Zaburzenia węchu w przebiegu fizjologicznego starzenia i w

Zaburzenia węchu w przebiegu fizjologicznego starzenia i w

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2008;5(1):47-57
artykuł poglądowy opinion article
Zaburzenia węchu w przebiegu fizjologicznego
starzenia i w chorobie Alzheimera
Olfactory impairment in normal aging
and in Alzheimer’s disease
Iwona Makowska1,3, Iwona Kłoszewska1, Anna Grabowska2,3
1
2
3
Klinika Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych UM w Łodzi
Instytut Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego PAN
Katedra Neuropsychologii Eksperymentalnej Instytutu Nauk o Zdrowiu Wydziału Psychologii SWPS w Warszawie
Słowa kluczowe: starzenie się, choroba Alzheimera, identyfikacja zapachów, funkcje poznawcze
Key words: Aging, Alzheimer’s disease, smell identification, cognitive skills
Streszczenie
Wstęp. Choroba Alzheimera (ang. Alzheimer’s disease, AD) jest najczęstszą przyczyną otępienia. Dlatego też na całym świecie trwają badania w celu ustalenia prostej, pewnej i taniej metody wczesnego
jej diagnozowania. Lokalizacja zmian neuropatologicznych u pacjentów z AD wskazuje na potencjalną
użyteczność diagnostyczną testów badających zaburzenia węchu. Celem pracy było określenie i porównanie zdolności identyfikowania zapachów w badanych grupach pacjentów oraz zbadanie występowania
korelacji między zaburzeniami węchu a zaburzeniami funkcji poznawczych.
Materiał i metody. W grupie 90 osób, w tym 30 młodych zdrowych, 30 zdrowych osób po 60. r.ż.
i 30 pacjentów z AD, oceniono zdolność identyfikowania zapachów, za pomocą testu PST (ang. Pocket
Smell Test). Wśród pacjentów po 60. roku życiu dodatkowo wykonano test ADAScog (ang. Alzheimer’s
Disease Assessment Scale – Cognitive subscale) w celu oceny funkcji poznawczych.
Wyniki. Osoby starsze identyfikowały zapachy istotnie gorzej w porównaniu z młodymi. Stwierdzono
także, że osoby z AD identyfikowały istotnie mniej zapachów niż zdrowi poznawczo rówieśnicy, a wyniki testów PST korelowały z wynikami ADAScog. Nie wykazano natomiast różnic płciowych w zakresie
funkcji węchowych, niezależnie od wieku badanych.
Wnioski. Istotne jest określenie mechanizmu leżącego u podstaw obserwowanych różnic w identyfikowaniu zapachów. W tym celu potrzebne są dalsze badania w tym zakresie, w populacji zdrowych
i chorych pacjentów geriatrycznych.
PGP 97
Adres do korespondencji:
lek. Iwona Makowska
Klinika Wieku Podeszłego i Zaburzeń Psychotycznych UM w Łodzi
Ul. Czechosłowacka 8/10, Łódź, 92-216
tel.: (+48) (42) 675 72 60
[email protected]
Copyright © 2008 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
48
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
Summary
Background. Alzheimer’s disease (AD) is the most frequent cause of dementia. For this reason scientists are searching for a simple, reliable and cheap method of early detection of AD. The location of
neuropathological changes in AD patients indicates the potential diagnostic utility of olfactory tests.
The aim of this study was to determine and compare odor identification performance among subjects,
as well as to define the correlation between olfactory deficits and cognitive impairment.
Material and methods. Performance on olfactory identification according to the Pocket Smell Test
was established in 3 groups of 30 patients each (30 subjects with AD, 30 young and healthy participants and 30 elderly and healthy ones). In the group of elderly patients ADAScog was administered
to evaluate cognitive functioning.
Results. Compared with young subjects, the elderly patients exhibited a diminished capacity to identify
odors. Moreover, patients with AD identified significantly fewer odors than healthy participants in the
same age. The ADAScog results correlated with PST results. No significant difference in the functioning
of the sense of smell was revealed between men and women in all examined groups.
Conclusions. It is important to recognize the nature of the olfactory identification mechanism. Therefore, future research in this area, among healthy and demented elderly patients, is needed.
Wstęp
Z rozwojem medycyny i postępem gospodarczo-ekonomicznym, obserwowanym we współczesnym
świecie, wiąże się charakterystyczne zjawisko demograficzne – starzenie się społeczeństw. Większość
badań wskazuje, że ryzyko ujawnienia się objawów otępienia rośnie proporcjonalnie do wieku. Najczęstszą przyczyną występowania zespołów otępiennych w społeczeństwach zachodnich i drugą co do
częstości, w krajach Dalekiego Wschodu jest choroba Alzheimera (ang. Alzheimer’s Disease – AD).
AD jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów, zwłaszcza u osób po 65. r.ż. [1]. Rozpoznanie choroby Alzheimera stawiane jest obecnie na podstawie badań klinicznych i neuropsychologicznych. Brak
jednak skutecznych testów umożliwiających diagnostykę presymptomatyczną czy różnicową u chorych
z otępieniem, a przyżyciowe rozpoznanie AD ze stuprocentową pewnością jest niemożliwe [2, 3]. Nic
więc dziwnego, że coraz większa liczba badań ukierunkowana jest na znalezienie skutecznej i taniej
metody wczesnego rozpoznawania tej choroby.
Mimo różnych koncepcji i badań dokładny mechanizm odbierania bodźców węchowych nie został
jeszcze ostatecznie wyjaśniony. Jak ważnym badawczo zagadnieniem jest węch, niech świadczy fakt
uhonorowania Richarda Alexa i Lindy Buck Nagrodą Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny w 2004
roku za badania w tym właśnie zakresie [4]. Liczni badacze stwierdzili, że wraz z wiekiem, w przebiegu fizjologicznego starzenia, dochodzi do pogorszenia węchu i pamięci węchowej [5-9]. Natomiast
pierwsze badania na temat zaburzeń węchu u pacjentów psychiatrycznych dotyczyły chorych z AD
i zostały przeprowadzone już w 1974 roku przez Waldtona [10]. Od tego czasu obserwuje się wzrastające
zainteresowanie tą problematyką, również w aspekcie innych chorób neurodegeneracyjnych [11-14].
Najwięcej jednak uwagi we współczesnych badaniach poświęcono zaburzeniom węchu w przebiegu
choroby Alzheimera właśnie oraz w łagodnych zaburzeniach funkcji poznawczych (ang. Mild Cognitive
Impairment – MCI).
Wiele obszarów w ośrodkowym układzie nerwowym zaangażowanych w rozwój AD pokrywa się z regionami biorącymi udział w odczuwaniu zapachów. Strukturami włączonymi w tworzenie pamięci jest
formacja hipokampa oraz struktury otaczające bruzdę węchową – kora entorynalna (śródwęchowa)
i kora perirynalna, leżące odpowiednio po przyśrodkowej i bocznej części bruzdy oraz zakręt przyhipo-
49
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
kampowy, usytuowany bocznie w stosunku do bruzdy. We wczesnych stadiach choroby Alzheimera te
właśnie struktury są dotknięte procesem zwyrodnieniowym [15].
Szukając potwierdzenia dla hipotezy dotyczącej zaburzeń węchu jako predyktora rozwoju AD, część
badaczy objęło badaniami grupę osób o tzw. zwiększonym ryzyku zachorowania na chorobę Alzheimera,
czyli nosicieli allelu apolipoproteiny Eε4. Zgodnie z wynikami Murphiego i wsp. [16] oraz Wanga i wsp.
[17] czy Suzuki i wsp. [18] nosiciele allelu apoEε4, zarówno z rozpoznaną AD, jak i z MCI, uzyskiwali
znacznie gorsze wyniki w identyfikowaniu zapachów w porównaniu ze zdrowymi i chorymi na AD osobami nie będącymi nosicielami ww. allelu.
Wielu badaczy [19-20] wykazało również, że zaburzenia węchu dodatnio korelują z progresją zaburzeń
funkcji poznawczych w AD. Gray i wsp. [10] wykazali w przeprowadzonym badaniu osób z AD silną
korelację między wynikami testu UPSIT (test identyfikacji zapachów) a poziomem funkcji poznawczych,
mierzonych testem CAMCOG. Podobnych spostrzeżeń dokonał Royall i wsp. [9], poddając badaniom
neuropsychologicznym i badaniom węchu prawie 200 pacjentów domów opieki długoterminowej. Dwukrotnie w ciągu 3 lat wykonano UPSIT i zestaw testów badających funkcje poznawcze, m.in. MMSE
i EXIT 25.
W polskiej populacji geriatrycznej nie prowadzono dotychczas badań w zakresie zaburzeń węchu i pamięci węchowej. Istniejące doniesienia światowe, głównie amerykańskie, pomimo wielu niewiadomych
i sprzeczności w wynikach niektórych badań, wskazują na możliwą użyteczność diagnostyczną testów
identyfikacji zapachów w rozpoznawaniu choroby Alzheimera. We wszystkich badaniach podnosi się
jednak potrzebę dalszych badań w tym zakresie.
Celem pracy było zbadanie zdolności identyfikowania zapachów w zależności od wieku, płci i poziomu
funkcji poznawczych badanych, a także w zależności od rodzaju prezentowanego zapachu i warunków
samego badania.
Materiał i metody
W badaniu wzięło udział 90 osób podzielonych na 3 równoliczne grupy kliniczne. Główną grupę badaną (tzw. AD) stanowiło 30 pacjentów powyżej 60. r.ż. z rozpoznaną zgodnie z kryteriami klasyfikacji
ICD-10 prawdopodobną chorobą Alzheimera, w tym 15 kobiet i 15 mężczyzn. Badani z tej grupy zostali
zrekrutowani spośród pacjentów Poradni Przyklinicznej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego
w Łodzi. Dodatkowym warunkiem włączenia chorych do tej grupy było uzyskanie przez nich w teście
przesiewowym MMSE (ang. Mini Mental State Examination – Krótka Skala Oceny Aktywności Poznawczej) wyniku w zakresie 23-15 punktów.
Drugą grupę, tzw. „starszych zdrowych”, stanowiło 30 osób powyżej 60. r.ż., w tym 15 kobiet i 15
mężczyzn, nie wykazujących zaburzeń w zakresie funkcji poznawczych. Osoby kwalifikowane do tej
grupy uzyskiwały wyniki w MMSE nie niższe niż 27 punktów. Średni wiek badanych w tej grupie nie
różnił się istotnie od średniego wieku osób z grupy AD.
Trzecią grupę stanowiło 30 osób, tzw. młodych zdrowych między 19. a 35. r.ż., w tym 15 kobiet i 15
mężczyzn.
Zarówno osoby z grupy „starszych zdrowych”, jak i „młodych zdrowych” dobrani zostali pod względem
wykształcenia w taki sposób, aby w takim samym odsetku jak w głównej grupie badanej (chorych
z AD) reprezentować podgrupy o danym poziomie wykształcenia.
Wszyscy badani wyrażali pisemną zgodę na udział w badaniu. Na przeprowadzenie badania uzyskano
zgodę Komisji Etycznej UM w Łodzi (uchwała numer: RNN/344/07/KB).
Kryterium wykluczającym z badania było: palenie papierosów i nadużywanie alkoholu, czynna infekcja
górnych dróg oddechowych, przebyta operacja twarzoczaszki, urazy czaszki, inne zaburzeń psychiczne
50
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
i neurologiczne mogące wpływać na zaburzenia węchu, m.in. zaburzenia depresyjne czy padaczka
a także przyjmowanie leków upośledzających węch.
Uczestnicy badania zostali zbadani psychiatrycznie i somatycznie w celu kwalifikacji do badania. Wśród
badanych powyżej 60. r.ż. – grupa „AD” i „starszych zdrowych” – zastosowano przesiewową skalę MMSE
(ang. Mini Mental State Examination) – czyli „Krótkiej Skali Oceny Aktywności Poznawczej” oraz skalę
ADAS-cog (ang. Alzheimer’s Disease Assessment Scale) w celu oceny poziomu funkcji poznawczych.
Oceny węchu dokonano za pomocą testu identyfikacji zapachów PST (ang. The Pocket smell test).
Jest to test tzw. wymuszonego wyboru, co znaczy, że pacjent ma wybrać jedną z odpowiedzi, nawet
jeśli nie rozpoznaje zapachu. Przed rozpoczęciem badania pacjent jest zapoznawany z zasadami wykonywania testu, a po powąchaniu danego zapachu dwukrotnie czytane są mu 4 możliwe odpowiedzi.
Dodatkowo w przeprowadzanym przeze mnie badaniu pacjenci mieli wydrukowane możliwe odpowiedzi
na kartce, na którą mogli patrzeć w trakcie wykonywania zadania. PST składa się z trzech zapachów:
zielone jabłuszko, gaz ziemny i róża zawartych w mikrokapsułkach, które należy rozetrzeć i powąchać
(„scratch and sniff”) [21].
W pierwszym etapie badania – „identyfikacja absolutna” – chorym prezentowano zapach bez możliwych podpowiedzi i proszono ich, aby powiedzieli, jeśli są w stanie, jaki to jest zapach. Jeśli badany
rozpoznał zapach prawidłowo, nie wykonywano drugiego etapu badania dla tego zapachu. W przypadku
złej odpowiedzi lub braku odpowiedzi przechodzono do etapu drugiego i prezentowano ten sam zapach
jeszcze raz choremu, ale tym razem na zasadzie tzw. wymuszonego wyboru.
W drugim etapie – „wymuszonego wyboru” – prezentowano te same zapachy, ale już w standardowy
sposób, dając im dla każdego prezentowanego zapachu 4 możliwe odpowiedzi do wyboru i pytano,
która z odpowiedzi najbardziej przypomina wąchany przez nich w tej chwili zapach.
Uzyskane wyniki w obu etapach zawierały się w zakresie od 0 do 3 punktów, przy czym wynik 0 oznaczał, że badany nie był w stanie prawidłowo rozpoznać żadnego z prezentowanych zapachów, a wynik
3, że prawidłowo zidentyfikował wszystkie zapachy.
Uzyskane dane poddano analizie statystycznej. Do sprawdzenia, czy należy oczekiwać, że w populacji
średnie wyniki zmiennych się różnią, użyto testu t Studenta. Do badania istnienia związku proporcjonalności użyto klasycznego testu na istotność współczynnika korelacji Pearsona.
Wyniki
Zgodnie z założeniami badania średni wiek badanych w obu grupach osób po 60. r.ż., nie różnił się
istotnie i wynosił 72,3 ± 6,1 lat. We wszystkich grupach (pacjentów młodych i starszych) taka sama
liczba badanych reprezentowała poszczególne podgrupy pod względem wykształcenia. Taki dobór badanych miał zapobiec ewentualnym różnicom w identyfikowaniu zapachów zależnym od wykształcenia
pacjentów.
W grupie osób powyżej 60. r.ż., wśród „starszych zdrowych” średnie wyniki MMSE wynosiły 28,97 ±
1,1 punktu i były istotnie wyższe niż wśród chorych z AD, którzy uzyskali średnie wyniki 18,87 ± 3,1
punktu (t(36,85) = 17,54; p < 0,001). W teście ADAScog maksymalne wyniki uzyskane przez chorych
z AD wyniosły 46 punktów, a wśród „zdrowych starszych” 17 punktów. Porównując średnie wyniki ogólne
w skali ADAScog, a także we wszystkich podskalach testu, osoby z AD uzyskały istotnie statystycznie gorsze wyniki niż ich zdrowi równolatkowie, wykazując tym samym istotnie większą deteriorację
w zakresie funkcji poznawczych (dokładne dane przedstawia tabela 1).
Dokonując oceny węchu, zarówno w pierwszym etapie badania – „absolutnej identyfikacji”, jak i w drugim – „wymuszonego wyboru”, najlepsze wyniki uzyskali młodzi badani, istotnie gorsze „starsi zdrowi”
a najgorsze chorzy z AD. Chorzy z grupy „AD” uzyskali średnio 0,63 ± 0,7 punktu w teście „absolutnej identyfikacji”, co stanowi istotnie niższy wynik w porównaniu ze zdrowymi równolatkami, którzy
51
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
osiągnęli średnio 2,07 ± 0,9 punktu (t(58) = 6,46; p < 0,001). W teście PST „wymuszonego wyboru”
różnice w średnich wynikach między omawianymi grupami również osiągnęły istotność statystyczną
i wynosiły odpowiednio: dla „AD” 1,5 ± 0,9, a dla „starszych zdrowych” 2,7 ± 0,6 (t(48,05) = 5,76;
p < 0,001). W grupie osób młodych, zarówno w teście „absolutnej identyfikacji”, jak i „wymuszonego
wyboru”, zdecydowana większość badanych prawidłowo rozpoznała wszystkie zapachy – 24 osoby
w pierwszym etapie i 28 osób w drugim etapie. Pozostałe osoby popełniły tylko 1 błąd. Nikt z tej grupy
nie uzyskał wyniku 1 czy 0. W grupie „AD” ponad połowa badanych (53%) nie rozpoznała prawidłowo
żadnego z zapachów w pierwszym etapie badania, a w drugim etapie badania jedynie 17% chorych
z tej grupy udało się prawidłowo zidentyfikować 3 zapachy. Połowa zrobiła 2 lub 3 błędy. Wśród zdrowych równolatków trzech prawidłowych odpowiedzi udzieliło 40% badanych w „absolutnej identyfikacji”
i prawie 80% badanych w teście „wymuszonego wyboru”. Porównanie częstości udzielanych odpowiedzi
w obu etapach badania wśród starszych uczestników przedstawiają rysunki 1 i 2.
Analizując zależność wyników identyfikacji zapachów od wieku badanych, obserwowano umiarkowanie
ujemną korelację między wiekiem a wynikami PST w grupie wszystkich badanych. Dla testu „absolutna
identyfikacja” współczynnik korelacji r =–0,59; p < 0,001, a dla testu „wymuszony wybór” r =–0,44;
p < 0,001. Uwzględniając podział na poszczególne grupy, istotna statystycznie korelacja wieku z wynikami PST obserwowana była jedynie w grupie osób młodych i dotyczyła wyników uzyskanych w teście
„absolutnej identyfikacji” (r =0,50; p < 0,01).
Oceniając wpływ płci badanych na poziom wykonania testów PST, nie wykazano korelacji między
analizowanymi zmiennymi. Kobiety, w poszczególnych podgrupach i w całej grupie badanej, podobnie
dobrze identyfikowały zapachy jak mężczyźni w obu ocenianych testach węchowych. Nie obserwowano
też różnic płciowych, gdy analizowano umiejętność identyfikacji konkretnych zapachów – żaden zapach
nie był istotnie częściej poprawnie rozpoznawany przez kobiety w porównaniu z mężczyznami.
Analizie poddano również zależność między umiejętnością prawidłowej identyfikacji zapachów a poziomem funkcji poznawczych. W grupie „AD” nasilenie zaburzeń w identyfikowaniu zapachów (w obu
testach PST) istotnie korelowało z nasileniem zaburzeń funkcji poznawczych, ocenianych w MMSE oraz
w ADAScog. Im gorsze wyniki chorzy uzyskiwali w testach funkcji poznawczych, tym gorzej identyfikowali zapachy. Podobną zależność obserwowano wśród „zdrowych starszych”, aczkolwiek w tej grupie zmienne słabiej ze sobą korelowały, a dla niektórych podtestów ADAScog (praksja konstrukcyjna
i ideacyjna) nie osiągnęły istotności statystycznej.
W przeprowadzanym badaniu pacjenci mieli prezentowane 3 zapachy: jabłuszko zielone, gaz ziemny
i różę w obu wersjach testu PST. Oceniano, czy któryś z wymienionych zapachów był istotnie częściej
gorzej bądź lepiej rozpoznawany w porównaniu z innymi. Analizy tej dokonano w całej grupie 90
badanych. Porównując parami ww. zapachy w teście „absolutnej identyfikacji”, a następnie w teście
„wymuszonego wyboru”, stwierdzono, że zapach róży był istotnie lepiej rozpoznawany w „absolutnej
identyfikacji” w porównaniu z zielonym jabłuszkiem (t(89)=2,32; p<0,05) i w porównaniu z gazem
ziemnym (t(89)=2,03; p<0,05).
We wszystkich podgrupach badani uzyskiwali lepsze wyniki w identyfikowaniu zapachów, gdy mogli
wybrać prawidłową odpowiedź spośród 4 proponowanych, niż w sytuacji „absolutnej identyfikacji”.
Porównując wyniki w obu ww. testach dla poszczególnych zapachów oraz dla sumarycznej identyfikacji w PST, wśród wszystkich biorących udział w badaniu osób stwierdzono, że wersja standardowa
– „wymuszonego wyboru” była istotnie łatwiejsza niż „absolutna identyfikacja”. Podobne porównania
dokonane w zakresie każdej z badanych grup osobno (osób młodych, starszych zdrowych i chorych z
AD) potwierdziły wyniki uzyskane dla wszystkich respondentów. Wersja absolutna jest trudniejsza od
wersji standardowej („wymuszonego wyboru”) u każdej z badanych grup. Obserwowana różnica jest
najmniejsza u młodych zdrowych – wynosi 0,13 pkt, czyli 4%-6% przeciętnego wyniku. Najwyższa
natomiast jest u osób chorych z AD, gdzie wynosi 58%-138%.
52
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
Rys. 1. Średnia liczba prawidłowo zidentyfikowanych zapachów w teście PST „absolutna identyfikacja” w poszczególnych grupach badanych.
Fig. 1. The mean of correct smell identification in the PST test of „absolute identification“ for particular groups.
Rys. 2. Średnia liczba prawidłowo zidentyfikowanych zapachów w teście PST „wymuszony wybór” w poszczególnych
grupach badanych.
Fig. 2. The mean of correct smell identification in the PST test of „forced identification“ for particular groups.
53
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
Dyskusja
W przeprowadzonym badaniu zdrowe, młode osoby nie wykazywały istotnych zaburzeń w identyfikowaniu zapachów i osiągały istotnie lepsze wyniki w obu testach PST w porównaniu z osobami starszymi,
zarówno zdrowymi, jak i z AD. Wynik ten jest zgodny z cytowanymi w większości zachodnich prac,
gdzie w teście B-SIT (rozszerzonej 12 zapachowej wersji testu PST) osoby w wiek od 15 do 60 lat
uzyskiwały porównywalne wyniki, nie wykazując zaburzeń w zakresie identyfikowania zapachów [21,
22]. Sześćdziesiąty rok życia jest sugerowaną przez wielu autorów [13, 23] granicą wieku, od której
obserwuje się deteriorację funkcjonalną węchu. Aczkolwiek istnieją też publikacje, w których autorzy
wskazują na brak pogarszania się funkcji węchowych wraz z wiekiem [24]. Opinie te jednak wydają
się bazować na tzw. wiedzy ogólnej i nie wynikają z badań własnych autorów.
Większość badań dotyczących oceny zaburzeń węchu w przebiegu starzenia się dotyczy sytuacji,
w której porównywano zdrowe poznawczo osoby w wieku podeszłym z chorymi z otępieniem na podłożu neurodegeneracyjnym, najczęściej w przebiegu AD. W badaniach tych osoby z chorobą Alzheimera
uzyskują istotnie gorsze wyniki, m.in. w identyfikowaniu, rozpoznawaniu czy różnicowaniu zapachów,
w porównaniu ze zdrowymi równolatkami [9, 20]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu własnym,
gdzie osoby z AD identyfikowały prawidłowo istotnie mniej zapachów w porównaniu ze zdrowymi seniorami. Istotne różnice w średnich wynikach, dotyczyły zarówno testu „absolutnej identyfikacji”, jak
i wersji standardowej testu PST. Stwierdzono również, że zapach róży był istotnie lepiej rozpoznawany
w teście „absolutnej identyfikacji” w porównaniu z pozostałymi zapachami. Biorąc jednak pod uwagę
małą liczebność badanej populacji, a także ograniczoną liczbę badanych zapachów, wynik ten wydaje
się przypadkowy, a zarazem trudny do zinterpretowania. Choć podobne różnice w identyfikowaniu
zapachów, w zależności od rodzaju prezentowanego bodźca, były już opisywane w innych badaniach
[22], nigdzie nie podjęto próby wyjaśnienia tego zjawiska. Najpewniej ze względu na zbyt dużą liczbę
czynników, które mogą leżeć u podstaw takiego zjawiska.
W przeprowadzonym badaniu średnie wyniki testu MMSE i ADAScog (wyniku ogólnego i poszczególnych
podtestów) istotnie się różniły w grupie starszych, zdrowych osób i badanych z AD. Tym samym wyniki
te potwierdziły założenie badania dotyczące porównania identyfikacji zapachów w grupie osób bez
i z zaburzeniami funkcji poznawczych.
Dodatkowo wyniki skali MMSE oraz testu ADAScog, w zakresie wyniku globalnego i wszystkich ocenianych
podtestów, korelowały z wynikami obu testów identyfikacji zapachów w grupie chorych z AD. Im większą
deteriorację poznawczą wykazywali badani, w zakresie wszystkich ocenianych funkcji poznawczych, tym
większe problemy mieli z prawidłową identyfikacją zapachów. W grupie starszych osób bez zaburzeń
poznawczych obserwowano podobną zależność, choć korelacje były mniej nasilone, a dla podtestów
ADAScog: praksja konstrukcyjna i praksja ideacyjna, nie obserwowano istotnej korelacji z wynikami
testów PST. Może to wynikać z faktu, że w obu tych podtestach wyniki w grupie „starszych zdrowych”
były niezróżnicowane. Prawie wszyscy badani nie popełnili żadnego błędu w omawianych podtestach.
Istotny natomiast wydaje się fakt, że pomimo niewielkiej liczby zapachów jaką zawiera test PST a także
małego zakresu wyników w poszczególnych podtestach ADAScog w grupie zdrowych osób po 60. r.ż.,
wykazano istotną korelację między wynikami testu PST i wynikami w ww. testach funkcji poznawczych.
Daje to podstawy do wnioskowania o znacznej czułości testu PST w detekcji wczesnych zaburzeń funkcji
poznawczych i implikuje jego użyteczność jako narzędzia skreeningowego w tym zakresie.
Podobną do uzyskanych w badaniach własnych zależność między funkcjami węchowymi a poznawczymi
opisuje wielu badaczy zachodnich, m.in. Devanand i wsp. [6] czy Duff i wsp. [25], którzy wykazali
dodatnią korelację między wynikami MMSE i wynikami testu UPSIT (40-zapachowy test identyfikacji
zapachów). Również wyniki innych testów neuropsychologicznych, takich jak CAMCOG [10], EXIT 25
[9] czy California Verbal Learning Test – CVLT [20], wykazywały dodatnią korelację z wynikami testów
identyfikacji zapachów. Odmienne wyniki uzyskał Elsner [26], który nie odnotował korelacji między
wynikami MMSE a testami badającymi rozpoznawanie i identyfikację zapachów wśród badanych stulatków. Według autorów fakt, że wśród zdrowych osób w wieku ponad stu lat nie wykazano korelacji
między w/w zmiennymi świadczy o diagnostycznej użyteczności testów węchowych w badaniu AD
i innych chorób neurodegeneracyjnych, ale nie w fizjologicznym starzeniu się.
54
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
W przeprowadzonym badaniu w żadnej z badanych grup nie stwierdzono istotnych różnic w poziomie
identyfikowania zapachów między kobietami a mężczyznami. Stoi to w opozycji do dotychczasowych
badań, które wskazują, że kobiety uzyskują lepsze wyniki w B-SIT i UPSIT niż mężczyźni [27]. Dodatkowo obserwowana deterioracja węchu związana z wiekiem jest wg Doty [13] silniej wyrażona wśród
mężczyzn, choć jak wykazali Larsson i wsp. [7], różnic płciowych w tym zakresie nie obserwuje się już
wśród najstarszych badanych (powyżej 85. r.ż.).
Różnice między uzyskanymi wynikami a tymi opisywanymi w literaturze mogą wynikać z kilku przyczyn.
Po pierwsze, testy stosowane w cytowanych badaniach węchu zawierały większą liczbę zapachów – 40
(w UPSIT) i 12 (w B-SIT), co sprawia, że są one bardziej czułymi narzędziami. Po drugie, na wykonanie zadań poznawczych a także na wrażliwość węchową u kobiet wpływają fizjologiczne wahania
poziomu hormonów. Kobiety najlepiej rozpoznają zapachy w czasie owulacji, a najgorzej w trakcie
menstruacji [24]. W badaniu własnym nie uwzględniano informacji dotyczących funkcjonowania układu
hormonalnego u badanych. Poza tym większość publikowanych badań dotyczących różnic płciowych
w zakresie identyfikacji zapachów dotyczy osób młodych bądź starszych bez wyraźnych zaburzeń funkcji
poznawczych. Nieliczne tylko dotyczą chorych z AD [27], gdzie m.in. oceniany jest wpływ hormonalnej
terapii zastępczej (HTZ) na funkcje poznawcze i węchowe u chorych na AD kobiet. Nie wykazano jednak wpływu tego typu terapii na umiejętność identyfikowania zapachów, przy pozytywnym wpływie na
wyniki w testach funkcji poznawczych. Może to stanowić dodatkowy argument dla poparcia hipotezy
o swego rodzaju rozdzielności między zdolnościami poznawczymi a węchowymi. Z drugiej strony jednak
Sundermann, Gilbert i Murphy [28] wykazali, że kobiety z AD stosujące hormonalną terapię zastępczą
popełniały mniej błędów w rozpoznawaniu zapachów w porównaniu z kobietami nigdy nie stosującymi
HTZ. Różnic takich nie odnotowali w zakresie rozpoznawania bodźców wzrokowych.
Oceny węchu dokonano dwuetapowo. W pierwszym etapie badania – „absolutnej identyfikacji” pacjenci
uzyskiwali istotnie gorsze wyniki niż w drugim etapie, gdy korzystali z listy możliwych odpowiedzi. Niskie wyniki w teście absolutnej identyfikacji są zgodne z opisywanymi w literaturze, a jak podaje Zucco
i Aiello [24] - nawet 70% zapachów jest nieprawidłowo identyfikowana przy takiej procedurze testu.
Trudność w prawidłowym wykonaniu tak zaplanowanego badania wynikać może z faktu, że pacjent
musi korzystać sprawnie nie tylko z pamięci węchowej, ale i prawidłowo nadawać desygnat werbalny
dla danego bodźca zmysłowego. A jak wiadomo, już we wczesnym etapie choroby Alzheimera, zaburzenia językowe obejmują rozluźnienie związku między bodźcem a określającym go rzeczownikiem,
przez co pacjenci wykazują trudności w przypominaniu nazw m.in. różnych przedmiotów [29]. Poza
tym stwierdzono, że w sytuacji, kiedy nie jest wymagane podawanie określeń słownych zapachów,
ludzie potrafią prawidłowo rozpoznać nawet ponad 85% prezentowanych zapachów [24]. Już w 1987
roku Engel [30] stwierdził, że w przypadku testów wymuszonego wyboru badani są w stanie prawidłowo zidentyfikować nawet 90% zapachów. Twierdzi on, że aby etykiety słowne były skuteczne, muszą
być silnie dystynktywne. Uzyskane w przeprowadzonym badaniu wyniki potwierdzają cytowane tezy,
wskazując na istotnie wyższe wyniki w wersji standardowej testu PST w porównaniu z wersją absolutną
we wszystkich analizowanych grupach.
Podsumowując uzyskane wyniki, można stwierdzić, że testy identyfikacji zapachów mogą stanowić cenne
narzędzie wspomagające, zwłaszcza wczesną diagnozę różnicową zaburzeń poznawczych w populacji
geriatrycznej. Z całą pewnością jednak zjawisko funkcjonalnego upośledzenia węchu, a zwłaszcza
mechanizm jego powstawania, wymaga dalszych badań wśród większej liczby osób z użyciem testów
operujących większą liczbą zapachów.
0,37
0,00
0,03
0,07
0,47
4,00
2,70
2,07
ADAScog – wykonywanie
poleceń
ADAScog – nazywani
przedmiotów i palców ręki
ADAScog – praksja
konstrukcyjna
ADAScog – praksja
ideacyjna
ADAScog – orientacja
ADAScog – rozpoznawanie
słów
Standardowa identyfikacja
w PST
Absolutna identyfikacja w
PST
† ) – Wynik istotny na poz. istotności 0,001
**) – Wynik istotny na poz. istotności 0,01
*) – Wynik istotny na poz. istotności 0,05
5,53
ADAScog – odtwarzanie
wyrazów
0,94
0,60
1,05
0,63
0,25
0,18
0,00
0,49
1,28
3,06
0,63
1,50
7,93
3,03
1,40
1,07
1,00
1,97
6,70
27,53
0,76
0,97
2,95
1,19
1,13
0,74
0,83
0,89
1,21
9,21
2,96
0,554
0,001
0,000
0,002
0,000
0,000
0,000
0,104
0,880
0,000
0,000
są równe
są różne
są różne
są różne
są różne
są różne
są różne
są równe
są równe
są różne
są różne
6,46
5,76
-6,89
-10,46
-6,29
-7,43
-6,60
-8,63
-3,63
-9,65
17,54
0,04
10,43
18,87
są równe
Wynik ogólny funkcji
poznawczych (ADAScog)
1,10
0,930
28,97
6,09
Ocena funkcji
poznawczych MMSE
72,27
Wiek
6,29
72,33
Zmienna
Starsze osoby
chore AD
Istotność Wariancje Statytestu
w obu
styka
t
Średnia odch. stand. Średnia odch. stand. Levene’a grupach
Starsi zdrowi
Table 1. The t-Student test results for independent groups for the „Group“ variable
Tabela 1. Wyniki testu t Studenta dla grup niezależnych wg. zmiennej Grupa
58,
48,05
36,25
44,05
31,9
32,52
29,
58,
58,
35,32
36,85
58,
df
0,000†
0,000†
0,000†
0,000†
0,000†
0,000†
0,000†
0,000†
0,001†
0,000†
0,000†
0,967
(2-stronna)
Istotność
testu t
0,989
0,781
-5,09
-3,061
-1,765
-1,316
-1,310
-1,971
-1,810
-20,70
8,93
-3,13
min
1,877
1,619
-2,78
-2,072
-0,902
-0,750
-0,690
-1,229
-0,524
-13,50
11,27
3,27
max
95% przedział
ufności różnicy
55
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
56
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
Piśmiennictwo
[1] Gabryelewicz T. Rozpowszechnienie zespołów otępiennych. W: Szczudlik A. (red.) Otępienie.
Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2004. S.42.
[2] Żerkanowski C, Przyłuska-Fiszer A, Barcikowska M. Choroba Alzheimera: pomiędzy diagnostyką, ekonomią i etyką. W: Leszek J. (red.) Choroby otępienne. Teoria i praktyka. Wrocław:
Wydawnictwo Continuo; 2003. s.37.
[3. Barcikowska M, Bilikiewicz A. Choroba Alzheimera w teorii i praktyce klinicznej. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 2003.
[4] Buck LB. The serach for odorant receptors. Cell 2004;116(2 Suppl):117-9.
[5] Seiden AM, Duncan HJ. The diagnosis of a conductive olfactory loss. Laryngoscope 2001;111:9-14.
[6] Devanand DP, Michaels-Marston KS, Liu X. i wsp. Olfactory deficits in patients with mild
cognitive impairment predict Alzheimer’s disease at follow-up. Am.J.Psychiatry 2000;157:1399-1405.
[7] Larsson M, Nilsson LG, Olofsson JK. i wsp. Demographic and cognitive predictors of cued odor
identification: evidence from a population-based study. Chem.Senses. 2004;29(6):547-54.
[8] Larsson M, Semb H, Winblad B. i wsp. Odor identification in normal aging and early Alzheimer’s
disease: effects of retrieval support. Neuropsychology 1999; 13(1):47-53.
[9] Royall DR, Chiodo LK, Polk MS. i wsp. Severe dysosmia is specifically associated with Alzheimer-like memory deficits in nondemented elderly retirees. Neuroepidemiology 2002;21:68-73.
[10] Gray AJ, Staples V, Murren K. i wsp. Olfactory identification is impaired in clinic-based patients with vascular dementia and senile dementia of Alzheimer type. Int. J. Geriatr. Psychiatry
2001;16:513-7.
[11] Ahlskog JE, Waring SC, Petersen RC. i wsp. Olfactory dysfunction in Guamanian ALS, parkisonism, and dementia. Neurology 1998;51:1672-1677.
[12] Mesholam RI, Moberg PJ, Mahr RN. i wsp. Olfaction in neurodegenerative disease: a meta-analysis
of olfactory functioning in Alzheimer’s and Parkinson’s diseases. Arch. Neurol. 1998;55:84-90.
[13] Doty RL, Perl DP, Steele JC. i wsp. Odor identification deficit of the parkinsonism- dementia
complex of Guam: equivalence to that of Alzheimer’s and idiopathic Parkinson’s disease. Neurology
1991;41 (5 Suppl 2 ):77-80.
[14] Daum RF, Sekinger B, Kobal G. i wsp. Riechprufung mit „sniffin’ sticks” zur klinischen diagnostik
des Morbus Parkinson. Nervenarzt 2001;71:643-650.
[15] Sobów T, Nagata K, Sikorska B. i wsp. Choroba Alzheimera. W: Szczudlik A. (red.) Otępienie,
Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego;2004:190.
[16] Murphy C, Bacon AW, Bondi MW. i wsp. Apolipoprotein E status is associated with odor identification deficits in nondemented older persons. Ann.N.Y. Acad.Sci. 1998;30,855:744-50.
[17] Wang QS, Tian L, Huang YL. i wsp. Olfactory identification and apolipoprotein E epsilon 4 allele
in mild cognitive impairment. Brain.Res. 2002;951(1):77-81.
[18] Suzuki Y, Yamamoto S, Umegaki H. i wsp. Smell identification test as an indicato for cognitive
impairment in Alzheimer’s disease. Int.J.Geriatr.Psychiatry 2004;19:727-733.
[19] Attems J, Lintner F, Jellinger KJ. Olfactory involvement in aging and Alzheimer’s disease: an
autopsy study. J. Alzheimers Dis. 2005;7:149-157.
[20] Nordin S, Murphy C. Odor memory in normal aging and Alzheimer’s disease. Ann.N.Y.Acad.Sci.
1998;30,855:686-93.
[21] Strauss E, Sherman EM, Spreen O. Smell Identification Test. W: Strauss E. (red.) A compendium
of neuropsychological test, Oxford: University Press; 2006.s.1023-1024.
[22] Royet JP, Croisile B, Williamson-Vasta R. i wsp. Rating of different olfactory judgments in
Alzheimer’s disease. Chem. Senses 2001;26:409-417.
[23] Schiffman S. Taste and smell losses in normal aging and disease. JAMA 1997;278:1357-1362.
[24] Czerniawska JM, Czerniawska E. Pamięć węchowa: fascynująca nieznajoma. W: E. Czerniawska
(red.) Pamięć zjawiska zwykłe i niezwykłe, Warszawa: WSiP; 2005. s.97-104.
[25] Duff K, McCaffrey RJ, Solomon GS. The Pocket Smell Test: successfully discriminating probable Alzheimer’s dementia from vascular dementia and major depression. J. Neuropsychiatry Clin.
Neurosci. 2002;14:197-201.
[26] Elsner RJ. Odor threshold, recognition, discrimination and identification in centenarians. Arch.
Gerontol.Geriatr. 2001;33(1):81-94.
57
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
[27] Liu HC, Wang SJ, Lin KN. i wsp. Performance on smell csreening test (the MODSIT): a study
of 510 predominantly illiterate Chinese subjects. Physiol. Behav. 1995;58:1251-5.
[28] Sundermann E, Gilbert PE, Murphy C. Estrogen and performance in recognition memory for
olfactory and visual stimuli in females diagnosed with Alzheimer’s disease. J Int Neuropsychol
Soc. 2006;12(3):400-404.
[29] Opala G, Gorzkowska A. Deficyty poznawcze w zespołach otępiennych. W: Borkowska A. (red.)
Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobach psychicznych, Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej;
2005. s.85-91.
[30] Engen T. Remembering odors and their names. American Scientist 1987;75:497-503.
Revieved/Zrecenzowano 10.03.08
Accepted/Zatwierdzono do druku 29.03.08
58
Iwona Makowska i wsp.: Zaburzenia węchu
KOMUNIKAT REDAKCJI
Call for Manuscripts
The editors welcome
original full-length research articles
or short communications
within the scope of the journal,
not previously published
or submitted to another publisher,
for consideration
for publication in the Psychogeriatria Polska
(Polish Journal of Geriatric Psychiatry)
All submissions will be independently refereed.
Editorial office Psychogeriatria Polska
Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
50-119 Wrocław, ul. Nożownicza 4/8
http://www.fozp.org.pl
e-mail: [email protected]