oświadczenie wykonawcy o braku wydania wobec niego

Załącznik Nr 24 do SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU WYDANIA WOBEC NIEGO
PRAWOMOCNEGO WYROKU SĄDU LUB OSTATECZNEJ DECYZJI
ADMINISTRACYJNEJ O ZALEGANIU Z UISZCZENIEM PODATKÓW, OPŁAT LUB
SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE LUB ZDROWOTNE
DANE DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
Nazwa: ........................................................................................................................................................
Siedziba: .....................................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: .......................................................................................................................
Strona internetowa: ....................................................................................................................................
numer telefonu: ……...................................................................................................................................
Numer faksu: ……. .....................................................................................................................................
Numer REGON: ..........................................................................................................................................
Numer NIP/PESEL:.....................................................................................................................................
KRS/CEDIG: …...........................................................................................................................................
OSOBY UPRAWNIONE DO REPREZENTOWANIA WYKONAWCY:
Imię i Nazwisko:...........................................................................................................................................
Stanowisko, dane kontaktowe:....................................................................................................................
Informacje dotyczące przedstawicielstwa: …..............................................................................................
(Należy załączyć odpowiednie upoważnienie/pełnomocnictwo, jeżeli nie wynika ono z dokumentów
rejestrowych. Pełnomocnictwo należy złożyć w formie oryginału lub notarialnie poświadczonej kopii).
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.
teleinformatycznego systemu e-usług publicznych w Gminie Poddębice dotyczącego:
Budowa
*Części I: Zakup sprzętu laptopy, komputery stacjonarne, urządzenia serwerowe, drukarki
i czytniki kodów kreskowych oraz licencji na systemy operacyjne serwerowe i klienckie.
*Części II: Dostawa oprogramowania, wdrożenie i utrzymanie zintegrowanego systemu
informatycznego do zarządzania jednostką administracji samorządowej z obsługą e-usług.
*Części III: Dostawa licencji, wdrożenie i utrzymanie Systemu do dokumentacji i udostępniania
przebiegu nauczania.
*Części IV: Digitalizacja zasobów turystycznych Gminy Poddębice w postaci spaceru wirtualnego.
*Części V: Wykonanie stron internetowych oraz Biuletynów Informacji Publicznej Urzędu Miejskiego
w Poddębicach,
oświadczam/y, że w celu potwierdzenia braku podstaw wykluczenia Wykonawcy z udziału
w postępowaniu na podstawie § 5 pkt 9 Rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r.
w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu
o udzielenie zamówienia (Dz. U. z 2016 poz. 1126) wobec Wykonawcy, którego reprezentuję/my:
**
□
**
□ wydano prawomocny wyrok sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem
brak wydania prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu
z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne,
podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne i składamy dokumenty
potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub
zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności.
* niepotrzebne skreślić
** należy zaznaczyć właściwe przy użyciu znaku „X”.
…...........................................................
(Data i podpis Wykonawcy)