zgłoszenie zastosowania produktu leczniczego w okresie ciąży

 ZGŁOSZENIE ZASTOSOWANIA PRODUKTU LECZNICZEGO W OKRESIE CIĄŻY
DANE OGÓLNE
Inicjały pacjenta: Kraj: Produkt leczniczy wprowadzony do obrotu Badawczy produkt leczniczy Nr badania: Nr ośrodka: Nr pacjenta: DANE DOTYCZĄCE MATKI
Istotny wywiad medyczny (w tym ciąża, czynniki ryzyka, palenie, alkohol itp.): ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Istotny wywiad rodzinny: ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. Poprzednie ciąże _______ Data urodzenia pacjentki _______ Porody prawidłowe _______ Szacowana data porodu _______ Spontaniczne poronienia _______ Data ostatniej miesiączki _______  Czy pacjentka stosowała antykoncepcję hormonalną lub wkładkę domaciczną w czasie poczęcia?  Czy test prenatalny wykazał wady? tak nie  Jeżeli tak, proszę zaznaczyć, który test (testy) wykazał wadę urodzeniową? Badanie ultradźwiękowe Punkcja owodni Jeżeli inny, proszę wpisać: tak nie LEK(I) PRZYJMOWANY(E) W CZASIE CIĄŻY Nazwa leku Dzienna dawka Czas trwania leczenia OD: Wskazania
Czy pacjentka otrzymywała lek w czasie poczęcia? DO:
Produkt(y) leczniczy€ wprowadzony€ do obrotu przez Chiesi / badawczy€ produkt(y) leczniczy€: tak nie tak nie tak nie Inne produkty: tak nie tak nie tak nie tak nie Komentarze dotyczące leczenia: Chiesi Poland Sp. z o.o., Al. Solidarności 117, 00-140 Warszawa, Tel.: (22) 620 14 21; Fax: (22) 652 37 79 , www.chiesi.pl
WYNIK CIĄŻY Data urodzenia: Waga urodzeniowa: Płeć: męska Poród o czasie Poród przedwczesny Spontaniczne poronienie Planowane zakończenie żeńska W przypadku porodu przedwczesnego określić: wiek ciążowy: tygodni: określić: Typ porodu: Normalny pochwowy Poród kleszczowy Cięcie cesarskie Określić, jeżeli inny: Wynik: Czy stwierdzono defekt urodzeniowy? Zdrowe dziecko tak nie Chore dziecko (np. wada urodzeniowa, zakażenie) tak nie Wada wrodzona / defekt urodzeniowy tak nie tak nie Płód martwo urodzony Jeżeli zaobserwowano defekt urodzeniowy, proszę opisać: Co jest przyczyną defektu(ów)?: Proszę opisać wszystkie problemy, które miały miejsce tuż po urodzeniu (np. żółtaczka, problemy z oddychaniem): Dodatkowe uwagi: Nazwisko osoby zgłaszającej / badacza: Telefon: Faks: E‐mail: Adres: Podpis: Data: „Zgodnie z treścią ustawy o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informuję, iż administratorem Pani/Pana danych
osobowych podanych w celu związanym ze zgłoszeniem działania niepożądanego jest Chiesi Poland Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie (00-140),
przy Al. Solidarności 117. Dane osobowe będą udostępniane podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Przysługuje Pani/Panu
prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przyjęcia zgłoszenia działania
niepożądanego.”
Wypełniony formularz należy przesłać na adres podany w stopce dokumentu.
Chiesi Poland Sp. z o.o., Al. Solidarności 117, 00-140 Warszawa, Tel.: (22) 620 14 21; Fax: (22) 652 37 79 , www.chiesi.pl