Deklaracja ubezpieczenia NNW

Oświadczenie o posiadaniu polisy NNW
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że moje dziecko:
Imię i nazwisko dziecka
…………………………………………………………………………..…….
PESEL
…………………………..…………………………………………….………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………….…
będące członkiem Uczniowskiego Klubu Sportowego Grishina (dyscyplina: Gimnastyka Artystyczna)
jest objęte ubezpieczeniem NNW wykupionym poza klubem i ubezpieczenie to obejmuje swoim
zakresem wyczynowe uprawianie sportu również poza terenem szkoły. Jednocześnie oświadczam, że
będę dochodzić wszelkich kosztów leczenia ewentualnych urazów i kontuzji wyłącznie z samodzielnie
wykupionej polisy i zobowiązuję się nie wnosić żadnych roszczeń z tego tytułu wobec UKS Grishina.
Imię i nazwisko rodzica /opiekuna:
……………………………….……………………………………………………………………
Data:…………………………………………. Podpis: ……………………………………………..
Zobowiązanie do wykupienia polisy NNW
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że dla mojego dziecka:
Imię i nazwisko dziecka
…………………………………………………………………………..…….
PESEL
…………………………..…………………………………………….………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………….…
będącego członkiem Uczniowskiego Klubu Sportowego Grishina (dyscyplina: Gimnastyka Artystyczna)
zobowiązuję się do wykupienia ubezpieczenia NNW w ramach grupowej polisy wystawionej dla UKS
Grishina (ubezpieczenie ważne przez rok, 24h/dobę, maksymalna suma ubezpieczenia 12 tysięcy
złotych za trwały uszczerbek na zdrowiu, polisa pokrywa m.in. koszty leczenia i rehabilitacji do kwoty 3
tysiące złotych, obejmuje również wyczynowe uprawianie sportu. Składka wynosi 75 zł /rok)
Imię i nazwisko rodzica /opiekuna:
……………………………….……………………………………………………………………
Data:…………………………………………. Podpis: …………………………………………….