pobierz formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY
Projekt „Aktywny senior”
Celem projektu jest zwiększenie potencjału merytorycznego seniorów ze Słupska, w zakresie
aktywnego uczestnictwa w życiu społecznym/publicznym, poprzez realizację kompozycji
zróżnicowanych działań.
INFORMACJE O KANDYDACIE
Imię
Nazwisko
1
DANE
OSOBOWE
Płeć
PESEL

Kobieta
Wiek
Wykształcenie
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
2
Dane
teleadresowe
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Powiat
3
Dane
kontaktowe
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Projekt dofinansowany ze środków ze środków Programu Rządowego
na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020.

Mężczyzna
ZAINTERESOWANIA KANDYDATA






Udział w zajęciach organizowanych przez Słupsku Uniwersytet Trzeciego Wieku
Udział w zajęciach dla seniorów, organizowanych przez Miejską Bibliotekę Publiczną im. Marii
Dąbrowskiej w Słupsku
Aktywne członkostwo w organizacji pozarządowej (fundacja, stowarzyszenie)
Udział w konsultacjach społecznych, organizowanych przez Urząd Miejski w Słupsku
Głosowanie na projekty zgłoszone w ramach Budżetu Obywatelskiego
Inne (jakie?)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
KRYTERIA WARUNKUJĄCE UDZIAŁ W PROJEKCIE (proszę wstawić znak X przy wybranych pozycjach)





Osoba powyżej 60 roku życia
Członkostwo w punkcie dla seniora
Kobieta
Osoba samotna
Osoba niepełnosprawna









Strona internetowa Centrum Inicjatyw Obywatelskich
Funpage Centrum Inicjatyw Obywatelskich na Facebooku
Strona internetowa Miejskiej Biblioteki Publicznej im. Marii Dąbrowskiej w Słupsku
Funpage Miejskiej Biblioteki Publicznej im. Marii Dąbrowskiej w Słupsku
Plakat
Znajomi
Pracownicy Centrum Inicjatyw Obywatelskich
Pracownicy Miejskiej Biblioteki Publicznej im. Marii Dąbrowskiej w Słupsku
Inne (jakie?)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE (proszę wstawić znak X przy wybranych pozycjach)
Projekt dofinansowany ze środków ze środków Programu Rządowego
na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020.
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
1. Deklaruję wolę uczestnictwa w projekcie „Aktywny senior” i oświadczam, że spełniam kryteria
wymagane do udziału w projekcie.
2. W przypadku zakwalifikowania się do udziału w projekcie, deklaruję wolę uczestnictwa
w poszczególnych działaniach projektowych.
3. Zostałem/ałam poinformowany/a, że projekt jest dofinansowany ze środków Ministerstwa
Rodzi, Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Rządowego na rzecz Aktywności
Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020.
4. Oświadczam, że podane przeze mnie w niniejszym formularzu rekrutacyjnym informacje
są prawdziwe.
5. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002
roku, Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych
osobowych w związku z przystąpieniem do projektu „Aktywny senior”. Administratorem moich
danych jest Centrum Inicjatyw Obywatelskich (ul. Sienkiewicza 19, 76-200 Słupsk). Moje dane
mogą zostać udostępnione przedstawicielom Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej
w ramach kontroli i sprawozdawczości.
………………………………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………………………………………………………..
Czytelnie imię i nazwisko kandydata/tki do projektu
Projekt dofinansowany ze środków ze środków Programu Rządowego
na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020.