Przykład_formularz_zgloszeniowy_Ryby z Regionu Obra – Warta

Ryby z Regionu Obra – Warta POLECAM ☺
Formularz Zgłoszeniowy
Nazwa Podmiotu
Adres do korespondencji:
Stowarzyszenie Lokalna Grupa
Rybacka OBRA-WARTA
ul. Rynek 4
66-330 Pszczew
Nr KRS
Nr REGON
0000334677
080359428
Bardzo krótki opis przedsięwzięcia
integracyjnego (max 2 tys. znaków, w
tym miejsce realizacji i cel któremu
służy przedsięwzięcie)
Planowane do realizacji przedsięwzięcie jest jednym z elementów uroczystości dożynkowych, które zaplanowano
na dzień … /08/2013 r. Obok kultywowania lokalnych tradycji dotyczących uroczystego zakończenia pracowitego
czasu żniw chcemy nawiązać do wieloletniej tradycji rybackiej związanej z naszą miejscowością, a która od ponad
40 lat uległa zapomnieniu tj. ……. W związku z powyższym zaplanowaliśmy przedsięwzięcie integracyjne mające
na celu ……, które zostanie zrealizowane w miejscowości ………… Pozostałe informacje znajdują się w dalszych
częściach niniejszego formularza.
Telefon:
E-mail:
95 761 7086
[email protected]
Aktualna liczba członków
190 os.
Forma prawna
Stowarzyszenie
Termin realizacji (od – do)
Szacowana wartość przedsięwzięcia
Wnioskowana kwota
Liczba uczestników
24/08/2013 r. - 24/08/2013 r.
3 500,00 zł
800,00 zł
65 osób
Katalog wydatków przedsięwzięcia (max 3 pozycje) finansowane ze środków LGR Obra - Warta
Nazwa / Opis / Rodzaj (np. Karp patroszony, pakowany próżniowo)
Rodzaj jednostki / liczba
jednostek (np. sztuka / 3)
Wartość
Karp patroszony, pakowany próżniowo (tacka / 0,5 kg)
kilogram / 15,00
300,00 zł
Karp (farsz / tacka 1,00 kg)
kilogram / 8,00
160,00 zł
Nagrody dla najlepszych …
sztuka / 10
340,00 zł
Potrawy z ryb, które będą przygotowane w ramach przedsięwzięcia
Przykłady: http://lgrow.pl/przepisy-kulinarne
Ryba w chlebie według przepisu …
Skubaniec rybny według przepisu …
Karp w kapuście według przepisu …
Dostawca Ryb - Gospodarstwo Rybackie (nazwa i adres)
Przykłady: http://lgrow.pl/gospodarstwa-rybackie-obra-warta?catid=3
Gospodarstwo Rybackie …
Potwierdzenie przez osobę reprezentującą Gospodarstwo Rybackie gotowości
dostawy ryb w wielkości określonej w niniejszym formularzu
Czytelny podpis / podpisy (zgodnie z KRS)
Data: …/……/ 2013 r. Podpis: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………
Telefon: ……………………………… / e-mail:………………………………….
Po wypełnieniu proszę zapisać formularz oraz złożyć w wersji papierowej (osobiście lub pocztą) w jednym z biur LGR – Pszczew (ul. Rynek 4,
66-330 Pszczew) lub Sieraków (ul. Wroniecka 25, 64-410 Sieraków) w terminie 14-29/03/2013 r. (decyduje data wpływu !)
Jednocześnie oświadczam (uwaga na pola wyboru w punkcie 3 i 4), że składając niniejszy formularz zgłoszeniowy:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.553 z późn. zm.) za
składanie nierzetelnych oświadczeń, o których mowa w art. 297 § 1 ustawy.
Jestem świadomy/a że złożenie niniejszego wniosku nie oznacza automatycznego przyznania wsparcia z uwagi na możliwości finansowe LGR Obra-Warta.
Żaden z wydatków finansowanych ze środków LGR Obra – Warta nie będzie finansowany z innych środków pomocowych, w tym szczególnie Unii Europejskiej i
konkursów ofert organizowanych przez Jednostki Samorządu Terytorialnego – TAK
/ Nie .
Żaden z wydatków finansowanych ze środków LGR Obra – Warta nie będzie przeznaczony na realizację Dnia Rybackiego w ramach tzw. Małych Grantów Rybackich
realizowanych podczas 4 naboru wniosków, zakończonego w dniu 4 marca 2013 r. - – TAK
/ Nie .
Akceptuję Regulamin konkursu Ryby z Regionu Obra – Warta POLECAM ☺.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia /zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97.r .o Ochronie
Danych Osobowych Dz. Ust. nr 133 poz. 883/.
Wypełnia Stowarzyszenie Lokalna Grupa Rybacka Obra - Warta
Decyzja o wsparciu organizacji: Pozytywna:
/ Negatywna:
. Data podjęcia decyzji: ……/ 04 / 2013 r.
OPERACJA WSPÓŁFINANSOWANA PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ ZE ŚRODKÓW FINANSOWYCH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU RYBACKIEGO
ZAPEWNIAJĄCEGO INWESTYCJE W ZRÓWNOWAŻONE RYBOŁÓWSTWO
STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA RYBACKA OBRA – WARTA – ORGANIZACJA POŻYTKU PUBLICZNEGO
NUMER W KRAJOWYM REJESTRZE SĄDOWYM: 0000334677
Podpis: