czy nietolerancj¹ wszczepionego materia³u. Mo¿e on byæ Ÿród³em
d³ugotrwale utrzymuj¹cych siê ognisk
zaka¿enia i ropienia pow³ok brzusznych,
jak równie¿ w rzadkich przypadkach
mo¿e migrowaæ do œwiat³a przewodu
pokarmowego. Wydaje siê, ¿e najlepszym
sposobem unikniêcia tego powik³ania jest
implantacja siatki oddzielona od wnêtrza
jamy brzusznej przynajmniej b³on¹
otrzewn¹ lub jej implantacja ponad powiêziowa.
Piœmiennictwo
1. Moorman ML, Price PD. Migrating mesh
plug: complication of a well-established hernia
repair technique. Am Surg 2005; 70: 298-299.
2. Goswami R, Babor M, Ojo A. Mesh erosion
into caecum following laparoscopic repair of
inquinal hernia (TAPP): a case report and literature review. J Laparoendosc Adv Surg Tech
A. 2007; 17: 669-672.
3. Lo DJ, Bilimoria KY, Pugh CM. Bowel complications after prolene hernia system (PHS)
repair: a case report and review of the literature. Hernia 2008;12: 437-440.
4. Stout CL, Foret A, Christie DB, Mullis E.
Small bowel volvulus caused by migrating mesh
plug. Am Surg 2007; 73: 796-797.
5. Ferrone R, Scarone PC, Natalini G. Late complication of open inquinal hernia repair: small
bowel obstruction caused by intraperitoneal
mesh migration. Hernia 2003; 7: 161-162.
67