formularz zgłoszeniowy sms - Wyższa Szkoła Informatyki i

formularz zgłoszeniowy sms - Wyższa Szkoła Informatyki i

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SMS
na stypendium zagraniczne w ramach
Programu ERASMUS+
WYJAZDY NA STUDIA W ROKU AKADEMICKIM 20……/20……
Proszę wypełnić CZYTELNIE, DRUKOWANYMI literami!
NAZWISKO:
..................................................................................................................................................
IMIĘ:
..................................................................................................................................................
..................................................
Obywatelstwo: …………..……….……………….….……………….………
Data
urodzenia: ..................................................
Miejsce
urodzenia: ……………….………..……………….…….………………………
PESEL:
Adres
zamieszkania: ..................................................................................................................................................
Telefon
kontaktowy: ..................................................................................................................................................
Adres e-mail (regularnie
sprawdzany!):
……….………………….………………………………………………….…………….….…………………………
Numer paszportu (tylko w
przypadku obcokrajowca!) ……….………………….………………………………………………….………….…….…………………………
I stopień (licencjackie)
Stopień studiów:
I stopień (inżynierskie)
II stopień (uzupełniające magisterskie)
Forma studiów:
stacjonarne
niestacjonarne
Aktualny rok
studiów: .............................................................
Nr albumu:
…....................................................
Kierunek:
..................................................................................................................................................
Specjalność:
..................................................................................................................................................
Wcześniejszy udział w wymianie międzynarodowej (Erasmus – LLP):
Będzie to mój pierwszy wyjazd
Brałem/am już udział w wymianie Erasmus-LLP, jeśli tak – zaznacz właściwe i podaj szczegóły:
Wyjazd na praktykę (SMP) TAK / NIE
Długość pobytu: ……………m-cy
w roku akademickim:………/……….
Wyjazd na studia (SMS)
TAK / NIE
Długość pobytu: ……………m-cy
w roku akademickim:………/……….
Lektorat z języka:
Poziom grupy
językowej:
angielskiego
średniozaawansowany niższy
niemieckiego
studia na ścieżce anglojęzycznej
średniozaawansowany wyższy
zaawansowany
Na ERASMUS+ chcę wyjechać w semestrze:
Zimowym (np. wrzesień – styczeń)
Letnim (np. luty – czerwiec)
W przypadku zakwalifikowania się na wyjazd zagraniczny:
jestem zainteresowany/a wyjazdem Erasmusa bez stypendium (stypendium zerowe Erasmusa)
nie jestem zainteresowany/a wyjazdem Erasmusa bez stypendium (stypendium zerowe Erasmusa)
WSIiZ Rzeszów
Formularz zgłoszeniowy SMS Erasmus+ (Załącznik 1A)
strona 1 z 3
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie
WYBÓR UCZELNI ZAGRANICZNEJ *
University of Applied Sciences in Bielefeld
(Niemcy)
International University of Applied Sciences in
Bad Honnef, Bonn (Niemcy)
University of Kassel (Niemcy)
EBS Universität für Wirtschaft und Recht / EBS
Business School (Niemcy)
Champagne School of Management, Troyes
(Francja)
Polytechnics Institute of Portalegre - Technology
and Business Studies School (ESTG) (Portugalia)
Polytechnic Institute of Guarda, Seia (Portugalia)
Polytechnic Institute of Viana do Castelo
(Portugalia)
Koc University, Istanbul (Turcja)
Yasar University, Izmir (Turcja)
Business Academy South West in Esbjerg (Dania)
University of Maribor, Celje (Słowenia)
Vilnius Business College (Litwa)
University of Lille (Francja)
Universitat de Vic (Hiszpania)
Universidad Europea de Madrid (Hiszpania)
University of SS. Cyril and Methodius (Słowacja)
Nicolae Belcescu
(Rumunia)
University of Porto (Portugalia)
Özyeğin University (Turcja)
Land
Forces
Academy
Istanbul Commerce University (Turcja)
Istanbul Şişli Vocational School (Turcja)
Kocaeli University (Turcja)
Więcej informacji o uczelniach partnerskich znajduje się na: www.erasmusplus.wsiz.pl
* Istnieje możliwość zaznaczenia 3 uczelni; uczelnia najbardziej preferowana przez studenta – numer 1; kolejne – numer 2 i
3.
Znajomość języków obcych
Proszę sprecyzować (język, poziom zaawansowania)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................................
Czy posiada Pan/i certyfikat/y językowe?
Nie
Tak, jaki/ie?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uczestnictwo w wymianach zagranicznych innych niż Erasmus-LLP
Brak doświadczenia
Udział w wymianach/szkoleniach, proszę podać: rodzaj programu i/lub stypendium, praktyki;
miejsce; dokładny czas pobytu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
WSIiZ Rzeszów
Formularz zgłoszeniowy SMS Erasmus+ (Załącznik 1A)
strona 2 z 3
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie
Czy uczestniczył/a Pan/i w dodatkowych formach działalności naukowej w trakcie studiów (np. Koła
Naukowe, Chór uczelniany, Samorząd Studencki, itp.)?
Nie
Tak, proszę sprecyzować i dołączyć odpowiednie zaświadczenie od opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy uczestniczył/a Pan/i w Systemie Buddy lub Mentor jako opiekun studenta zagranicznego?
Nie
Tak, proszę podać ile semestrów obejmowała opieka, w jakich latach akademickich, jakiej narodowości
byli studenci, itp., proszę dołączyć odpowiednie zaświadczenie od opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Proszę zaznaczyć poniższe:
Niniejszy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami), na
publikację mojego wizerunku oraz danych osobowych w celach rekrutacyjnych oraz promocyjnych
Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie oraz Programu Erasmus LLP.
Niniejszym potwierdzam zapoznanie się oraz akceptację „Zasad rekrutacji i realizacji zagranicznych
wyjazdów studentów Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania w ramach programu ERASMUS+”
(dokument dostępny na stronie www.erasmusplus.wsiz.pl).
Niniejszym potwierdzam zapoznanie się z aktualnym „Regulaminem odpłatności za studia i inne formy
kształcenia w Wyższej Szkole Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie”.
............................................
.................................................
Miejsce, data
Podpis studenta
Formularz zgłoszeniowy SMS należy złożyć w Dziale Współpracy z Zagranicą WSIiZ (pok. RA 207) do
27 MARCA 2015- do godziny 14:00
Do formularza zgłoszeniowego SMS należy dołączyć:
CV w języku obcym,
List motywacyjny w języku obcym,
Zaświadczenie z Dziekanatu o uzyskanej średniej ocen za poprzedni semestr,
Kopie certyfikatów językowych i/lub zaświadczeń o udziale w dodatkowej działalności – jeśli
dotyczy
WSIiZ Rzeszów
Formularz zgłoszeniowy SMS Erasmus+ (Załącznik 1A)
strona 3 z 3