Zgłoszenie szkody na osobie

SZKODA NA OSOBIE
Zgłoszenie Szkody
(szkoda osobowa uszczerbek/osobowa po śmierci* )
WAŻNE:
Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego druku (czytelnie), nie omijając żadnego
z pól. W przypadku pytań wyboru prosimy używać znaku „X” dla właściwej
odpowiedzi.
Nr szkody (wypełnia BTA):
Dane dotyczące Polisy
Nr polisy:
Dane dotyczące Poszkodowanego
Ubezpieczający
PESEL/NIP:
Imię i Nazwisko/Nazwa:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Sprawca/osoba, która spowodowała szkodę:
Imię i Nazwisko/Nazwa:
PESEL:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Poszkodowany
Imię i Nazwisko/Nazwa:
PESEL/NIP:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Zgłaszający szkodę
Ubezpieczający
Ubezpieczony
Poszkodowany
Pełnomocnik
Inna osoba
Jeżeli zaznaczono “Pełnomocnik” bądź “Inna osoba”, prosimy o wypełnienie niżej wymienionych danych oraz dołączenie oryginalnego pełnomocnictwa do działania w imieniu
Poszkodowanego lub kopii potwierdzonej za zgodność z oryginałem przez radcę prawnego lub adwokata
Imię i Nazwisko/Nazwa:
PESEL/NIP:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Informacje dotyczące szkody
Data i godzina wystąpienia szkody:
_ D_ / _M_ / _ _ROK_ _
_ GOD
_ :ZINA
__
Miejsce powstania szkody:
Województwo:
Gmina:
Miejscowość:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Przyczyny powstania szkody i krótki opis obrażeń/przyczyna i okoliczności wystąpienia zgonu
Osoba wypełniająca zgłoszenie
Imię i nazwisko:
Czytelny podpis:
Data:
_D_ / _M_ / _ _ROK_ _
BTAPL_DPosobowa_2016-1
1/3
Spis Poszkodowanych/pokrzywdzonych; rodzaj urazu/zgon
(W przypadku szkody osobowej po śmierci ubezpieczonego prosimy wskazać osobę/osoby uprawnione przez ubezpieczonego do odbioru odszkodowania.)
Lp.
Imię i Nazwisko
Data urodzenia
Nazwa urazu
Data zakończenia
leczenia/zgonu
Wartość roszczenia (w PLN)
- odszkodowanie
1
- koszty leczenia
- odszk. po śmierci
- odszkodowanie
2
- koszty leczenia
- odszk. po śmierci
3
- odszkodowanie
- koszty leczenia
- odszk. po śmierci
- odszkodowanie
4
- koszty leczenia
- odszk. po śmierci
- odszkodowanie
5
- koszty leczenia
- odszk. po śmierci
Wartość szkody
Wnioskuję o wyliczenie wartości szkody według:
faktur lub rachunków za leki, dojazdy przedłożonych przez Poszkodowanego
dokumentacji medycznej dołączonej do niniejszego wniosku
Dane bankowe do wypłaty odszkodowania
Nazwa banku:
Nr rachunku bankowego:
Imię i Nazwisko/Nazwa właściciela rachunku bankowego:
Adres właściciela rachunku bankowego:
Informacje dodatkowe
Czy o szkodzie została powiadomiona?:
Policja/prokuratura
Straż pożarna
Administracja/właściciel budynku
Zarządca budynku
Inne
nazwa i adres jednostki
nazwa i adres jednostki
nazwa i adres jednostki
nazwa i adres jednostki
nazwa i adres jednostki
_ D_ / _M_ / _ _ROK_ _
_GOD
_ :ZINA
__
_ D_ / _M_ / _ _ROK_ _
_GOD
_ :ZINA
__
_ D_ / _M_ / _ ROK
___
_GOD
_ :ZINA
__
_ D_ / _M_ / _ ROK
___
_GOD
_ :ZINA
__
_ D_ / _M_ / _ ROK
___
_GOD
_ :ZINA
__
Osoba wypełniająca zgłoszenie
Imię i nazwisko:
Czytelny podpis:
Data:
ROK
_ D_ /_M_ /_ _
__
BTAPL_DPosobowa_2016-1
2/3
Czy do spowodowania szkody przyczyniły się osoby trzecie?
NIE
TAK
Jeśli TAK, prosimy podać kto:
Imię i Nazwisko:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Czy Poszkodowany jest spokrewniony z osobą sprawcy?
TAK
NIE
Jeżeli TAK, prosimy podać w jakich relacjach:
Czy Poszkodowany zamieszkuje z osobą sprawcy we wspólnym gospodarstwie domowym?
NIE
TAK
Czy życie/zdrowie Poszkodowanego jest ubezpieczone w innych zakładach ubezpieczeń?
NIE
TAK
Jeżeli TAK, prosimy podać:
Nazwa Zakładu Ubezpieczeń:
Nr polisy:
Czy istnieją świadkowie szkody?
NIE
TAK
Jeżeli TAK, prosimy podać:
Imię i Nazwisko:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Imię i Nazwisko:
Ulica, nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Miejscowość:
Wykaz dokumentów niezbędnych do przeprowadzenia procesu likwidacji szkody
1. Kserokopia dowodu osobistego Poszkodowanego, a w przypadku gdy Poszkodowany jest małoletnim kserokopia aktu urodzenia i dowodu osobistego opiekuna
prawnego; w przypadku zgonu Poszkodowanego kserokopia aktu zgonu.
2. Czytelna kserokopia dokumentacji medycznej z prowadzonego leczenia/dokumentacja z przeprowadzonej sekcji zwłok.
3. W przypadku ustanowienia pełnomocnika oryginalne pełnomocnictwo do działania w imieniu Poszkodowanego lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem przez
radcę prawnego lub adwokata.
4. Oświadczenie sprawcy zdarzenia, notatka policji lub wyrok sądu.
Oświadczenie Poszkodowanego
Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji dotyczącej przedmiotowej szkody:
telefonicznie na numer:
,
na e-mail:
.
2. Podane informacje w niniejszym zgłoszeniu szkody są prawdziwe, kompletne i dokładne. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 298
Kodeksu Karnego § 1 „Kto, w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, powoduje zdarzenie będące podstawą do wypłaty takiego odszkodowania, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
3. W związku ze złożeniem wniosku jestem poinformowany(a), że „BTA Insurance Company” SE będzie nagrywać rozmowy telefoniczne i ustne, za pomocą nagrań
audio i wideo, z prawem do korzystania z tych zapisów jako dowód w postępowaniu sądowym w sprawie odszkodowań ubezpieczeniowych.
Osoba Poszkodowana
Czytelny podpis:
Data:
_D_ /_M_ /_ ROK
___
Osoba wypełniająca zgłoszenie
Imię i nazwisko:
Czytelny podpis:
Data:
_D_ /_M_ /_ ROK
___
* niepotrzebne skreślić
BTAPL_DPosobowa_2016-1
Partner „BTA Insurance Company” SE w Polsce
RESO Europa Service Sp. z o.o.
ul. Innowacyjna 1, 16-400 Suwałki
tel.: (+48) 87 565 4444
kom.: (+48) 57 595 4444
reso.com.pl
e-mail: [email protected]
3/3