„Karty kwalifikacji do udziału w programie uzyskania PASZPORTU

KARTA KWALIFIKACJI DO UDZIAŁU W PROGRAMIE UZYSKANIA PASZPORTU (wzór)
Nazwa organizacji proobronnej ............................................................................................................................................................................................................................
Komponent organizacji proobronnej…..……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………….
Ilość osób w komponencie…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
Lp.
1.
2.
3.
4.
Podstawa kwalifikacji
Rejestracja w Krajowym Rejestrze
Sądowym
Uzgodnienie zakresu działania
z Ministerstwem Obrony Narodowej
Porozumienie o współpracy zawarte
z Ministrem Obrony Narodowej, lub
Porozumienie o współpracy zawarte
z Dowódcą JW. – nazwa JW.
5.
Ubezpieczenie uczestników programu od
następstw nieszczęśliwych wypadków
6.
Ubezpieczenie z tytułu odpowiedzialności
cywilnej do wysokości umożliwiającej
pokrycie kosztów ewentualnych szkód
w mieniu należącym do SZ RP
7.
Pełnoletność uczestników programu
8.
9.
10.
Obywatelstwo wyłącznie polskie
uczestników programu
Zaświadczenie lekarskie o braku
przeciwwskazań zdrowotnych do udziału
w szkoleniu wojskowym / fizycznym.
Wyrażenie zgody na przetwarzanie
danych osobowych uczestników
programu.
ZAKWALIFIKOWANIE DO PROGRAMU
Informacje uzupełniające
Zaliczenie
Nie zaliczenie
Uwagi
Nr KRS:
Data:
Data:
Data:
Zalecane
Data:
Zalecane
Towarzystwo ubezpieczeniowe:
Nr polisy NNW:
Data:
Ważne do:
Towarzystwo ubezpieczeniowe:
Nr polisy NNW:
Data:
Ważne do:
Ilość osób dorosłych:
Ilość osób z obywatelstwem polskim:
Ilość osób z innym obywatelstwem:
Ilość zaświadczeń pozytywnych:
Ilość osób wyrażających zgodę:
-
TAK
NIE
Uwagi opisowe (uzasadnienie):
KWALIFIKACJĘ PROWADZIŁ: ………………………………………………… (tel. kontaktowy) …………………………………
PODPIS:
…………………