Kwestionariusz rekrutacyjny

Nr albumu:
Społeczna Akademia Nauk
ul. Gdańska 121, 90-519 Łódź
ul. Sienkiewicza 9, 90-113 Łódź
Komisja rekrutacyjna
Uwaga: Ankietę osobową oraz kwestionariusz rekrutacyjny należy wypełnić drukowanymi literami oraz odpowiednio cyframi lub symbolami, wstawiając je
pojedynczo w odpowiednie obramowane pola tekstowe (nie dotyczy kolumny D).
ANKIETA OSOBOWA
A. DANE OSOBOWE
PŁEĆ :
Kobieta
* Mężczyzna
*
NAZWISKO :
NAZWISKO RODOWE:
DRUGIE IMIĘ :
PIERWSZE IMIĘ :
MIEJSCE URODZENIA :
IMIĘ OJCA :
IMIĘ MATKI :
DATA URODZENIA (DZIEŃ - MIESIĄC - ROK):
SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO:
PESEL:
B. ADRES ZAMIESZKANIA
C. DO KORESPONDENCJI
TAKI SAM
*
ULICA:
NUMER DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ:
NUMER LOKALU:
MIASTO:
NUMER LOKALU:
WIEŚ:
MIASTO:
WIEŚ:
WOJEWÓDZTWO:
KOD POCZTOWY:
-
-
POCZTA:
TELEFON:
E-MAIL:
D. INFORMACJA O PODSTAWOWYM ŹRÓDLE UTRZYMANIA RODZINY
Wskazanie w ankiecie osobowej przez kandydata na studia informacji o podstawowym źródle utrzymania rodziny posiada podstawę prawną w przepisie §2 ust.
1 pkt 1 lit. b rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 2 listopada 2006 r. w sprawie dokumentacji przebiegu studiów (Dz.U. Nr 224, poz.
1634).
KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY
E. WYBÓR PROGRAMU STUDIÓW
Studenci, oprócz realizacji studiów II stopnia na wybranym kierunku w Społecznej Akademii Nauk, dodatkowo biorą udział
w kształceniu umożliwiającym otrzymanie dyplomu Clark University
1. Studia Master +
Magister
(24 miesiące)
*
Zarządzanie - specjalizacja Business Management
Filologia Angielska - specjalizacja Business Communication
*
Uczestnicy programów podyplomowych otrzymują świadectwo ukończenia studiów podyplomowych Społecznej Akademii
Nauk oraz dyplom Clark University Master of Science in Professional Communication
Management
2. Studia Master
Marketing
(24, 18 lub 12 miesięcy)
Information Systems
Health Systems
3. Studia MBA
(24 miesiące, 18
miesięcy lub 12
miesięcy dla
Absolwentów Clark
University)
Human Resources
Uczestnicy programów MBA otrzymują dyplom MBA Społecznej Akademii Nauk, świadectwo ukończenia studiów
podyplomowych MBA oraz dyplom Clark University Master of Science in Professional Communication
Managerial Communication
Marketing Communication
Information Systems
Health Management
HR Management
4. Tryb
24 miesiące
*
18 miesięcy
5. Oddział
Łódź
*
*
12 miesięcy
Warszawa
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
F. KOMPETENCJE JĘZYKOWE
1. Wybrany tryb językowy
Całość w języku angielskim
*
Polski + angielski
*
*
*
*
*
FCE (ocena A)
CAE (niezależnie od wyniku)
CPE (niezależnie od wyniku)
Brak certyfikatu
*
*
*
*
2. Posiadane certyfikaty z języka angielskiego:
TOEFL iBT (min 90 punktów)
IELTS (minimum poziom szósty)
TOEIC (minimum 785 punktów)
INNE:
G. ŚWIADECTWO DOJRZAŁOŚCI
NAZWA SZKOŁY:
NUMER SZKOŁY:
ADRES:
SZKOŁA/OKRĘGOWA
KOMISJA EGZAMINACYJNA:
DATA WYDANIA:
NUMER ŚWIADECTWA:
H. DYPLOM UKOŃCZENIA STUDIÓW
NAZWA UCZELNI:
ADRES:
DATA WYSTAWIENIA:
MIEJSCE WYSTAWIENIA:
NUMER DYPLOMU:
DODATKOWE
INFORMACJE:
I. W JAKI SPOSÓB DOWIEDZIAŁ(A) SIĘ PAN(I) O CLARK UNIVERSITY?
* z ulotki
od znajomych, którzy studiują w Społecznej Akademii Nauk
* z plakatu/billboardu
od studenta Clark University
* z informacji w TV lub radio
z targów
* z Internetu
z prezentacji prowadzonej na zajęciach w SAN
z prasy (proszę podać jakiej)
*
*
*
*
*
Jeśli udział w programie Clark University zarekomendowała Panu/-i osoba znajoma studiująca w Społecznej Akademii Nauk / Clark University,
prosimy o podanie jej nazwiska.
w inny sposób (proszę podać jaki)
*
J. PODPIS OSOBY, KTÓREJ POWYŻSZE INFORMACJE DOTYCZĄ
Oświadczam, iż wszystkie powyższe dane są prawdziwe i kompletne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą.
Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję Regulamin Rekrutacji do programów Społecznej Akademii Nauk i Clark University (dostępny na stronie
www.clarkuniversity.eu oraz w Biurze Rekrutacji)
IMIĘ :
NAZWISKO :
MIEJSCOWOŚĆ:
DATA:
-
-
CZYTELNY PODPIS:
*
Właściwe zaznaczyć znakiem x.
ZAŁĄCZNIKI
Do podania dołączam:
1. Świadectwo dojrzałości w oryginale (tylko dla kandydatów na studia drugiego stopnia)
2. Odpis dyplomu (licencjat, inżynier, magister)
3. Suplement do dyplomu (transkrypt, wykaz wszystkich zaliczeń)
4. Certyfikat językowy (jeśli jest)
5. Application for Graduate Admissions
6. 3 rekomendacje (Confidential Recommendations lub listy polecające)
7. CV
8. List motywacyjny w jęz. Angielskim
9. Zdjęcia w fromacie legitymacyjnym (3 dla programów podyplomowych i MBA; 5 dla studiów magisterskich)
10. Kserokopia dowodu osobistego
11. Dowód wpłaty wpisowego wniesionego na konto:
Społeczna Akademia Nauk
Dla wpłat w złotówkach: Bank PKO BP S.A.I O/Centrum w Łodzi Nr 71 1020 3352 0000 1502 0075 7005
Dla wpłat w euro: Nordea Bank Polska S.A. IBAN: PL78 1440 1231 0000 0000 0715 9641 SWIFT: NDEAPLP2
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Administratorem danych osobowych zamieszczonych w kwestionariuszu osobowym jest Społeczna Akademia Nauk z siedzibą przy ul. Sienikiewicza 9, 90-113
Łódź. Administrator gromadzi i przetwarza dane osobowe zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w tym ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o
szkolnictwie wyższym (Dz.U. Nr 164, poz. 1365 ze zm.) oraz rozporządzeniem Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 2 listopada 2006 r. w sprawie
dokumentacji przebiegu studiów (Dz.U. Nr 224, poz. 1634), w celu prowadzenia rekrutacji na studia wyższe oraz prawidłowego dokumentowania przebiegu
studiów. Kandydat na studenta a także student uprawniony jest w siedzibie Społecznej Akademii Nauk do wglądu do zgłoszonych danych osobowych, żądania
ich poprawienia lub uzupełnienia, a także do usunięcia (w przypadku gdy są gromadzone i przetwarzane niezgodnie z obowiązującymi przepisami prawa lub
celem ich podania).