Szanowni Państwo - WKU Stargard

MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ
Nazwa i numer jednostki
sprawozdawczej
ADRESAT:
Wojskowa Komenda
Uzupełnień
ul. 11 listopada 3a
73-110 Stargard
tel. 261-451-522
Numer identyfikacyjny –
REGON/PESEL*
PM-1
ROCZNE
Wysłać do adresata bez pisma
przewodniego do dnia:
15 lutego 2016 r.
z danymi za rok 2015
Sprawozdanie o pojazdach i maszynach
za rok 2015
Przed wypełnieniem przeczytać
według stanu na dzień 31 grudnia 2015 objaśnienie.
*- w wypadku nie nadanego numeru REGON wpisać numer PESEL i niepotrzebne skreślić
Szanowni Państwo!
Obowiązek przekazywania danych wynika z art. 30 pkt 3 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r.
o statystyce publicznej (Dz. U. z 2012 r., poz. 591 z późn. zm.).
Ministerstwo Obrony Narodowej prosi o rzetelne i terminowe przekazywanie sprawozdań,
zapewniając, że dane jednostkowe (dotyczące pojedynczego podmiotu) są chronione tajemnicą
statystyczną oraz służbową i będą wykorzystywane na rzecz obronności kraju.
Dział 1. DANE O PODMIOCIE GOSPODARCZYM (POSIADACZU)
Znajduje się w posiadaniu: ................ pojazdów samochodowych, ................. przyczep (naczep), ................. ciągników
rolniczych,.................. maszyn oraz ................ stanowisk garażowych.Powierzchnia hali naprawczej pojazdów
2
samochodowych (maszyn) wynosi ............m , w tym stanowisk kanałowych .....
Stacja paliw o pojemności .................................l, w tym etyliny ................................. l, oleju napędowego
............................. l, czynna w godzinach .............................
Możliwość jednorazowego pomieszczenia w bazie: ................. pojazdów samochodowych, ................. maszyn.
Maksymalny promień rozjazdu:
- pojazdów samochodowych do ................................ km.,
- maszyn do .............................. km.
Dane
o właścicielu
(dyrektorze,
kierowniku):
Dane o innej
uprawnionej
osobie:
Nazwisko i imię: .....................................................................................................................................
Adres zamieszkania: .............................................................................................................................
tel. służbowy: .................................., tel. domowy: ......................................
Nazwisko i imię: .....................................................................................................................................
Adres zamieszkania: .............................................................................................................................
tel. służbowy: ...................................., tel. domowy: .....................................
Dyżur po
godzinach
pracy pełni:
...............................................................................................................................................
...
(strażnik, dyspozytor, portier itp.)
nr tel. .......................................................................
Oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z powyższymi informacjami dotyczącymi rzeczy ruchomych (nieruchomości) oraz danymi
osobowymi – ujętymi w sprawozdaniu i w pełni je akceptuję. Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne
i prawdziwe. Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(-na), iż administratorem danych o rzeczach ruchomych
(nieruchomościach) oraz danych osobowych zawartych w niniejszym sprawozdaniu jest Wojskowa Komenda Uzupełnień
w Stargardzie z siedzibą w Stargardzie dane te będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym
obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2015 r., poz. 827 z późn. zm.) oraz ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182). Dane o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe
będą przetwarzane dla celów ewidencji wojskowej w trybie art. 212 i 223a ww. ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym
obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej oraz zgodnie z rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 14 czerwca 2004 r.
w sprawie ewidencji wojskowej świadczeń na rzecz obrony (Dz.U.2004.148.1556).
Oświadczam, że zostałem poinformowany(-na) o prawie wglądu do danych i prawie do ich poprawiania. Przyjmuję
do wiadomości, że dane o rzeczach ruchomych (nieruchomościach) oraz dane osobowe będą przetwarzane przez WKU.
.................................................................
miejscowość
....................................................... .........................................................
data
podpis
Dział 2. POJAZDY I MASZYNY
Identyfikato
r według
Lp.
ITS
1
2
Numer
rejestracyjny
Marka
Typ/model
Rok produkcji
/data pierwszej
rejestracji
3
4
5
6
Jednostka
charakteryzująca
Liczba
(szt.) dopuszczalna liczba
Przeznaczenie
ładowność
miejsc
(w tonach)
Rodzaj
7
8
9
10
Ponadto proszę ująć maszyny do robót ziemnych, budowlanych, drogowych, przeładunkowych
i agregaty prądotwórcze przewoźne (nie ujmować maszyn rolniczych)
Wartości kolumn (1 – 7; 9 – 10) podaje się w oparciu o dane z dowodu rejestracyjnego pojazdu
samochodowego.
Sprawozdanie sporządził:
..........................................................
(pieczęć)
(imię i nazwisko, nr tel.)
..........................................................
........................................................
właściciel (dyrektor, kierownik)
1. Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb
wypełnienia formularza - .............. minut.
2. Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza - ..............
minut.
ITS – z PM-1
Tabela nr 1 - rodzaje i podrodzaje pojazdów
kod
Rodzaj pojazdu
nazwa
1
2
01
02
motorower
motocykl
03
samochód osobowy
04
autobus
05
06
trolejbus
samochód ciężarowy
07
08
09
10
11
Podrodzaj pojazdu
kod
nazwa
3
01
02
99
01
02
03
04
05
06
07
08
99
01
02
03
04
99
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
99
samochód specjalny
Ciągnik samochodowy
ciągnik rolniczy
przyczepa lekka
naczepa ciężarowa
01
02
99
Kategoria
homologacyjna
4
5
bez podziału
osobowy
ciężarowy
inny*
kareta (sedan)
hatchback
kombi
coupe
kabriolet
wielozadaniowy
van
terenowy
inny*
miejski
międzymiastowy
turystyczny
szkolny
inny*
bez podziału
skrzynia
furgon
wywrotka
pojemnik
cysterna
skrzynia / żuraw
furgon / podest
ciężarowo-osobowy
terenowy
wielozadaniowy
van
inny*
L1e, L2e
L3e, L4e, L5e
bez podziału
M1, M2, M3, N1, N2, N3
siodłowy
balastowy
inny*
N1, N2, N3
01
kołowy
02
99
gąsienicowy
inny*
01
ciężarowa
02
99
specjalna
inna*
01
02
03
04
05
06
07
08
skrzynia
furgon
wywrotka
pojemnik
cysterna
dłużycowa
niskopodwoziowa
wózek jednoosiowy
M1
M2, M3
N1, N2, N3
T1, T2, T3, T4 (T4.1, T4.2 lub T4.3),
T5**
C1, C2, C3,
C4 (C4.1, C4.2 lub
C4.3),
C5
O1
O2, O3, O4
kod
1
Rodzaj pojazdu
nazwa
2
12
naczepa specjalna
13
przyczepa ciężarowa
14
15
16
17
18
19
przyczepa specjalna
przyczepa ciężarowa
rolnicza
samochodowy inny
pojazd
wolnobieżny-kolejka
turystyczna***
ciągnik rolniczy-kolejka
turystyczna***
przyczepa-kolejka
turystyczna***
Podrodzaj pojazdu
kod
nazwa
3
4
99
podpierający naczepę
inna*
bez podziału
01
skrzynia
02
03
04
05
06
07
99
furgon
wywrotka
pojemnik
cysterna
dłużycowa
niskopodwoziowa
inna*
bez podziału
01
skrzynia
02
03
04
05
06
07
99
01
02
99
furgon
wywrotka
pojemnik
cysterna
dłużycowa
niskopodwoziowa
inna*
czterokołowiec
czterokołowiec lekki
inny*
01
bez podziału
01
bez podziału
01
bez podziału
Kategoria
homologacyjna
5
O2, O3, O4
O2, O3, O4
O2, O3, O4
R1, R2, R3, R4 (każda z tych kategorii
z indeksem "a" lub "b")**
L7e
L6e