Nazwisko dziecka

Nazwisko dziecka: ……………………………………………………………………………...
Nazwisko dziecka: ……………………………………………………………………………...
Imię dziecka: ……………………………………………………………………………………
Imię dziecka: ……………………………………………………………………………………
Numer PESEL dziecka: ………………………………………………………………………..
Numer PESEL dziecka: ………………………………………………………………………..
Grupa krwi dziecka: ……………………………………………………………………………
Grupa krwi dziecka: ……………………………………………………………………………
Dokładny adres zamieszkania: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Uczeń/uczennica * Szkoły Podstawowej nr 3/Gimnazjum Publicznego nr 1*
Dokładny adres zamieszkania: …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Uczeń/uczennica * Szkoły Podstawowej nr 3/Gimnazjum Publicznego nr 1*
Nr legitymacji szkolnej: ………………………………………………………………………
Nr legitymacji szkolnej: ………………………………………………………………………
Imię i nazwisko, telefon kontaktowy matki lub prawnej opiekunki: …………………………
…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko, telefon kontaktowy matki lub prawnej opiekunki: …………………………
…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko, telefon kontaktowy ojca lub prawnego opiekuna: ……………………………
………………………………………………………………………………………………….
Imię i nazwisko, telefon kontaktowy ojca lub prawnego opiekuna: ……………………………
………………………………………………………………………………………………….
Czy dziecko cierpi na choroby przewlekłe (jeżeli tak to jakie)?
…………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko cierpi na choroby przewlekłe (jeżeli tak to jakie)?
…………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest uczulone na leki (jeżeli tak to na jakie)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest uczulone na leki (jeżeli tak to na jakie)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko przyjmuje na stałe leki (jeżeli tak to jakie)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko przyjmuje na stałe leki (jeżeli tak to jakie)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest alergikiem (jeżeli tak to podać na co jest uczulone)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest alergikiem (jeżeli tak to podać na co jest uczulone)?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko lekarza rodzinnego: …………………………………………………………
Imię i nazwisko lekarza rodzinnego: …………………………………………………………
Wyrażam zgodę na:
Wyrażam zgodę na:
- unieruchomienie w przypadku urazu lub jego podejrzenia
- podanie leków przeciwbólowych
- wykonanie zdjęć rentgenowskich
- podanie środka znieczulającego i szycie rany
- opatrunek i zaopatrzenie rany
- zapewnienie dostępu do żyły
- czynności ratujące życie
- unieruchomienie w przypadku urazu lub jego podejrzenia
- podanie leków przeciwbólowych
- wykonanie zdjęć rentgenowskich
- podanie środka znieczulającego i szycie rany
- opatrunek i zaopatrzenie rany
- zapewnienie dostępu do żyły
- czynności ratujące życie
Podpis matki lub prawnej opiekunki: ……………………………………………….
Podpis matki lub prawnej opiekunki: ……………………………………………….
Podpis ojca lub prawnego opiekuna: ……………………………………………….
Podpis ojca lub prawnego opiekuna: ……………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić
Złotów, dnia ……………..20.…. r.
Złotów, dnia ……………..20.…. r.
Szanowni Rodzice i Opiekunowie
Zwracam się do Państwa z prośbą o wypełnienie zamieszczonego
na odwrocie formularza. Zależy nam na zapewnieniu bezpieczeństwa
naszym uczniom, a w razie potrzeby udzielenia szybkiej i celowej pomocy.
Podpisanie zgody na odwrocie znacznie skróci czas oczekiwania
na podjęcie jakichkolwiek działań i pozwoli natychmiast właściwie zająć
się dzieckiem.
Informacje, które zostaną tu zawarte nigdy nie będą udostępnione
osobom trzecim, nie zostaną wykorzystane przeciwko uczniom, nie będą
w żaden sposób przetwarzane, a czynności podjęte w ramach wyrażonej
zgody, pozwolą na natychmiastową pomoc dziecku, w przypadku zagrożenia
życia lub zdrowia.
Podpisanie zgody nie jest obowiązkowe. Co pewien czas będziemy
się zwracali do Państwa z prośbą o uaktualnienie danych.
Prosimy o rzetelne wypełnienie formularza. Zaoszczędzi to Państwa
dzieciom wielu pytań i dodatkowego stresu.
Dyrektor
Zespołu Szkół Samorządowych nr 1
w Złotowie
Szanowni Rodzice i Opiekunowie
Zwracam się do Państwa z prośbą o wypełnienie zamieszczonego
na odwrocie formularza. Zależy nam na zapewnieniu bezpieczeństwa
naszym uczniom, a w razie potrzeby udzielenia szybkiej i celowej pomocy.
Podpisanie zgody na odwrocie znacznie skróci czas oczekiwania
na podjęcie jakichkolwiek działań i pozwoli natychmiast właściwie zająć
się dzieckiem.
Informacje, które zostaną tu zawarte nigdy nie będą udostępnione
osobom trzecim, nie zostaną wykorzystane przeciwko uczniom, nie będą
w żaden sposób przetwarzane, a czynności podjęte w ramach wyrażonej
zgody, pozwolą na natychmiastową pomoc dziecku, w przypadku zagrożenia
życia lub zdrowia.
Podpisanie zgody nie jest obowiązkowe. Co pewien czas będziemy
się zwracali do Państwa z prośbą o uaktualnienie danych.
Prosimy o rzetelne wypełnienie formularza. Zaoszczędzi to Państwa
dzieciom wielu pytań i dodatkowego stresu.
Dyrektor
Zespołu Szkół Samorządowych nr 1
w Złotowie