Wirusowe zapalenie wątroby typu C

ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Wirusowe zapalenie wątroby typu C
Jacek Czepiel, Grażyna Biesiada, Tomasz Mach
Katedra i Klinika Gastroentero­logii, Hepato­logii i Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
SŁOWA KLUCZOWE
STRESZCZENIE
epidemio­logia,
leczenie, patogeneza,
wirusowe zapalenie
wątroby typu C
Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C) jest wynikiem zakażenia HCV (hepatitis C virus). We­
dług danych Światowej Organizacji Zdrowia HCV zarażone jest 3% populacji na świecie (ok. 170 mln
osób, a w Polsce ponad 700 tys.). U ponad 70% chorych ostra faza zakażenia przebiega bezobjawowo,
a u około 70–80% dochodzi do przejścia zakażenia w proces przewlekły. U pacjentów, u których
dochodzi do rozwoju objawowego ostrego WZW C, najczęściej stwierdza się niecharakterystyczne
objawy występujące również w przebiegu innych ostrych wirusowych zapaleń wątroby: złe samo­
poczucie, osłabienie, ból brzucha, niewielkie powiększenie wątroby i śledziony oraz ból stawowy.
Objawy te z reguły utrzymują się około 2–12 tygodni. W fazie przewlekłej choroby u części pacjen­
tów występują: złe samo­poczucie, mdłości, ból brzucha i świąd. Przewlekłe WZW C po latach może
prowadzić do marskości wątroby. Podstawowymi metodami diagnostycznymi w zakażeniu HCV są:
oznaczenie miana przeciw­ciał anty‑HCV metodą ELISA i badanie materiału genetycznego wirusa
(HCV‑RNA) metodą RT‑PCR. Współczesne leczenie WZW C polega na podawaniu pegylowanego inter­
feronu α w skojarzeniu z rybawiryną przez 48 tygodni w zakażeniu genotypami HCV 1 i 4 oraz przez
24 tygodnie w zakażeniu genotypami 2 i 3. Skuteczność terapii zależy od genotypu HCV – u chorych
z genotypem 2 i 3 sięga 78%, u zakażonych genotypem 1 zaś około 55%.
Wprowadzenie Wirusowe zapalenie wątro‑
Adres do korespondencji:
dr med. Jacek Czepiel, Klinika Chorób
Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński,
Collegium Medicum,
ul. Śniadeckich 5, 31 - 501 Kraków,
tel.: 012‑424‑73‑49,
fax: 012-424-73-80,
e‑mail: [email protected]
Praca wpłynęła: 02.03.2008.
Przyjęta do druku: 09.04.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności
inter­esów.
Pol Arch Med Wewn. 2008;
118 (12): 734-740
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
by (WZW) wywołane przez HCV (hepatitis C virus) jest jednym z najpoważniejszych proble‑
mów współ­czesnej medycyny. Wynika to z du‑
żego rozpowszechnienia tego wirusa na świecie,
różnorodnych dróg jego transmisji i braku meto‑
dy leczenia o zadowalającej skuteczności. Ostre
WZW C (OWZW C) u około 80% chorych prze‑
chodzi w proces przewlekły, przewlekłe WZW C
(PWZW C) po latach prowadzi do wielu powi‑
kłań typowych dla tej choroby i często kończy
się śmiercią.1
HCV został zidentyfikowany w USA w 1989
roku.2 Zaliczany jest do flawi­wirusów, składa się
z jedno­niciowego RNA zawierającego około 10 000
nukleotydów, osłoniętego zewnętrzną osłonką li‑
pidową. Średnica wirusa wynosi około 50–60 nm.1
Wirus cechuje się dużą zmiennością. Wyróżnia
się co najmniej 6 jego genotypów, oznaczanych
cyframi 1–6, oraz ponad 50 podtypów, oznacza‑
nych kolejnymi literami alfabetu (np. 1a, 1b, 2a,
2b). Sekwencje nukleotydowe poszczególnych ge‑
notypów różnią się w około 31–34%, natomiast
w grupie podtypów w około 20–23%.3 Ze względu
na dużą zmienność genomu i częste mutacje po‑
pulacja HCV u zakażonego pacjenta jest znacz‑
nie zróżnicowana, dzięki czemu wirus skutecz‑
nie broni się przed mechanizmami obronnymi
układu odpornościowego gospodarza. W wyni‑
ku tego zmieniony fenotypowo HCV nie jest eli‑
minowany przez anty‑HCV, a przeciw­ciała te sta‑
nowią tylko dowód na zakażenie (podobnie za‑
chowuje się wirus HIV).1
Dane epidemio­logiczne Według danych Światowej
Organizacji Zdrowia HCV zakażone jest 3% popu‑
lacji, czyli około 170 mln osób. W zależności od re‑
gionu częstość występowania PWZW C wynosi 0,1–
26%.1,4 Odsetek zakażeń HCV w Europie Wschod‑
niej szacuje się na około 0,7–4,9%.2 W Polsce od‑
setek osób, u których stwierdzono przeciwciała
anty‑HCV, wynosi około 1,4%, co daje liczbę oko‑
ło 500 tys. osób. Według najnowszych danych jest
to liczba zaniżona – uważa się, że liczba zakażo‑
nych przekracza 750 tys. Według danych Państwo‑
wego Zakładu Higieny oraz Głównego Inspektora‑
tu Sanitarnego, w ostatnich latach wirusem HCV
zakaża się około 2000 Polaków rocznie.3,5
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wirusowe zapalenie wątroby typu C
1
Wyróżnia się 6 typów wirusa HCV oraz liczne
jego podtypy. Najczęściej występuje genotyp 1 –
u 40–80% wszystkich chorych na PWZW C. Ge‑
notyp 1 przeważa w Stanach Zjednoczonych, Eu‑
ropie i Japonii; w Europie i Japonii stosunko‑
wo często spotykane są również genotypy 2 i 3.
Genotyp 4 dominuje w Egipcie i krajach Bliskie‑
go Wschodu. Genotyp 5 jest typowy dla Afryki
południowej, genotyp 6 dla Hongkongu i innych
krajów Azji południowo‑wschodniej. Genotypy
4, 5 i 6 poza wymienionymi powyżej regionami
spotykane są bardzo rzadko. W Polsce około 80%
chorych jest zakażonych genotypem 1, głównie
podtypem 1b.6,7
Drogi zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C Do zakażenia HCV może dojść poprzez krew
i produkty krwiopochodne, przez kontakty płcio‑
we i na drodze wertykalnej. Wyróżnia się także
tzw. zakażenia sporadyczne, które stanowią na‑
wet do 40% wszystkich przypadków zachorowań
na PWZW C. Rozpoznaje się je wtedy, gdy droga
zakażenia jest nieznana.
Do zakażenia poprzez krew może dojść pod‑
czas przetoczenia krwi, przeszczepienia narządu
i inwazyjnych zabiegów diagnostycznych (np. bio­
psji narządów, badań endoskopowych). U chorego
z przewlekłym zakażeniem w 1 ml krwi znajduje
się około 105–107 cząstek wirusa, a u około 15%
chorych nawet 109 cząstek. Liczba cząstek wiru‑
sa w płynach ustrojowych i tkankach jest znacz‑
nie mniejsza.3 W Polsce duży odsetek zakażeń –
około 57–90% – stwierdza się wśród narkoma‑
nów przyjmujących dożylnie środki odurzające,
częściej narkomanów zakażonych HIV. Grupa‑
mi szczególnie narażonymi na zakażenie są cho‑
rzy na hemo­filię oraz chorzy dializowani. Szacu‑
je się, że na świecie wirusem HCV zakażonych
jest około 50–90% chorych na hemo­filię.3 Po‑
wodem są liczne przetoczenia krwi i preparatów
krwiopochodnych, choć wprowadzenie najnow‑
szych metod diagnostycznych w krwiolecznic‑
twie znacznie zminimalizowało ryzyko przenie‑
sienia zakażenia.
Częstość występowania anty‑HCV we krwi
osób dializowanych zależy od okresu dializo­terapii
i zwiększa się wraz z częstością dializ. W skali
światowej częstość zakażeń HCV w tej grupie oce‑
nia się na około 10–20%, w Polsce na 30–58%.3
Po przeszczepieniu narządu pobranego od pa‑
cjenta zakażonego HCV do transmisji wirusa
dochodzi w około 50% przypadków. W związ‑
ku z leczeniem immunosupresyjnym stosowa‑
nym po przeszczepieniu u bio­rcy zakażonego
HCV, WZW ma często charakter przewlekły lub
piorunujący.1
W wyniku zakażenia drogą krwi może dojść
również do zachorowań zawodowych, głównie
u pracowników służby zdrowia, ale również u po‑
licjantów, strażników miejskich i pracowników
służb penitencjarnych.
Do zakażenia HCV może dojść także na drodze
okołoporodowej. Nie udało się ustalić, w jaki spo‑
sób wirus przed­ostaje się od matki do dziecka ani
2
kiedy do tego dochodzi. Nie wiadomo, czy do za‑
każenia dochodzi w trakcie ciąży, podczas poro‑
du, czy po porodzie, w trakcie karmienia piersią.
Nie potwierdzono dotychczas sugerowanej drogi
zakażenia poprzez pokarm matki. Nie ma na ra‑
zie możliwości ochrony dziecka przed zakaże‑
niem HCV. Do zakażenia dziecka dochodzi czę‑
ściej w przypadku zachorowania na OWZW C
w III trymestrze ciąży, a także w przypadku ko‑
infekcji HIV. Należy pamiętać, że tuż po poro‑
dzie we krwi dziecka można wykryć przeciw­ciała
anty‑HCV (nawet do 1,5 roku) biernie przenie‑
sione od matki; nie ma to żadnego znaczenia
patogenetycznego.8
Możliwość zakażenia w wyniku kontaktów sek‑
sualnych szacuje się, w zależności od opracowania,
na 2–27%; średnio przyjmuje się nie więcej niż
15%. Odsetek zakażonych koreluje z liczbą partne‑
rów seksualnych, częściej też zakażone są prosty‑
tutki i partnerzy osób przyjmujących dożylnie nar‑
kotyki. Zmienne dane epidemio­logiczne dotyczą
homo­seksualistów3 oraz przenoszenia wewnątrz­
rodzinnego. W przypadku współ­małżonków czę‑
stość zakażeń ocenia się na około 6–23%.
Przebieg i obraz kliniczny WZW C Okres inkuba‑
cji wirusa wynosi przeciętnie 15–150 dni, średnio
40–50 dni. Najwcześniej przeciw­ciała można wy‑
kryć po 4 tygodniach od zakażenia, jednak w więk‑
szości przypadków okres ten przekracza 10 tygo‑
dni. U około 7% chorych w ogóle nie stwierdza się
serokonwersji. W ponad 70% przypadków ostra
faza zakażenia przebiega bezobjawowo. Niecha‑
rakterystyczne objawy występują w około 10–30%
przypadków; są to: niezbyt nasilona niestraw‑
ność, rzadziej objawy grypopodobne, bóle mię‑
śniowo‑stawowe i łagodne stany podgorączkowe.
Żółtaczkę i powiększenie wątroby stwierdza się
rzadko, u około 1/3 pacjentów. Aktywność amino‑
transferazy alaninowej (alanine aminotransferase
– ALT) w surowicy przeważnie około 10‑krotnie
przekracza wartości referencyjne. W przypadku
OWZW C zapalenie wątroby o charakterze pioru‑
nującym obserwuje się niezwykle rzadko, nato‑
miast u aż 70–80% chorych dochodzi do przejścia
zakażenia w proces przewlekły. Przebycie zaka‑
żenia HCV z potwierdzonym brakiem HCV‑RNA
w tkance wątrobowej po zakażeniu nie wyklucza
ponownego zakażenia.1,3
W trakcie trwającego wiele lat przewlekłego
procesu zapalnego wątroby stopniowo postępuje
proces uszkadzania tego narządu. Z reguły przez
bardzo długi czas nie stwierdza się żadnych obja‑
wów lub jedynym objawem jest uczucie zmęcze‑
nia. Rzadko pojawiają się objawy dyspeptyczne
lub świąd skóry. Aktywność ALT we krwi waha się
od prawidłowej do nieznacznie zwiększonej. Ak‑
tywność γ‑glutamylotransferazy i fosfatazy alka‑
licznej oraz stężenie bilirubiny w surowicy rzadko
są nieznacznie zwiększone. Po 20 latach u około
20% chorych dochodzi do marskości wątroby z ty‑
powymi objawami oraz jej powikłań.8-12
Śmiertelność wśród chorych z marskością
wątroby związaną z zakażeniem HCV w wyniku
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)
TABELA 1 Stopień nasilenia aktywności procesu zapalno-martwiczego (G)
w przestrzeniach wrotnych, okołowrotnych i na terenie zrazików w punktacji 0–4
wg Battsa i Ludwiga17
0 zmiany zapalne ograniczają się do przestrzeni wrotnej, brak martwicy kęsowej
i cech zrazikowego zapalenia (obraz, który w klasycznej terminologii odpowiada
hepatitis chronica persistens)
1 okołowrotny naciek zapalny, ogniskowa martwica kęsowa i zrazikowe zmiany
zapalne o minimalnym nasileniu (hepatitis chronica activa minimalis)
2 okołowrotny naciek zapalny, martwica kęsowa wokół niektórych przestrzeni
wrotnych i śródzrazikowe zmiany zapalne o niewielkim nasileniu (hepatitis chronica
activa minoris gradus)
3 okołowrotny naciek zapalny, martwica kęsowa wokół wszystkich przestrzeni
wrotnych i zrazikowe zmiany zapalne o umiarkowanym nasileniu (hepatitis
chronica activa mediocris gradus)
4 okołowrotny naciek zapalny, martwica kęsowa o dużym nasileniu,
współistnienie zmian zapalnych typu pomostowego (wrotno-żylnego), rozległe
uszkodzenie komórek wątrobowych (hepatitis chronica activa maioris gradus)
TABELA 2 Stopień zaawansowania włóknienia (S) w wątrobie w punktacji 0–4
według Battsa i Ludwiga17
0 brak
1 włóknienie w przestrzeniach wrotnych
2 włóknienie okołowrotne, obecność pojedynczych przegród pomiędzy
sąsiednimi przestrzeniami wrotnymi
3 obecność przegród włóknistych łączących sąsiadujące przestrzenie wrotne,
a także przestrzenie wrotne z żyłą środkową zrazika, początkowe zaburzenia
architektury zrazika
4 marskość – przebudowa struktury wątroby i obecne guzki regeneracyjne
rozwoju nadciśnienia wrotnego, niewydolności
wątroby lub pierwotnego raka wątroby (hepatocellular carcinoma – HCC) wynosi 2–5% rocznie,
natomiast częstość rozwoju HCC wynosi około
1–4% na rok.1,3
Diagnostyka zakażenia HCV Wraz ze zidenty‑
fikowaniem HCV (1989 rok), a następnie poja‑
wieniem się testów kolejnych generacji, zmniej‑
sza się odsetek zakażeń przenoszonych przez
przetoczenie krwi i przeszczepianie narządów.
Przed 1989 rokiem krew uznawano za potencjal‑
nie zakaźną (dawcę za potencjalnie zakażone‑
go), jeżeli po zabiegu aktywność ALT była zwięk‑
szona. Test ELISA pierwszej generacji, wprowa‑
dzony w maju 1990 roku, charakteryzował się
46% czułością, test ELISA drugiej generacji (lipiec
1991 rok) miał czułość 60%, test RIBA‑II (recombinant immunoblot assay) zwiększył czułość do 90%.
Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczo‑
nych w 1992 roku wykazały, że ryzyko zakażenia
HCV w czasie przetoczenia krwi wynosiło aż 4%,
a po wprowadzeniu testów drugiej generacji (ELI‑
SA, RIBA‑II) zmalało do 0,6%. Testy ELISA trze‑
ciej generacji cechują się czułością i swoistością
sięgającą nawet 99%, a dodatkowe wykonywa‑
nie oznaczenia HCV‑RNA metodą PCR ogranicza
możliwość zakażenia drogą przetoczeń.3
Obecnie w diagnostyce zakażenia HCV wyko‑
rzystuje się testy ELISA trzeciej generacji, zawiera‑
jące anty­geny rdzenia (C) oraz co najmniej 2 anty­
geny białek niestrukturalnych. Czułość i swoistość
tych testów wynosi około 99%. Samo wykrycie
przeciw­ciał anty‑HCV w surowicy nie jest dowo‑
dem na zakażenie. Przeciwciała te mogą wystę‑
pować także u osób, które przebyły WZW C. Moż‑
liwe jest również zakażenie HCV bez pojawienia
się przeciw­ciał anty‑HCV u osób z immunosupre‑
sją. Kolejnym badaniem potwierdzającym zakaże‑
nie HCV, które należy wykonać po stwierdzeniu
anty‑HCV w surowicy, jest oznaczenie we krwi
materiału genetycznego HCV, najczęściej meto‑
dą RT‑PCR (reverse transcription polymerase chain
reaction), której swoistość wynosi 98%. Do oceny
ilościowej wirusa, niezbędnej zwłaszcza w ocenie
skuteczności leczenia przeciw­wirusowego, wyko‑
rzystuje się metodę bDNA (branched DNA) i PCR.
Inny wykorzystywany test to ocena obecności
anty­genu rdzeniowego HCV (HCVAg), przydatna
w trakcie tzw. okienka sero­logicznego, zanim po‑
jawią się anty‑HCV.13-15 Najwcześniejszym marke‑
rem sero­logicznym zakażenia HCV jest HCV‑RNA,
który pojawia się przeciętnie po upływie 1–2 tygo‑
dni od zakażenia. Z niewielkim – około 1–1,5‑dnio‑
wym – opóźnieniem pojawia się HCVAg. Przeciw‑
ciała anty‑HCV można wykryć średnio 3–8 tygo‑
dni po zakażeniu, przeciętnie 34 dni po pojawie‑
niu się HCV‑RNA we krwi.3
Zmiany histopato­logiczne w wątrobie Zmiany
histopato­logiczne w wątrobie w przebiegu WZW C,
zarówno w jego ostrej, jak i przewlekłej fazie, ce‑
chują się obecnością nacieków zapalnych, włóknie‑
nia i zmian degeneracyjnych hepatocytów. Nacie‑
ki zapalne są zlokalizowane wewnątrz­zrazikowo
oraz w przestrzeniach bramnych; tworzą je lim‑
focyty, plazmocyty oraz komórki prezentujące
anty­gen. Natomiast zmiany degeneracyjne mają
charakter obrzmienia komórek, kwasochłon‑
nych zmian wstecznych, ciałek kwasochłonnych
lub ciałek Councilmana; u około połowy chorych
z PWZW C stwierdza się również stłuszczenie
hepatocytów. Martwica hepatocytów może być
ogniskowa lub zlewna. Martwica zlewna łączą‑
ca struktury naczyniowe przestrzeni bramnych
określana jest mianem martwicy mostkowej. To‑
pografia zmian zapalnych i degeneracyjnych ko‑
mórek wątrobowych zależy od fazy zapalenia –
w ostrej fazie przeważają zmiany zrazikowe, na‑
tomiast w przewlekłej bardziej nasilone są zmia‑
ny w przestrzeniach bramnych.
Obraz histopato­logiczny w zakażeniu HCV jest
podobny do zmian występujących w przebiegu
infekcji HBV, jednak w przypadku PWZW C czę‑
ściej stwierdza się uszkodzenie dróg żółciowych,
tworzenie się uformowanych grudek chłonnych
w przestrzeniach bramnych, ogniskowe stłusz‑
czenie wielkokroplowe hepatocytów oraz niekie‑
dy ciałka Mallory’ego.16 (TABELA 1 i 2 )
Leczenie inter­feronem α z rybawiryną Leczenie
PWZW C jest jednym z najistotniejszych pro‑
blemów współ­czesnej medycyny. W przypadku
tej choroby odsetek chorych, u których docho‑
dzi do samo­istnego wyleczenia, jest najmniejszy
ze wszystkich postaci WZW. Przebieg PWZW C
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wirusowe zapalenie wątroby typu C
3
TABELA 3 Działania niepożądane interferonu
i rybawiryny
działania niepożądane interferonu
gorączka
objawy grypopodobne
bezsenność, stany subdepresyjne, depresyjne
zaburzenia czynności tarczycy
leukopenia, małopłytkowość
wypadanie włosów
działania niepożądane rybawiryny
hemoliza
zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy
kaszel
wysypka, świąd skóry
jest co prawda z reguły stosunkowo wolny, ale nie‑
uchronnie prowadzi do ciężkich powikłań, z mar‑
skością wątroby i HCC włącznie. Jeżeli do zakaże‑
nia dojdzie u młodych osób, mających przed sobą
potencjalnie wiele lat życia, jest niemal pewne,
że te powikłania wystąpią.
Obecnie w terapii PWZW C stosuje się sko‑
jarzone leczenie pegylowanym inter­feronem α
(PEG‑IFN) z rybawiryną przez 24–48 tygodni.
Do niedawna stosowano rekombinowane inter­
ferony, obecnie zostały one zastąpione przez re‑
kombinowane PEG‑IFN.
Wprowadzenie pegylowanych inter­feronów
znacznie zwiększyło skuteczność terapii zakaże‑
nia HCV. PEG‑IFN to inter­feron sprzężony z gli‑
kolem polietylenowym, charakteryzujący się dłu‑
gim okresem półtrwania i lepszą dostępnością
bio­logiczną. Dzięki cząsteczce glikolu polietyle‑
nowego lek dłużej utrzymuje się we krwi, a jego
stężenie we krwi jest stabilniejsze.3,18
Skuteczność leczenia inter­feronem α i ryba‑
wiryną wynosi 37–42%, natomiast PEG‑IFN
z rybawiryną u chorych z genotypem innym niż
1 – do 78% i do 55% u zakażonych genotypem
1.3,19-23
Działania niepożądane inter­feronu i rybawi‑
ryny przed­stawiono w TABELI 3 .1,3,4
Kryteria kwalifikowania chorych na PWZW C
do leczenia przeciw­wirusowego uległy w ostat‑
nich latach zmianie. Początkowo leczono cho‑
rych na PWZW C ze zwiększoną aktywnością ALT
utrzymującą się ponad 6 miesięcy, z wyrównaną
czynnością wątroby, zmianami histo­logicznymi
w wątrobie (włóknienie, zapalenie) oraz bez
przeciw­wskazań. Takie leczenie trwało 24–48 ty‑
godni, w zależności od genotypu wirusa, i cecho‑
wało się skutecznością do 40%. W ostatnich latach
zakwestionowano pogląd, że u chorych z prawi‑
dłową aktywnością ALT choroba wątroby rozwija
się w stopniu minimalnym. Shiffman i wsp. opu‑
blikowali wyniki badania, w którym oceniano 480
chorych na PWZW C, u których aktywność ALT
była stale prawidłowa, a oceniane histo­logicznie
zmiany były mniej nasilone niż u chorych z dużą
aktywnością ALT i zaawansowanymi zmianami
martwiczo‑zapalnymi oraz włóknieniem. Autorzy
4
ci uważają, że chorych z prawidłową aktywno‑
ścią ALT należy traktować tak samo jak tych z ak‑
tywnością zwiększoną.24 Zostało to powszech‑
nie zaaprobowane w aktualnych rekomendacjach
terapeutycznych.
Ciekawe wyniki przed­stawili Prati i wsp., któ‑
rzy wykazali, iż u chorych z prawidłową aktyw‑
nością ALT leczonych PEG‑IFN z rybawiryną uda‑
ło się uzyskać SVR (sustained viro­logical response)
i dalsze zmniejszenie aktywności ALT. Autorzy
ci uważają, że należy zrewidować górną granicę
normy dla ALT.25
American Association for the Study of the Li‑
ver Diseases zaleca następujące podejście w oce‑
nie chorych z PWZW C kwalifikowanych do tera‑
pii przeciw­wirusowej. Wyróżnia się 3 grupy pa‑
cjentów: pierwsze 2 to chorzy albo z niepodle‑
gającymi dyskusji wskazaniami, albo z przeciw­
wskazaniami. Trzecia grupa obejmuje chorych,
u których zastosowanie terapii nie jest tak oczy‑
wiste – w ich przypadku należy wdrożyć indywi‑
dualnie podejście. Do terapii kwalifikuje się pa‑
cjentów, u których wykryto materiał genetyczny
wirusa (pozytywny HCV‑RNA). Zalecenia przed­
stawiono w TABELACH 4–6 .26
Celem leczenia WZW typu C jest trwałe zaha‑
mowanie replikacji wirusa, zatrzymanie zmian
histopato­logicznych w wątrobie lub ich spowol‑
nienie oraz normalizacja bio­chemicznych para­
metrów czynności wątrobowych. Zróżnicowanie
w sekwencji nukleotydów, obserwowane w po‑
szczególnych genotypach i podtypach wirusa,
ma istotny wpływ na odpowiedź na leczenie. Gor‑
sze wyniki leczenia uzyskuje się w przypadku ge‑
notypu 1 oraz 4. Zróżnicowanie to utrudnia także
skonstruowanie skutecznej szczepionki.27,28
W ostatnich latach podjęto obiecujące pró‑
by leczenia pacjentów na OWZW C. Okazało się,
że skuteczność terapii inter­feronem α w tej grupie
chorych jest większa niż leczenia inter­feronem α
z rybawiryną w grupie pacjentów z PWZW C. SVR
w grupie pacjentów z OWZW C leczonych inter­
feronem α wynosi około 70–95%. Nie uzyskano
jednak wystarczająco dużo danych, aby stwierdzić,
których pacjentów należy leczyć, w którym tygo‑
dniu zakażenia powinno się rozpoczyαααnać te‑
rapię przeciw­wirusową, a także jak długo powin‑
na ona trwać. Na podstawie dostępnych danych
można zakładać, iż terapię należy rozpocząć oko‑
ło 12 tygodni po wystąpieniu objawów, ponieważ
w tym czasie u około 15–20% pacjentów dochodzi
do samo­istnej eliminacji wirusa. Dostępne meta­
analizy pokazują, iż 2–3‑miesięczne odroczenie
terapii nie wpływa niekorzystnie na SVR. Wyda‑
je się również, że dołączanie do terapii rybawiry‑
ny nie zwiększa SVR.29-31
Po zakończeniu leczenia przeciw­wirusowego
pacjenci powinni pozostać pod opieką Poradni Wi‑
rusowych Zapaleń Wątroby. Jeżeli nie uzyskano
SVR, co 6–12 miesięcy należy oceniać funkcję wą‑
troby oraz stężenie AFP (α‑fetoproteiny) i wyko‑
nywać USG jamy brzusznej. Należy również rozwa‑
żyć ponownie terapię PEG‑IFN z rybawiryną oraz
kwalifikować pacjentów do ponownego leczenia
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)
TABELA 4 Charakterystyka chorych, których kryteria kwalifikacji do terapii są
powszechnie akceptowane
wiek ≥18. roku życia
nieprawidłowa aktywność aminotransferazy alaninowej
w biopsji wątroby cechy PWZW ze znaczącym włóknieniem
wyrównana czynność wątroby (bilirubina <1,5 g/dl, międzynarodowy
współczynnik znormalizowany <1,5; albumina >3,4 g/dl, liczba płytek >75 tys./
mm3, brak encefalopatii, brak wodobrzusza)
hemoglobina: >13 g/dl u mężczyzn i >12 g/dl u kobiet; neutrofilia >1,5 tys./mm3,
kreatynina <1,5 mg/dl
wcześniejsze leczenie przeciwwirusowe
nie jest przeciwwskazaniem dobrze kontrolowana depresja
brak przeciwwskazań bezwzględnych
TABELA 5 Charakterystyka chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami
do włączenia leczenia
niekontrolowana depresja
stan po przeszczepieniu nerki, serca lub płuca
obecność chorób autoimmunologicznych lub innych, w przypadku których
interferon i rybawiryna spowodują zaostrzenie
nieleczona nadczynność tarczycy
ciąża lub niemożność stosowania odpowiedniej antykoncepcji
choroby kardiologiczne źle kontrolowane lub o dużym nasileniu: ciężkie
nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia, choroba wieńcowa
źle kontrolowana cukrzyca lub przewlekła obturacyjna choroba płuc
wiek <3. roku życia
nadwrażliwość na interferon lub rybawirynę
uzależnienie od środków odurzających
TABELA 6 Charakterystyka chorych, u których decyzja o włączeniu do grupy
leczonych powinna być rozpatrywana indywidualnie
utrzymująca się prawidłowa aktywność aminotransferazy alaninowej
chęć rozpoczęcia leczenia odwykowego w przypadku uzależnienia od narkotyków
lub alkoholu
– wynosi około 1,8%. Ryzyko zakażenia w wy‑
niku kontaktu błon śluzowych z krwią pacjenta
HCV‑dodatniego jest bardzo małe, nie stwierdzo‑
no dotychczas również przeniesienia zakażenia
w wyniku zachlapania skóry. Podstawową metodą
unikania zakażeń HCV (i HBV oraz HIV) w trak‑
cie wykonywania zawodu jest właściwe szkolenie
personelu. Pracodawcy powinni zagwarantować
pracownikom stały, niezależny od pory dnia do‑
stęp do lekarza. Każdy pracownik niezwłocznie
po ekspozycji powinien zgłosić ten fakt wyzna‑
czonemu lekarzowi, który oceni ryzyko zakaże‑
nia po ekspozycji i zastosuje odpowiednie postę‑
powanie. Rany i skórę zanieczyszczoną zakaźnym
materiałem należy umyć mydłem i wodą, nato‑
miast błony śluzowe wystarczy opłukać wodą. Nie
ma dowodów, że stosowanie środków przeciw­
bakteryjnych jest skuteczniejsze, choć ich użycie
nie jest przeciw­wskazane. Brakuje wiarygodnych
danych wskazujących na skuteczność stosowania
immunoglobulin w profilaktyce poekspozycyjnej.
Wyniki dotychczasowych badań dowodzą, iż inter­
feron jest skuteczny tylko w przypadku już roz‑
winiętego WZW C. U osoby narażonej na zaka‑
żenie należy wyjściowo oznaczyć miano przeciw­
ciał anty‑HCV i aktywność ALT w surowicy. Je‑
śli nie stwierdza się przeciw­ciał anty‑HCV, te‑
sty trzeba powtórzyć w 6. tygodniu, a następnie
w 3. i 6. miesiącu.32,33
Piśmiennictwo
1 Juszczyk J. Wirusowe zapalenie wątroby typu C. In: Dziubek Z (ed).
Wirusowe zapalenia wątroby. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2000: 277‑287.
2 Memon MI, Memon MA. Hepatitis C: an epidemio­logical review. J Vi­
ral Hepat. 2002; 9: 84 - 100.
3 Juszczyk J. Hepatitis C – Vademecum diagnostyki i leczenia przeciw­
wirusowego. Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2003.
4 Afdhal NH. The natural history of hepatitis C. Sem Liv Dis. 2004; 24:
3‑8.
5 McHutchison JG, Bacon BR. Chronic hepatitis C: an age wave of dis­
ease burden. Am J Manag Care 2005; 11: 286‑295.
w biopsji wątroby brak włóknienia lub włóknienie nieznaczne
6 Shepard CW, Finelli L, Alter MJ. Global epidemiology of hepatitis C vi­
rus infection. Lancet Infect Dis. 2005; 5: 558‑567.
wiek <18. roku życia
7 Bellentani S, Miglioli L, Bedogni G. Epidemiology of hepatitis C virus in­
fection. Minerva Gastroenterol Dietol. 2005; 51: 15‑29.
przewlekła choroba nerek
8 Herrine SK, Rossi S, Navarro VJ. Management of patients with chronic
hepatitis C infection. Clin Exp Med. 2006; 6: 20‑26.
zdekompensowana marskość wątroby
po przeszczepieniu wątroby
przeciw­wirusowego z chwilą pojawienia się no‑
wych, efektywniejszych leków przeciw­wirusowych.
Pacjenci, u których uzyskano SVR, powinni zgła‑
szać się do poradni co 1–2 lata i podlegać ściślej‑
szej kontroli w przypadku zachorowania na cho‑
robę układu odpornościowego albo takiego, w któ‑
rym stosuje się leczenie immunosupresyjne.
Postępowanie po ekspozycji na wirus HCV Zaka‑
żenie HCV może być zachorowaniem zawodowym,
głównie u pracowników służby zdrowia, ale tak‑
że u policjantów, strażników miejskich i pracow‑
ników służb penitencjarnych. Największe ryzy‑
ko transmisji zakażenia związane jest ze zranie‑
niem skóry igłą lub innym ostrym przed­miotem
zabrudzonym krwią pacjenta HCV‑dodatniego
9 Sterling RK, Bralow S. Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus.
Curr Gastroenterol Rep. 2006; 8: 53‑59.
10 Vento S, Nobili V, Cainelli F. Clinical course of infection with hepatitis
C. Br Med J. 2006; 18: 374‑375.
11 Freeman AJ, Law MG, Kaldor JM, et al. Predicting to cirrhosis
in chronic hepatitis C virus infection. J Vir Hepat. 2003; 10: 285‑293.
12 Poynard T, Yuen M, Ratziu V, et al. Viral hepatitis C. Lancet. 2003;
362: 2095‑2100.
13 Ferreira‑Gonzalez A, Shiffman ML: Use of diagnostic testing for man­
aging hepatitis C virus infection. Sem Liv Dis. 2004; 24: 9‑18.
14 Jerome KR, Gretch DR. Laboratory approaches to the diagnosis of hep­
atitis C virus infection. Minerva Gastroenterol Dietol. 2004; 50: 9‑20.
15 D’Souza R, Foster GR. Diagnosis and treatment of hepatitis C. J R Soc
Med. 2004; 97: 223‑225.
16 Cielecka‑Kuszyk J, Pawłowska J. Badanie histopato­logiczne
w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby: klasyfikacja, określenie
stopnia aktywności zmian zapalnych i włóknienia. Hepatol Pol. 1997; 4:
37‑41.
17 Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and
reporting. Am J Surg Pathol. 1995; 19: 1409‑1417.
18 Fried MW, Hadziyannis MD. Treatment of chronic hepatitis C infection
with peginterferons plus ribavirin. Sem Liv Dis. 2004; 24: 47‑54.
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Wirusowe zapalenie wątroby typu C
5
19 Kim AI, Saab S. Treatment of hepatitis C. Am J Med. 2005; 118:
808‑815.
20 Heathcote J, Main J. Treatment of hepatitis C. J Viral Hepat. 2005;
12: 223‑235.
21 Abonyi ME, Lakatos PL. Ribavirin in the treatment of hepatitis C. Anti­
cancer Res. 2005; 25: 1315‑1320.
22 Zaman A, Fennerty MB, Keeffe EB. Systemic review: peginterferon
vs standard inter­feron in the treatment of chronic hepatitis C. Aliment Phar­
macol Ther. 2003; 18: 661‑670.
23 Lake‑Bakaar G. Current and future therapy for chronic hepatitis C virus
liver disease. Cur Drug Targ – Inf Dis. 2003; 3: 247‑253.
24 Shiffman M, Zeuzem S, Diago M, et al. Natural history of chronic hep­
atitis C (CHC) in patients with persistently normal ALT levels in the multi­
national peginterferon alfa‑2a (40 KD) (PEGASYS) plus ribavirin (COPEGUS)
study: comparison of baseline histology with baseline data from patients
with elevated ALT levels enrolled in phase III studies. Hepatology. 2004;
40 (Suppl. 1): 397.
25 Prati D, Shiffman M, Diago M, et al. How normal are normal alanine
aminotransferase (ALT) levels in patients with chronic hepatitis C (CHC)?
Data from the randomized, multinational peginterferon alfa‑2a (40 KD) (PE­
GASYS) plus ribavirin (COPEGUS) trial in patients with persistently ‘normal’
ALT levels. Hepatology. 2004; 40 (Suppl. 1): 395.
26 Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management and
treatment of hepatitis C. Hepatology. 2004; 39: 1147‑1171.
27 Koike K, Kyoji M, Kimura S. Role of hepatitis C virus in the develop­
ment of hepatocellular carcinoma: transgenic approach to viral hepatocar­
cinogenesis. J Gastroenterol Hepatol. 2002; 17: 394‑400.
28 Manns MP, Wedemeyer H, Cornberg M. Treating viral hepatitis C: effi­
cacy, side effects, and complications. Gut. 2006; 55: 1350‑1359.
29 Caruntu FA, Benea L. Acute hepatitis C virus infection: diagnosis,
pathogenesis, treatment. J Gastrointestin Liver Dis. 2006; 15: 249‑256.
30 Heller T, Rehermann B. Acute hepatitis C: multifaceted disease. Semin
Liver Dis. 2005; 25: 7‑17.
31 Palumbo E. PEG‑interferon alfa‑2b for acute hepatitis C: a review. Min
Rev Med Chem. 2007; 7: 839‑843.
32 Beltrami EM, Alvarado‑Ramy F, Critchley SE, et al. Updated U.S. Pub­
lic Health Service guidelines for the management of occupational expo­
sures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure pro­
phylaxis. MMWR 2001; 50: 1‑52.
33 Preboth M. United States Public Health Service. PHS guidelines for
management of occupational exposure to HBV, HCV and HIV: HIV postexpo­
sure prophylaxis regimens. Am Fam Physician. 2002; 65: 324‑325.
6
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (12)