KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
W ROKU SZKOLNYM 20……/20……
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………………………………………………
Klasa ………………………………………………. Wychowawca …………………………………………………………………..
DANE DZIECKA
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………….
RODZINA DZIECKA
Matka/Opiekunka prawna:
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i miejsce pracy ………………………………………………………………………………………………………………..
Godziny pracy ………………………… Tel. do pracy …………………………………………………………………………
Tel. prywatny ……………………………………………………..
Ojciec/Opiekun prawny:
Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i miejsce pracy ………………………………………………………………………………………………………………..
Godziny pracy ………………………… Tel. do pracy …………………………………………………………………………
Tel. prywatny ……………………………………………………..
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
● Przewlekłe choroby oraz inne ważne informacje dotyczące zdrowia i zachowania dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
● Czy dziecko przyjmuje jakieś stałe leki? (proszę podać jakie)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
● Czy dziecko nosi okulary? ……………………………………………………………………………………………………………..
● Czy dziecko ma odrabiać zadania domowe w świetlicy? ……………………………………………………………….
● Czym się interesuje Państwa dziecko? (hobby, spędzanie czasu wolnego)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
● Czas przebywania dziecka w świetlicy:
Poniedziałek: od …………….. do ……………………………..
Wtorek:
od …………….. do ……………………………..
Środa:
od …………….. do ……………………………..
Czwartek:
od …………….. do ……………………………..
Piątek:
od …………….. do ……………………………..
Dziecko będą odbierały następujące osoby:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez
wskazane powyżej , upoważnione przez nas osoby.
Odpowiednie zakreślić krzyżykiem (x):
□ Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka do domu.
□ Nie wyrażam zgody na samodzielny powrót mojego dziecka do domu.
□ Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach oraz spacerach organizowanych
w ramach zajęć świetlicowych.
Zobowiązuję się do punktualnego odbierania mojego dziecka- najpóźniej do godziny 16.00.
Dane dotyczące miejsca pracy i telefonów rodziców (opiekunów) zbierane są w celu uzyskania szybkiego kontaktu w sytuacjach tego
wymagających (np. choroba dziecka) i będą udostępniane tylko nauczycielom świetlicy.
Wyrażam zgodę na zebranie danych osobowych naszych i dziecka oraz osób upoważnionych do odbioru dziecka przez Dyrektora szkoły
zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych.
Data i podpis rodziców/opiekunów:
……..…………………………………………………
………………………………………………………..
Komisja postanowiła przyjąć/nie przyjąć* dziecko(a) do świetlicy szkolnej.
*niepotrzebne skreślić
Uzasadnienie nieprzyjęcia: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis osoby upoważnionej: …………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na samodzielne wyjście mojego dziecka
…..........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
ze świetlicy o godzinie 11:15 na obiad w stołówce szkolnej.
…............................................
…............................................
(podpis rodziców/opiekunów)
Wyrażam zgodę na samodzielne wyjście mojego dziecka
…...........................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
ze świetlicy na zajęcia lekcyjne pięć minut przed dzwonkiem na przerwę.
…............................................
…............................................
(podpis rodziców/opiekunów)