Oświadczenie Wykonawcy - Mazowiecka Jednostka Wdrażania

WZP/WIS/U-332-58/16
Załącznik nr 8 do SIWZ
Oświadczenie Wykonawcy
o braku wydania wobec niego prawomocnego wyroku Sądu lub ostatecznej decyzji
administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia
społeczne lub zdrowotne albo – w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji –
dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi
odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych
należności
składane na podstawie art. 24 ust 5 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień
publicznych (dalej ustawa P.z.p.)
......................................................................................................................................................
(Nazwa i adres Wykonawcy lub jego pieczęć firmowa, adresowa)
uczestniczący w postępowaniu w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na
Organizację obsługi cateringowej dla łącznie 600 osób podczas dwudniowego
wydarzenia pod roboczym tytułem „7 Forum Rozwoju Mazowsza”, planowanego
w dniach 16 – 17 listopada 2016 r., na potrzeby Mazowieckiej Jednostki Wdrażania
Programów Unijnych
oświadczam, że:
1)
wobec podmiotu, który reprezentuję nie wydano prawomocnego wyroku Sądu lub/i ostatecznej
decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia
społeczne lub zdrowotne;
.........................................................................
Podpis przedstawiciela Wykonawcy
upoważnionego do jego reprezentowania
LUB
2)
wobec podmiotu, który reprezentuję wydano prawomocny wyroku Sądu lub/i ostateczną decyzję
administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia
społeczne lub zdrowotne.
UWAGA: Wykonawca wraz ze złożeniem powyższego oświadczenia, może przedstawić dokumenty potwierdzające
dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego
porozumienia w sprawie spłat tych należności.
............................................................................
Podpis przedstawiciela Wykonawcy
upoważnionego do jego reprezentowania
* Wykonawca zobowiązany jest złożyć oświadczenie zgodnie z pkt 1 oraz podpisać dokument w pkt 1 LUB złożyć
oświadczenie, zgodnie z pkt 2 oraz podpisać dokument w pkt 2 (w zależności od zachodzących okoliczności).
Zamawiający uprzejmie informuje Wykonawców, iż nie należy podpisywać dokumentu jednocześnie
w pkt 1 i pkt 2
Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych
ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa
Strona 1 z 1