Ocena stanu noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała

Ocena stanu noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 103-107, 2008
Ocena stanu noworodków urodzonych przedwcześnie
z masą ciała poniżej 1500 g w zależności od sposobu ukończenia porodu
– drogami natury lub drogą cięcia cesarskiego
M
ONIKA GÓRSKA,
M
AŁGORZATA POKRZYWNICKA, PAWEŁ KRAJEWSKI
Streszczenie
Sposób zakończenia ciąży powinien być jak najmniej urazowy dla płodu i bezpieczny dla matki. Celem pracy jest ocena wpływu
sposobu ukończenia ciąży (poród drogami i siłami natury, lub poród drogą cięcia cesarskiego) na stan noworodków urodzonych
przedwcześnie z masą ciała poniżej 1500 g. Przeprowadzono analizę retrospektywną historii chorób noworodków urodzonych z masą
ciała poniżej 1500 g w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w okresie od
01.01.2006 do 01.01.2008. Z badania wykluczono dzieci z letalnymi wadami wrodzonymi. Noworodki podzielono na dwie grupy:
urodzone drogami i siłami natury oraz drogą cięcia cesarskiego, Oceniano: masę urodzeniową ciała, wiek ciążowy, punktację po
porodzie w skali Apgar po 1. i 3. minucie oraz występowanie wybranych zaburzeń klinicznych u noworodków. Analizowano również
długość antybiotykoterapii i hospitalizacji. Materiał opracowano statystycznie. Porody ukończone drogami i siłami natury stanowiły
27,8%, a drogą cięcia cesarskiego 72,2%. Urodzono 83 noworodki z masą ciała poniżej 1500 g (20 drogami natury i 63 drogą cięcia
cesarskiego). W grupie noworodków urodzonych drogami i siłami natury średni wiek płodowy wynosił 28 tygodni, a drogą cięcia
cesarskiego 30 tygodni (p = 0,056), występowanie ograniczonego wzrastania wewnątrzmacicznego płodu stanowiło odpowiednio 55%
i 28,6% (p = 0,057). Poród drogami i siłami natury noworodków z masą ciała poniżej 1500 g związany jest z częstszym występowaniem
powikłań w porównaniu z porodem drogą cięcia cesarskiego (ZZO – 80% vs 55,5%; IVH 50% vs 28,6%; NEC 20% vs 4,8%). U noworodków urodzonych drogami i siłami natury z masą ciała poniżej 1500 g częściej występowało krwawienie wewnątrzczaszkowe
w porównaniu z dziećmi urodzonymi drogą cięcia cesarskiego. U wcześniaków z bardzo małą masą ciała zakończenie porodu drogą
cięcia cesarskiego wydaje się korzystniejsze dla rodzących się noworodków, niż poród siłami natury.
noworodek z bardzo małą masą ciała, poród siłami natury, cięcie cesarskie
Słowa kluczowe:
Wstęp
W ostatnim okresie nastąpił znaczny wzrost przeżywalności noworodków urodzonych przedwcześnie z bardzo
niską i ekstremalnie niską masa ciała. Fakt ten jest związanyzrozwojem nowych metod monitorowania płodu oraz
nowymi technikami diagnozowania i leczenia wcześniaków.
Dyskusyjny pozostaje sposób ukończenia porodów
noworodków skrajnie niedojrzałych. W obecnej chwili
istnieje tendencja do ograniczania udziału procentowego
cięć cesarskich, w szczególności cięć cesarskich. Z drugiej
strony istnieją obawy o stan zdrowia przedwcześnie urodzonych noworodków oraz wystąpienia u nich wczesnych
i odległych powikłań. Sposób zakończenia ciąży powinien
być jak najmniej urazowy dla płodu i bezpieczny dla
matki. Otwarta pozostaje kwestia sposobu ukończenia porodu, szczególnie w przypadku porodu przedwczesnego,
co powinno zostać uwzględnione w standardach postępowania.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena wpływu sposobu ukończenia
ciąży (poród drogami i siłami natury i poród drogą cięcia
cesarskiego) na stan noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała poniżej 1500 g.
Materiał i metody
Przeprowadzono analizę retrospektywną historii chorób noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g
w Klinice Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w okresie od 1 stycznia
2006 r. do 1 stycznia 2008 r. Z badania wykluczono dzieci
z letalnymi wadami wrodzonymi.
Noworodki podzielono na dwie grupy: urodzone drogami i siłami natury oraz drogą cięcia cesarskiego. Oceniano: masę urodzeniową ciała, wiek ciążowy, punktację
po porodzie według skali Apgar po 1. i 3. minucie oraz
występowanie wybranych zaburzeń klinicznych u noworodków: zespołu zaburzeń oddychania (ZZO), infekcji wrodzonej, krwawień śródczaszkowych oraz przetrwałego
przewodu tętniczego. Analizowano również długość antybiotykoterapii i hospitalizacji. Dojrzałość noworodków po
urodzeniu szacowano na podstawie skali Dubowitza.
Materiał poddano analizie statystycznej. Zastosowano,
dla porównania częstości powikłań, test dokładny Fishera,
a w analizie wieloczynnikowej model regresji logistycznej.
Wartości średnich w badanych grupach porównano przy
zastosowaniu testu t-Studenta oraz modelu regresji liniowej
w przypadku analizy wieloczynnikowej. Dla porównania
median zastosowano model regresji kwantylowej. Za poziom istotności przyjęto wartość p < 0,05. W tabeli dla
Oddział Neonatologii Kliniki Perinatologii I Katedry Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
104
M. Górska, M. Pokrzywnicka, P. Krajewski
analizy wieloczynnikowej przedstawiono średnie wartości
dla 30. tygodnia ciąży.
Wyniki
W grupie 4294 noworodków urodzonych w Klinice
Perinatologii w Łodzi w latach 2006-2007 odsetek wcześniaków (#36 hbd) wynosił 9,8% (419 noworodków), w tym
dzieci urodzone z masą ciała poniżej 1500 gramów stanowiły 20% noworodków urodzonych przed 37. tygodniem
trwania ciąży.
Porody ukończone drogami i siłami natury stanowiły
27,8% (20 porodów), a drogą cięcia cesarskiego ukończono
52 porody (72,2%). W grupie porodów operacyjnych odbyło się 10 porodów z ciąż mnogich (9 porodów bliźniaczych i 1 trojaczy). Ogółem liczba noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 gramów wynosiła 83 (20 noworodków urodzonych drogami natury i 63 drogą cięcia
cesarskiego).
Wskazaniami do ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego były: przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego i krwawienie z dróg rodnych, nadciśnienie tętnicze z objawami zagrażającej rzucawki, przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego, zagrażająca
infekcja wewnątrzmaciczna, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu z towarzyszącym pogorszeniem
dobrostanu płodu, niedotlenienie wewnątrzmaciczne płodu, również zagrożona ciąża mnoga oraz nieprawidłowe
położenie płodu w rozpoczętym porodzie.
Charakterystykę matek rodzących i podstawowe parametry stanu noworodków w poszczególnych grupach
przedstawia tabela 1 i 2.
W grupie noworodków urodzonych drogami i siłami
natury średni wiek płodowy wyniósł 28 tygodni ciąży, a
drogą cięcia cesarskiego 30 tygodni. Różnica ta jest istotna
statystycznie (p = 0,056). Średnia masa ciała wynosiła
odpowiednio: 990 g i 1114 g, natomiast średnia wartość
oceny w skali Agar wynosiła: po 1. minucie 4 pkt. w grupie
dzieci urodzonych drogami i siłami natury i 6 pkt. w grupie
noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego. Różnica ta nie jest statystycznie istotna (p = 0,07). Po 3. minucie oceny noworodków były zbliżone i wynosiły odpowiednio 6 i 7 pkt.
W grupie noworodków urodzonych siłami natury istotnie częściej (55%) niż w grupie wcześniaków urodzonych
drogą cięcia cesarskiego (28,6%) stwierdzono występowanie ograniczonego wzrastania wewnątrzmacicznego
płodu (p = 0,057). Średni czas hospitalizacji noworodków
w obu grupach był podobny (p = 0,98).
W pracy analizowano częstość występowania powikłań u wcześniaków z masą ciała < 1500 g związanych ze
sposobem ukończenia ciąży (tabela 3). Ciężkie krwawienie
śródczaszkowe (IIIE i IVE wg skali Papile’a) oraz leukomalację okołokomorową (PVL – periventricular leukomalacia) diagnozowano na podstawie ultrasonograficznego
przezciemiączkowego badania głowy. Występowanie cięż-
kiego IVH (intraventricular haemorrhage) w grupie noworodków urodzonych drogami i siłami natury obserwowano
u 50% dzieci i u 28,6% wcześniaków urodzonych drogą
cięcia cesarskiego. Różnica ta jest istotna statystycznie
(p = 0,036). Leukomalację okołokomorową rozpoznano
u 15% noworodków urodzonych drogami i siłami natury
i u 8% urodzonych drogą cięcia cesarskiego (p = 0,148).
Martwicze zapalenie jelit NEC (necrotizing enterocolitis)
zdiagnozowano u 20% noworodków urodzonych drogami
natury i u 4,8% urodzonych drogą operacyjną (różnica jest
istotna statystycznie p = 0,054). Częstość występowania
przetrwałego przewodu tętniczego (PDA – patent ductus
arteriosus) oceniana w badaniu echokardiograficznym
serca była podobna w obu grupach (p = 0,79).
Większy odsetek ciężkiego ZZO (zespołu zaburzeń oddychania) IIIE i IVE stwierdzono u noworodków urodzonych drogami i siłami natury (80%), w porównaniu
z wcześniakami urodzonymi drogą cięcia cesarskiego
(55,5%). Różnica ta jest istotna statystycznie (p = 0,066), ale
fakt ten ma związek z mniejszą dojrzałością płodu (p skorygowane = 0,29).
Obie analizowane populacje wcześniaków z masą ciała
< 1500 g nie różniły się zarówno pod względem częstości
występowania infekcji wewnątrzmacicznej (p = 0,68), jak
i długości stosowanej antybiotykoterapii (p = 0,56).
Po opracowaniu statystycznym materiału można wykluczyć wpływ różnicy wieku płodowego na występowanie niektórych powikłań chorobowych (tabela 4). Oceniając istotność statystyczną skorygowaną możemy potwierdzić częstsze występowanie krwawienia śródczaszkowego
i niedokrwistości w grupie noworodków urodzonych drogami i siłami natury, niezależnie od różnic wieku płodowego dzieci w badanych grupach ( IVH – p skorygowane
= 0,028; niedokrwistość – p skorygowane = 0,053).
W badanej populacji wcześniaków 11 noworodków
zmarło. Były to dzieci skrajnie niedojrzałe, urodzone w 24.
lub 25. tygodniu ciąży. Za przyczynę zgonu uznano: w 3
przypadkach infekcję wewnątrzmaciczną, u kolejnej trójki
dzieci nastąpił zgon z powodu martwiczego zapalenia jelit,
czworo skrajnie niedojrzałych noworodków zmarło
w pierwszych dobach życia z powodu zespołu zaburzeń
oddychania (ZZO IVE), w 1 przypadku zgon nastąpił z powodu krwawienia dokomorowego IVE.
Dyskusja
Istnieje wiele publikacji dotyczących wpływu sposobu
ukończenia porodu na stan noworodka przedwcześnie
urodzonego. Prace te są próbą odpowiedzi, jaka metoda
– cięcie cesarskie czy poród drogami i siłami natury jest
najbardziej korzystna dla dziecka. Doniesienia te pozostają
niejednoznaczne.
Analizując częstość wykonywanych cięć cesarskich,
w stosunku do porodów drogami i siłami natury dla noworodków z masą ciała poniżej 1500 g, zaobserwowaliśmy
znaczną przewagę porodów zabiegowych (72,2% vs 27,8%).
105
Ocena stanu noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała poniżej 1500 g
Tabela 1. Charakterystyka grupy matek noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g
Poród drogami
i siłami natury
n = 20
30
(19-38)
9 (45,0%)
18 (90,0%)
15 (75,0%)
9 (45,0%)
Średni wiek matki (lata)
(zakres)
Pierworódki
Poł. główkowe płodu
Infekcja u matki
PROM
Poród drogą
cięcia cesarskiego
n = 52
30
(18-40)
34 (54,0%)
34 (54,0%)
26 (41,3%)
15 (23,8%)
PROM – przedwczesne odejście płynu owodniowego
Tabela 2. Wybrane parametry noworodkowe w badanych grupach
Parametry noworodkowe
Noworodki z porodów
drogami i siłami natury
( = 20)
28
(23-35)
990 g
(490-1490)
9 (45,0%)
mediana
zakres
4
1-8
6
3-9
Noworodki z porodów
drogą cięcia cesarskiego
( = 63)
30
(24-36)
1114 g
(480-1490)
31 (49,2%)
mediana
zakres
6
1-9
7
3-9
Istotność
statystyczna
11 (55,0%)
18 (28,6%)
57
51,9
1-138
4 (20%)
51,6
1-270
7 (11%)
98
n
Wiek płodowy (tygodnie) średnia
(zakres)
Masa ciała średnia
(zakres)
Płeć męska
Skala Apgar
po 1. min
po 3. min
Ograniczenie wzrastania
wewnątrzmacicznego
Długość hospitalizacji średnia ilość dni
(zakres)
Zgony
n
p
56
127
80
700195
45
Tabela 3. Wpływ sposobu ukończenia porodu na występowanie wybranych chorób
u noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g
Noworodki urodzone
Noworodki urodzone
Istotność
drogami i siłami natury drogą cięcia cesarskiego statystyczna
= 20
= 63
ZZO (IIIE, IVE)
16 (80,0%)
35 (55,5%)
0,066
Infekcja wrodzona
19 (95,0%)
55 (87,30%)
– długość antybiotykoterapii
9,3
13
68056
(średnia liczba dni, zakres)
(4-27)
(4-27)
PDA
8 (40%)
20 (31,7%)
0,79
NEC
4 (20,0%)
3 ( 4,8%)
0,054
Niedokrwistość
10 (50,0%)
15 (23,8%)
0,053
IVH (IIIE, IVE)
10 (50,0%)
18 (28,6%)
0,036
PVL
3 (15,0%)
5 (8,0%)
0,148
Zgony
4 (20%)
7 (11%)
0,45
n
n
p
ZZO – zespół zaburzeń oddychania, PDA – przetrwały przewód tętniczy, NEC – martwicze zapalenie jelit,
IVH – krwawienie śródczaszkowe, PVL – leukomalacja okołokomorowa
106
M. Górska, M. Pokrzywnicka, P. Krajewski
Tabela 4. Wpływ sposobu ukończenia porodu na występowanie wybranych chorób
u noworodków urodzonych z masą ciała poniżej 1500 g (wartości skorygowane o wiek płodowy)
Noworodki urodzone
drogami i siłami natury
= 20
78%
95%
9,1
Noworodki urodzone
drogą cięcia cesarskiego
= 63
59%
91%
8,4
Istotność
statystyczna
32%
16,9%
51%
46%
17,1%
4,0%
31%
4,5%
25%
19%
4,4%
4,0%
0,95
0,10
0,053
0,028
0,15
93
n
ZZO (IIIE, IVE)
Infekcja wrodzona
– długość antybiotykoterapii
(średnia liczba dni)
PDA
NEC
Niedokrwistość
IVH (IIIE, IVE)
PVL
Zgony
Tendencja wzrostowa do przeprowadzania cięć cesarskich
występuje również w większości ośrodków, szczególnie
z IIIE referencyjności. Podobną zależność opisuje Bösche
i wsp. [3]. Stwierdził on wzrost liczby wykonywanych cięć
z 55% w latach 1984-1986 do 79% w 1990-1992, co podyktowane było obserwacjami większej przeżywalności wcześniaków urodzonych drogą cięcia cesarskiego.
Zwolennicy ukończenia porodów drogą cięcia cesarskiego u noworodków z bardzo niską masą ciała – poniżej
1500 g (VLBW – very low birth weight) dowodzą, iż metoda
ta wiąże się z mniejszą śmiertelnością noworodków [1, 3,
4] oraz występowaniem powikłań u wcześniaków [1, 4].
Jednymi z najczęściej wymienianych komplikacji są zaburzenia neurologiczne. W trakcie porodu może dojść do
krwawienia śródczaszkowego (IVH), a jego występowanie
zwiększa się wraz ze stopniem niedojrzałości noworodka.
Deulofeut i wsp. [5] uważają poród drogami i siłami natury
za istotny statystycznie czynnik ryzyka IVH i PVL.
W naszym materiale potwierdziliśmy wzrost występowania IVH w grupie dzieci urodzonych drogami i siłami
natury. Zauważono,iż wykonanie cięcia cesarskiego w trakcie porodu jest mniej korzystne niż cięcie elektywne i wiąże się z częstszym występowaniem powikłań neurologicznych u dzieci, takich jak IVH (IIIE i IVE) oraz PVL [10].
Sposób ukończenia porodu w zależności od położenia
płodu wydaje się również istotnym czynnikiem rokowniczym. Poród drogą cięcia cesarskiego u noworodków
z położenia innego niż główkowe zwiększa szanse przeżycia wcześniaków i korzystnie wpływa na zmniejszenie
powikłań związanych z niedojrzałością, głównie IVH [7].
Wielu autorów sugeruje jednak, że sposób ukończenia porodu w zależności od położenia płodu, nie wpływa na stan
nowonarodzonego noworodka [6].
Niektórzy autorzy wykazują jednak wyższość porodów drogami i siłami natury nad porodami zabiegowymi
u noworodków z ekstremalnie niską masą ciała – poniżej
1000 g (ELBW – extremely low birth weight).
n
p
0,29
63064
Bauer i wsp. stwierdzili w badanej populacji wcześniaków mniejszą śmiertelność, rzadsze występowanie IVH,
PVL czy posocznicy [2]. Malloy i wsp. oraz Paul i wsp. nie
znaleźli związku pomiędzy rodzajem porodu a występowaniem powikłań u wcześniaków [8,9].
Wnioski
1) U noworodków urodzonych drogami i siłami natury
z masą ciała poniżej 1500 g częściej występowało krwawienie wewnątrzczaszkowe w porównaniu z dziećmi
urodzonymi drogą cięcia cesarskiego.
2) Zakończenie porodu u wcześniaków z bardzo niską
masą ciała drogą cięcia cesarskiego wydaje się korzystniejsze dla rodzących się noworodków niż poród
siłami natury.
Piśmiennictwo
[1] Barber C.A., Sikes N.C., Norton J.D. et al. (2007) Effects of
mode of delivery on mortality and severe brain injury in
extremely low birth weight infants in Arkansas. J. Ark. Med.
Soc. 104(3): 63-66.
[2] Bauer J., Hentschel R., Zahradnik H. et al. (2003) Vaginal delivery and neonatal outcome in extremely-low-birth-weight
infants below 26 weeks of gestational age. Am. J. Perinatol.
20(4): 181-188
[3] Bösche C., Genzel-Boroviczeny O., Hepp H. et al. (1996)
Mortality, mode of delivery, pneumothorax and intracranial
hemorrhage in 859 extremely premature newborn infants
between 1984-1992. Geburtshilfe Frauenheilkd. 56(6): 322327.
[4] Chen P.C., Wang P.W., Fang L.J. (2005) Prognostic predictors
of neurodevelopmental outcome or mortality in very-lowbirth-weight infants. Acta Paediatr. Taiwan. 46(4): 196-200.
[5] Deulofeut R., Sola A., Lee B. et al. (2005) The impact of vaginal delivery in premature infants weighing less than 1251
grams. Obstet. Gynecol. 105(3): 525-531.
[6] Jonas H.A., Lumley J.M. (1997) The effect of mode delivery
on neonatal mortality in very low birthweight infants born
in Victoria, Australia: Caesarean section is associated with
increased survival in breech-presenting, but not vertex-presenting, infants. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 11(2): 181-199.
Ocena stanu noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała poniżej 1500 g
[7] Main D.M., Main E.K., Maurer M.M. (1983) Cesarean section
versus vaginal delivery for the breech fetus weighing less
than 1,500 grams. Am. J. Obstet. Gynecol. 146(5): 580-584.
[8] Malloy M.N., Onstad L., Wright E. (1991) The effect of cesarean delivery on birth outcome in very low birth weight infants. Obstet. Gynecol. 77(4): 498-503.
[9] Paul D.A., Sciscione A., Leef K.H., Stefano J.L. (2002) Caesarean delivery and outcome in very low birthweight infants.
Aust. N. Z. J. Obstet. Gynecol. 42(1): 41-45.
107
[10] Wadhawan R., Vohr B.R., Fanaroff A.A. et al. (2003) Does labor influence neonatal and neurodevelopmental outcomes
of extremely-low-birth-weight infants who are born by cesarean delivery? Am. J. Obstet. Gynecol. 189(2): 501-506.
J
Monika Górska
Oddział Neonatologii Kliniki Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
94-029 Łódź, ul. Wileńska 37
e-mail: [email protected]
Assessment of the condition of premature newborns with the birth body weight below 1500 g dependable
on the mode of delivery, i.e. vaginal delivery or delivery by casearean section
The mode of delivery should be least traumatic for the fetus and safest for the mother. The aim of this article was the evaluation of
the delivery mode (vaginal delivery versus casearean section delivery) on the condition of premature newborns with the body weight
below 1500 g. A retrospective analysis was conducted embracing case records of newborns with the body weight below 1500 g born
at the Department of Clinical Sciences of Perinatology of I Chair of Gynecology and Obstetrics of the Medical University in Łódź from
01 January 2006 to 01 January 2008. Newborns with lethal inborn defects were excluded from the research. The newborns subject
to the research were divided into two groups: delivered vaginally and delivered by caesarean section. The parameters taken into
account included: birth body weight, gestational age, Apgar score after 1 and 3 minutes and occurrence of selected clinical disorders.
Apart from that, also the length of applying antibiotics and hospitalization were analyzed. The material was processed statistically.
The vaginal deliveries equalled to 27.8%, and the deliveries by caesarean section equalled to 72.2%. 83 newborns were born with the
body weight below 1500 g (20 of them delivered vaginally and 63 by caesarean section). In the group of newborns delivered vaginally
the average gestational age equalled 28 weeks of pregnancy and in the other group it equalled 30 weeks (p = 0.056). The occurrence
of intrauterine growth inhibition equalled to respectively 55% and 28.6% (p = 0.057). The vaginal delivery of newborns with the birth
body weight < 1500 g involves more frequent occurrence of complications than in case of a delivery by caesarean section (ZZO – 80%
vs 55.5%; IVH – 50% vs 28.6%; NEC – 20% vs 4.8%). Newborns delivered vaginally with the birth body weight below 1500 g more often
suffered from intracranial hemmorhage than newborns delivered by casearean section. In case of premature newborns with extremely
low body weight more favourable for the newborns seems delivery by casearean section than vaginal delivery.
Key words: newborn with extremely low body weight, vaginal delivery, caesarean section