ankiety

 Proszę
zaznaczyć
odpowiedź
zakreślają
c właściwą cyfrę
Przez ostatni rok (lub od czasu rozpoczęcia żywienia w domu) 1. Żywienie pozajelitowe w domu sprawia, że czujesz się: Dużo gorzej Gorzej Bez zmian Lepiej Duż
o lepiej 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 2 3 4 5 2. Jak ż
ywienie pozajelitowe w domu wpł
ynęło na Twoją możliwość wyjazdu na wakacje? 3. 4. 1 Jak ż
ywienie pozajelitowe w domu wpł
ywa na Twoją możliwość podróżowania? W ciagu ostatniego tygodnia W ogóle nie 1 Czy ż
ywienie pozajelitowe było dla Ciebie obciążeniem? Trochę
Znacznie Bardzo 2 3 4 5. Przejmowałeś/aś
się
swoją wagą
? 1 2 3 4 6.. Czy obecnoś
ć cewnika /portu wpł
ywał
a na wygląd Twojego ciała? 1 2 3 4 7.. Czy czułaś
/es się
mniej atrakcyjna/y fizycznie? 1 2 3 4 8. Czy czułaś
/es wsparcie ze strony zespołu żywienia pozajelitowego? 1 2 3 4 N/A 1 2 3 4 1 2 3 4 9. Czy podczas żywienia korzystałeś
z przenośnej pompy? ​
Tak / Nie Jeś
li tak, czy pomagał
o Ci to w wychodzeniu na zewnątrz? 10. Czy miałaś
/es problemy z wykonywaniem czynności wymagających wysiłku fizycznego, jak dźwiganie cięż
kich toreb z zakupami lub walizki? 11. Czy przejście długiego odcinka spacerowym krokiem sprawiało ci trudność? 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 12. Czy trudnoś
ć sprawiał
o Ci poruszanie się
na niewielką odległość do domu? 13. Czy musiałaś
/es pozostawać w ł
óżku lub na fotelu w ciągu dnia? 14. Czy potrzebował
aś
/es pomocy przy jedzeniu, ubieraniu się, myciu czy podczas korzystania z toalety? 15. Czy czułaś
/eś
się
zmę
czona/y? 1 2 3 4 16. Czy czułaś
/es, że brakował
o Ci energii? 1 2 3 4 17. Czy ż
ywienie pozajelitowe zaburzał
o Twój rytm snu? 1 2 3 4 18. Martwiłaś/eś się o stan swojego zdrowia? 1 2 3 4 19. Martwiłaś/eś się o przyszłoś
ć? 1 2 3 4 20. Czy mogł
aś
/eś
spotykać
sie z przyjaciół
mi? 1 2 3 4 21. Czy mogł
aś
/eś
uprawiać
sport/ć
wiczyć? W ciągu ostatniego tygodnia Czy był
aś
/eś w stanie robić zakupy? Czy był
aś
/eś w stanie oddać
się
swojemu hobby lub pasjom? Czy był
aś
/eś w stanie radzić sobie z ż
yciem codziennym? W ogóle nie Trochę Znacznie Bardzo 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 22. 23. 24. 25. 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 27. Czy czułaś
/eś
się
niezależna/y? Czy miałaś
/eś
wzdęcia? Czy był
aś
/eś w stanie jeś
ć
? 28. Czy bylas/eś w stanie przyjmowac plyny? 1 2 3 4 29. 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 33. Czy czułaś
/eś
ból po jedzeniu lub piciu? Czy miałaś
/eś
nudnoś
ci? Czy odczuwał
aś
/eś ból w mię
ś
niach lub stawach? Czy odczuwał
aś
/eś jakikolwiek inny ból? Czy miewałaś
/eś
stany depresyjne? 1 2 3 4 34. Czy czułaś
/eś
napię
cie? 1 2 3 4 Podczas minionego roku (lub od rozpoczęcia żywienia pozajelitowego) Dużo gorzej Gorzej Bez zmian Lepiej 35. Czy czułaś
/eś
chę
ć
pójścia do pracy? 1 2 3 4 36. Czy był
aś
/eś w stanie iś
ć do pracy? 1 2 3 4 37. Czy ż
ywienie pozajelitowe przysparzało ci zmartwień finansowych? 1 2 3 4 38. Czy masz stomię (ileostomię
, colostomię, gastrostomię)? zaznacz tak nie 26. 30. 31. 32. odpowiednio Jeżeli masz stomię
przejdź do pytań 39­40 Jeżeli nie masz stomii przejdź do pytań
41­43 W czasie minionego tygodnia: Dla pacjentów ze stomią​
​
: 39. W ogóle nie Czy miałaś/eśproblemu
w radzeniu sobie ze swoją stomią? Trochę
Znaczne Bardzo 1 2 3 4 40. Czy miałaś
/eś
problemy z miejscem wyłonienia stomii? 1 2 3 4 Dla pacjentow bez stomii: 41. Czy miałaś
/eś
czę
ste ruchy perystaltyczne jelit? 1 2 3 4 42. Czy miałaś
/eś
kł
opoty z pracą
jelit? 1 2 3 4 43. Czy odczuwałaś
/eś
boleś
nie ruchy jelit? 1 2 3 4 Odpowiedz na nastę
pne pytania zakreślając odpowiedniącyfrę:
W ciagu ostatniego tygodnia: 44.. Jaki byl poziom Twojego zycia? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Bardzo niski
Bardzo wysoki 45. ​
Jak bardzo na jakoś
ć Twojego ż
ycia wpływało żywienie pozajelitowe? ­5 ­4 ­ 3 ­2 ­1 +1 +2 +3 +4 +5 Bardzo zle
0
B
​ardzo dobrze 46. J​
ak bardzo na jakoś
ć Twojego ż
ycia wpływała choroba? ­5 ­4 ­3 ­2 ­1 +1 +2 +3 +4 +5 Bardzo zle
0
B
​ardzo dobrze W czasie minionych czterech tygodni W ogóle Trochę
Znacznie Bardzo nie 47. W jakim stopniu interesował
aś/eś się seksem? 1 2 3 4 48. W jakim stopniu był
aś
/eś
aktywny seksualnie? 49. Jak oceniasz poziom swojej wiedzy na temat żywienia? 1 2 3 4 ­5 ­4 ­3 ­2 ­1 +1 +2 +3 +4 +5 Bardzo źle Bardzo dobrze 50. ​
Jeżeli w kwestionariusz są pytania, na których odpowiedź chciałabyś/chciałbyś rozwinąć, napisz w pozostawionym poniż
ej miejscu. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….............................
............................................................................................ Dzię
kuję