wniosek o naprawienie szkody w obiektach budowlanych, (*)

........................... , dnia ....................... r.
…..……………………………….
Imię i nazwisko wnioskodawcy
........................................................... telefon …………………….
adres
Kompania Węglowa S.A.
Oddział ..........................
WNIOSEK
o naprawienie szkody w obiektach budowlanych
1. Określenie nieruchomości, w której powstała szkoda (nr ewidencyjny działki, KW, nr rejestru, kod
pocztowy, miejscowość, ulica, numer) …………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................................
2. Dane właściciela/zarządcy/użytkownika/dzierżawcy/pełnomocnika:
PESEL
Imię i nazwisko
Lp.
/Nazwa
firmy/
lub
Adres zamieszkania
/Siedziba firmy/
NIP /osoba prawna/
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu)
Tytuł prawny do
nieruchomości
(właściciel, zarządca,
użytkownik,
dzierżawca,
pełnomocnik)
3. Data ujawnienia szkody (miesiąc, rok), tj. kiedy wnioskodawca powziął przypuszczenie, że szkoda
powstała na skutek ruchu zakładu górniczego .................................
4. Co zostało uszkodzone i w jakim rozmiarze ? (nazwa/rodzaj obiektu i zakres uszkodzeń)
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
5. W przypadku szkody w budynku podać:
a) rok budowy budynku ................
b) nr i data pozwolenia na budowę (jeśli brak to dlaczego? )...........................................................
6. Roszczenie co do sposobu wykonania naprawy szkody .....................................................................
……………………………………………………………………………………………….…………………………………..………………..
..............................
podpis Wnioskodawcy