Formularz zgłoszeniowy - Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SMS
na stypendium zagraniczne w ramach
Programu ERASMUS+
WYJAZDY NA STUDIA W ROKU AKADEMICKIM 20……/20……
Proszę wypełnić CZYTELNIE, DRUKOWANYMI literami!
NAZWISKO:
..................................................................................................................................................
IMIĘ:
..................................................................................................................................................
PESEL:
..................................................
Obywatelstwo: …………..……….……………….….……………….………
Data
urodzenia:
..................................................
Miejsce
urodzenia: ……………….………..……………….…….………………………
Adres
zamieszkania: ..................................................................................................................................................
Telefon
kontaktowy: ..................................................................................................................................................
Adres e-mail (regularnie
sprawdzany!):
……….………………….………………………………………………….…………….….…………………………
Numer paszportu (tylko w
przypadku obcokrajowca!) ……….………………….………………………………………………….………….…….…………………………
Stopień studiów:
Forma studiów:




I stopień (licencjackie)
I stopień (inżynierskie)
II stopień (uzupełniające magisterskie)

stacjonarne
niestacjonarne
Aktualny rok
studiów: .............................................................
Nr albumu:
…....................................................
Kierunek:
..................................................................................................................................................
Specjalność:
..................................................................................................................................................
Wcześniejszy udział w wymianie międzynarodowej (Erasmus – LLP):
 Będzie to mój pierwszy wyjazd
 Brałem/am już udział w wymianie Erasmus-LLP, jeśli tak – zaznacz właściwe i podaj szczegóły:
 Wyjazd na praktykę (SMP) TAK / NIE
Długość pobytu: ……………m-cy
w roku akademickim:………/……….
 Wyjazd na studia (SMS)
TAK / NIE
Długość pobytu: ……………m-cy
w roku akademickim:………/……….
Lektorat z języka:
 angielskiego
 niemieckiego  studia na ścieżce anglojęzycznej
Poziom grupy
 średniozaawansowany niższy  średniozaawansowany wyższy  zaawansowany
językowej:
Na ERASMUS+ chcę wyjechać w semestrze:


Zimowym (np. wrzesień – styczeń)
Letnim (np. luty – czerwiec)
W przypadku zakwalifikowania się na wyjazd zagraniczny:

jestem zainteresowany/a wyjazdem Erasmusa bez stypendium (stypendium zerowe Erasmusa)

nie jestem zainteresowany/a wyjazdem Erasmusa bez stypendium (stypendium zerowe Erasmusa)
WSIiZ Rzeszów
Formularz zgłoszeniowy SMS Erasmus+ (Załącznik 1A)
strona 1 z 3
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie
WYBÓR UCZELNI ZAGRANICZNEJ *

University of Applied Sciences in Bielefeld
(Niemcy)

Polytechnics Institute of Portalegre - Technology
and Business Studies School (ESTG) (Portugalia)

International University of Applied Sciences in Bad
Honnef, Bonn (Niemcy)

Polytechnic Institute of Guarda, Seia (Portugalia)

University of Kassel (Niemcy)

Polytechnic Institute of Viana do Castelo
(Portugalia)

EBS Universität für Wirtschaft und Recht / EBS
Business School (Niemcy)

Koc University, Istanbul (Turcja)

Champagne School of Management, Troyes
(Francja)

Yasar University, Izmir (Turcja)

Vilnius Business College (Litwa)

Business Academy South West in Esbjerg (Dania)

Universitat de Vic (Hiszpania)

Zealand Institute of Business and Technology
(ZIBAT), Campus Roskilde (Dania)

Universidad Europea de Madrid (Hiszpania)

University of Maribor, Celje (Słowenia)

Centria University of Applied Sciences, Ylivieska
Unit (Finlandia)

Inna, jaka? ……………………………………………………………..
Özyeğin University (Turcja)

Inna, jaka? ……………………………………………………………..
Izmir University of Economics (Turcja)
Więcej uczelni partnerskich na stronie:
www.erasmus.wsiz.rzeszow.pl/Uczelnie_partnerskie /
www.erasmusplus.wsiz.pl


* Istnieje możliwość zaznaczenia 3 uczelni; uczelnia najbardziej preferowana przez studenta – numer 1; kolejne – numer 2 i 3.
Znajomość języków obcych
Proszę sprecyzować (język, poziom zaawansowania)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................................
Czy posiada Pan/i certyfikat/y językowe?
 Nie
 Tak, jaki/ie?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uczestnictwo w wymianach zagranicznych innych niż Erasmus-LLP
 Brak doświadczenia
 Udział w wymianach/szkoleniach, proszę podać: rodzaj programu i/lub stypendium, praktyki;
miejsce; dokładny czas pobytu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Czy uczestniczył/a Pan/i w dodatkowych formach działalności naukowej w trakcie studiów (np. Koła
Naukowe, Chór uczelniany, Samorząd Studencki, itp.)?
 Nie
 Tak, proszę sprecyzować i dołączyć odpowiednie zaświadczenie od opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
WSIiZ Rzeszów
Formularz zgłoszeniowy SMS Erasmus+ (Załącznik 1A)
strona 2 z 3
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie
Czy uczestniczył/a Pan/i w Systemie Buddy lub Mentor jako opiekun studenta zagranicznego?
 Nie
 Tak, proszę podać ile semestrów obejmowała opieka, w jakich latach akademickich, jakiej narodowości
byli studenci, itp., proszę dołączyć odpowiednie zaświadczenie od opiekuna
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Proszę zaznaczyć poniższe:



Niniejszy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późniejszymi zmianami), na
publikację mojego wizerunku oraz danych osobowych w celach rekrutacyjnych oraz promocyjnych
Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie oraz Programu Erasmus LLP.
Niniejszym potwierdzam zapoznanie się oraz akceptację „Zasad rekrutacji i realizacji zagranicznych
wyjazdów studentów Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania w ramach programu ERASMUS+”
(dokument dostępny na stronie www.erasmusplus.wsiz.pl).
Niniejszym potwierdzam zapoznanie się z aktualnym „Regulaminem odpłatności za studia i inne formy
kształcenia w Wyższej Szkole Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie”.
............................................
.................................................
Miejsce, data
Podpis studenta
Formularz zgłoszeniowy SMS należy złożyć w Dziale Współpracy z Zagranicą WSIiZ (pok. RA 207) do
31 MARCA 2014
Do formularza zgłoszeniowego SMS należy dołączyć:




CV w języku obcym,
List motywacyjny w języku obcym,
Zaświadczenie z Dziekanatu o uzyskanej średniej ocen za poprzedni semestr,
Kopie certyfikatów językowych i/lub zaświadczeń o udziale w dodatkowej działalności – jeśli
dotyczy
WSIiZ Rzeszów
Formularz zgłoszeniowy SMS Erasmus+ (Załącznik 1A)
strona 3 z 3