Rehabilitacja i fizykoterapia po udarze

FIZYKOTERAPIA
Rehabilitacja i fizykoterapia
po udarze niedokrwiennym mózgu
Jednym z najistotniejszych elementów postępowania z chorymi po udarze mózgu jest zapewnienie ciągłej, kompleksowej i dostosowanej do możliwości chorego rehabilitacji. Jak najwcześniejsze wprowadzenie rehabilitacji w proces leczenia chorego z udarem mózgu odgrywa decydującą rolę w uzyskaniu końcowych efektów. Często też jest ważniejsze od
prowadzonej później, nawet wieloletniej, rehabilitacji którą należy kontynuować.
C
horzy po udarze mózgu stanowią najliczniejszą grupę osób wymagających
rehabilitacji wśród chorych leczonych na
oddziałach neurologicznych. Z analizy danych statystycznych wynika, że około 60%
chorych po udarze ma trwałe objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu. Najczęściej
cechuje ich obecność niedowładu połowiczego (hemiplegia, hemiparesis), zmniejszenie samodzielności w wykonywaniu
czynności dnia codziennego, afazja oraz
często objawy depresji. Wszystko to razem
czyni obraz chorobowy bardzo złożonym
i znacznie zróżnicowanym pod względem
stopnia ciężkości uszkodzenia mózgu i objawów obwodowych. Jednym z najistotniejszych elementów postępowania z chorymi
po udarze mózgu jest zapewnienie ciągłej,
kompleksowej i dostosowanej do możliwości chorego rehabilitacji. Jak najwcześniejsze wprowadzenie rehabilitacji w proces
leczenia chorego z udarem mózgu odgrywa decydującą rolę w uzyskaniu końcowych efektów. Często też jest ważniejsze
od prowadzonej później, nawet wieloletniej rehabilitacji, którą należy kontynuować.
W procesie kompleksowo prowadzonej
rehabilitacji zespół rehabilitacyjny powinien dokonywać oceny uzyskanych wyników. Najlepiej czynić to za pomocą Rivermead Mobility Index (ocena motoryczna)
oraz Indeksu Barthel (ocena czynności życia codziennego). W pierwszym okresie
ocenę tę przeprowadza się raz w tygodniu,
w późniejszym okresie terapii – co 2-4 tygodnie.Schemat postępowania rehabilitacyj-
nego po udarze można przedstawić w następujący sposób:
Okres ostry (wiotkości)
I etap – rehabilitacja wczesna
Okres ten trwa od kilku dni do kilku (1-3)
tygodni. W ostrym okresie choroby postępowanie zależy także od rodzaju (przyczyny) udaru. Dominują wówczas objawy
ogólne i wiotkość mięśni. Przyjmuje się,
że okres „unieruchomienia” powinien wynosić 2-5 dni w przypadku udaru niedokrwiennego.
Cel: postępowanie terapeutyczne w tym
okresie ma za zadanie zapobieganie odleżynom, przykurczom i nieprawidłowym
ułożeniom kończyn oraz powikłaniom
płucnym, regulowanie czynności pęcherza moczowego oraz nawiązanie kontaktu z chorym
W pierwszej fazie leczenia udaru mózgowego zabiegi rehabilitacyjne są równoznaczne z intensywną opieką pielęgnacyjną. Szczególnej troski wymaga utrzymanie
drożności dróg oddechowych i wentylacji
płuc. Nieodzownym elementem są tutaj:
– pozycje złożeniowe – zmiany pozycji
dokonujemy co 2-3 godziny; najlepsze
do pielęgnacji jest równe, płaskie łóżko z materacem przeciwodleżynowym,
ze złamanym leżem i możliwością regulowania wysokości. Miejsca szczególnie zagrożone należy smarować tłustą
maścią. W celu utrzymania odpowiednich pozycji stosuje się terapeutyczne
poduszki, wałki, woreczki i różnego rodzaju podkładki. U chorych przytom-
nych wskutek niedowładu mięśni gardła i krtani może wystąpić problem
z połykaniem pokarmu i wydzieliny
z dróg oddechowych, wymaga to stałego usuwania śluzu oraz dużej ostrożności przy karmieniu,
– pozycje drenażowe (3-5 razy dziennie): kończynę górną układa się z odwiedzionym ramieniem (65°-90°) i odwróconym przedramieniem, podparcie
pod łopatką lub temblak w profilaktyce podwichnięcia w stawie barkowym
i uszkodzeniu stożka rotatorów. Nadgarstek powinien być w lekkim zgięciu
grzbietowym, palce również w zgięciu,
kciuk w przeciwstawieniu umożliwiającym trzymanie wałka lub piłeczki.
Kończynę dolną układa się w ułożeniu
wyprostnym, nieznacznie zgiętą w stawie kolanowym (około 5°) i skręconą
lekko na zewnątrz. Stopę podpiera się
pod kątem prostym i zabezpiecza przed
uciskiem kołdry za pomocą poduszek,
łusek itp. Korzystne jest również podłożenie specjalnych podkładek pod części
ciała najbardziej narażone na ucisk (pięty, kość krzyżowa, potylica, łokcie).
Pozostawienie porażonych kończyn w niekorzystnym ułożeniu może prowadzić
w ciągu kilku dni do trwałego skrócenia
mięśni i zesztywnień stawowych. Z zabiegów fizjoterapeutycznych szczególnie ważne są:
– ćwiczenia oddechowe (zapobieganie
powikłaniom płucnym) – wykonywane 3-5 razy dziennie + oklepywanie pleców u pacjentów pozostających w stanie
P
Ryc. 1. Prawidłowe pozycje ułożeniowe po udarze mózgu; a) ułożenie na plecach, b)
ułożenie na zdrowym boku, c) ułożenie na chorym boku, d) ułożenie na brzuchu
ractical Rehabilitation after Ischemic Stroke
Rehabilitation of persons after ischemic stroke of brain has
for assignment adaptation of rehabilitated person to life in society in spite being handicap carries which disease with itself.
Rehabilitation this ill demands complex utilizations of accessible methods and resources. It joins this with necessity of arrangement of whole treatment, in this also improving, onto
different stages (as early as from current state of improved person, and having finished on optimum state, to which we aim).
Work into bright way and transparent it introduces rehabilitation conduct, which significant has onto final effect of treatment and adapt is to individual needs of patient.
Key words: physiotherapy, rehabilitation, stroke
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007
35
FIZYKOTERAPIA
ciężkim, powinna być wykonywana bierna gimnastyka oddechowa,
– ćwiczenia czynne kończyn zdrowych
(wykonywane 2 razy dziennie po 10-15 min),
– ćwiczenia bierne kończyn porażonych
(wykonywane 3-5 razy dziennie – 30 powtórzeń dla każdego ruchu w stawie
strony porażonej co 3-4 godziny, należy
pamiętać, że ćwiczenia bierne w uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego wykonujemy od stawów proksymalnych do dystalnych,
– ćwiczenia bloczkowe z taśmami do
ćwiczeń w łóżku – 2-3 x dziennie
po 15 min,
– masaż ręczny porażonych kończyn ogólny bądź segmentarny (1-2 razy dziennie, 5-8 min).
Należy zwrócić szczególną uwagę na
bierną mobilizację stawu ramiennego i łopatki, które dość często ulegają retrakcji,
co może doprowadzić do wystąpienia dolegliwości bólowych. Okres wczesnej rehabilitacji wiąże się z obniżonym napięciem mięśniowym, celowe jest więc stałe
pobudzanie aktywności ruchowej kończyn
zdrowych, utrzymanie pełnego zakresu ruchów w kończynach porażonych oraz stosowanie ułożeń ciała zapobiegających
w późniejszym czasie niekorzystnemu rozwojowi nadmiernej spastyczności. Należy
również unikać zakładania kroplówek do
kończyn z niedowładem, gdyż w ten sposób utrudnia się właściwe ich ułożenie, wykonywanie ćwiczeń, a niekiedy doprowadza się do pękania naczyń krwionośnych
i masywnych obrzęków oraz krwiaków.
Usprawnianie ruchowe rozpoczynamy najpóźniej w drugiej dobie po przyStan mięśnia
Najcięższe uszkodzenie
Ciężkie uszkodzenie
Średnie uszkodzenie
Nieznaczne uszkodzenie
jęciu chorego do szpitala, poprzez ruchy – elektrostymulacji dwuelektrodowej
czynne po stronie „zdrowej” i ruchy biermięśni – polega ona na ułożeniu dwóch
ne po stronie „chorej” (porażonej). W przyelektrod w pobliżu przyczepów miępadkach powikłań, szczególnie ze strony
śnia.
układu krążeniowo-oddechowego, termin
Ważne jest, aby zespół leczący poprzez
rozpoczęcia aktywnej kinezyterapii moż- swoje oddziaływanie nie ograniczał natuna przesunąć o kilka dni lub tygodni (pod ralnych możliwości pacjenta, wzmacnianadzorem lekarza prowadzącego). Chorzy jąc jego motywację podczas programow dobrym stanie ogólnym (po wykonaniu wania przebiegu rehabilitacji. Właściwe
badań diagnostycznych) powinni być uru- podejście charakteryzujące się fachowochamiani, łącznie ze wstawaniem z łóżka, ścią, zainteresowaniem i troską pozwala
już od 2. doby. Decyzję o uruchomieniu na nawiązanie więzi psychologicznej z papodejmuje lekarz. Uruchamianie czynne cjentem. Każdy członek zespołu leczącego
musi zdawać sobie sprawę z faktu, iż jest
rozpoczyna się od:
– siadania w łóżku z podpartymi pleca- w pewnym zakresie psychoterapeutą dla
osoby poszkodowanej. Nawet zadawanie
mi;
bólu w trakcie prowadzonego usprawnia– siadania z opuszczonymi nogami;
nia osób po przebytym udarze mózgu mu– siadania w fotelu;
– pionizacji przy łóżku – gdy chory po- si być dla pacjenta zrozumiałe i uzasadtwierdza skłonność do hipotensji bądź nione.
Podsumowując, warto powiedzieć,
zapaści ortostatycznej, pionizujemy
go przy pomocy stołu pionizacyjne- że przedstawienie jednolitego programu
go pod kontrolą ciśnienia krwi i tętna. usprawniania czy systematyki ćwiczeń
Przechodzenie w kolejną fazę urucha- bądź zabiegów fizykalnych w przypadku
miania odbywa się, gdy pacjent przez chorego po udarze mózgu jest niezmierprzynajmniej 10-15 minut nie zgłasza nie trudne. Wynika to ze złożonej struktury i specyfiki udaru, a co za tym idzie,
ww. objawów;
– ćwiczeń równoważnych – stosujemy z indywidualnego podejścia do każdego
wychwiania ze stanu równowagi w sie- chorego i warunków, w jakich są one przedzeniu, naukę przenoszenia masy cia- prowadzane.
ła z nogi na nogę, przenoszenie w czasie stania masy ciała z nogi zdrowej na Okres drugi (spastyczny)
2 etap – regeneracyjno-kompensacyjny
nogę z niedowładem;
– nauki chodu – zaczyna się ją od wy- W tym okresie prowadzi się mobilizację
rzucania do przodu kończyny zdro- czynnościową chorego, ćwiczenia stosowej. Dzięki temu zwiększa się stymu- wane w pierwszym okresie są stopniowo
wzbogacane i zastępowalację proprioceptywną
ne przez nowe.
ze strony niedowładtylko niewielki proCel: podstawowym cenej kończyny dolnej, co
lem postępowania w tym
ma korzystny wpływ na
cent chorych ma
jest zwalczanie
stereotyp chodu. W tym
zapewnioną wcze- okresie
spastyczności oraz zapookresie pomocne jest
sną diagnostykę
bieganie przykurczom
wykorzystywanie urząi obniżaniu się siły międzeń i pomocy ortopei leczenie w wyśniowej.
dycznych (parapiony,
specjalizowanych
– ćwiczenia wykorzystuporęcze, chodziki, podośrodkach
jące elementy ułatwiania
pórki itp.). W przypadruchu oraz reedukacja
ku pojawienia się dużej
chorego z wykorzystaspastyczności (chód koniem specjalnych technik torowania
szący), stosujemy łuski, szyny lub obui stymulacji proprioceptywnej (Bobath,
wie korygujące ustawienie stopy;
Brunnström, Kabat). Mają one za zada– stymulacji eksteroceptywnej – wykonunie opanowywanie masowych wzorje się oklepywanie mięśni spastycznych
ców ruchowych, zmierzających do
krótkimi, szybkimi ruchami (tapping).
selektywizacji ruchów łokcia, ręki, koStosujemy również elektrostymulację
lana i stopy.
mięśni porażonych prądem o niskiej
Dobre efekty przynosi również głaczęstotliwości, wywołujące ruch zbliskanie mięśni spastycznych, które
żony do czynności fizjologicznej;
Czas trwania impulsu [ms]
400-600-1000
150-400
50-150
10-50
Czas trwania przerwy [ms]
2000-5000
1000-3000
500-1000
50-150
Tabela 1. Parametry impulsów trójkątnych stosowanych w leczeniu porażeń wiotkich (wg Gillerta)
Tabela zawiera jedynie dane orientacyjne. Każdy parametr należy skonsultować z lekarzem i dostosować indywidualnie dla pacjenta
36
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007
FIZYKOTERAPIA
powoduje ich zmęczenie, co prowadzi do deficytu energetycznego nueroprzekaźników oraz stymuluje mięśnie
antagonistyczne, przez co uzyskujemy
krótkotrwałe obniżenie spastyczności.
Okres ten obejmuje również aktywność
pacjenta poza łóżkiem, stąd ćwiczenia
doskonalące chód, zajęcia terapii zajęciowej i ćwiczenia na macie. Pacjent
rozpoczyna samodzielne rozwijanie siły
i sprawności upośledzonych kończyn,
korzystając z odpowiedniego sprzętu
(bloczki, ciężarki, gabinet ręki itp.)
doskonalenie nauki chodu (na początku krótkie dystanse po równej i płaskiej
nawierzchni, stopniowo wydłużając dystans i modyfikując nawierzchnie na
nierówne i pochyłe – bieżnie ruchome
z regulowanym odciążaniem). Ostatnim etapem jest nauka chodu po schodach.
Nowoczesnym postępowaniem jest
w tym przypadku wprowadzanie platform stabilometrycznych do diagnostyki i rehabilitacji zaburzeń. Pozwala to
na skuteczne badanie równowagi, dobór obciążeń, daje obraz częstotliwości wychyleń oraz dokonuje stymulacji
układu ruchu i układu nerwowego.
terapia zajęciowa na sali gimnastycznej
– 3 razy w tygodniu po 45 minut.
Spośród zaopatrzenia ortopedycznego
najczęściej stosuje się: łuskę dłoniową,
temblak, łuskę na staw kolanowy i podciąg gumowy na opadającą stopę.
metoda CIT (Constraint – Induced Movement Therapy) – stosowana u osób,
u których wystąpiło zjawisko wyuczonego nieużywania;
ćwiczenia koordynacyjno-równoważne
według Frenkla;
ćwiczenia ogólnokondycyjne i ogólnorozwojowe na sali gimnastycznej – 2 razy dziennie po 30 min;
ćwiczenia w kabinie UGUL – 2 razy
dziennie po 30 min (ta forma ćwiczeń
pozwala regulować zakres ruchu i natężenie wysiłku przez samego chorego
w zależności od bólu i stanu zmęczenia);
ćwiczenia w wodzie – 2 razy w tygodniu po 30 min (temperatura wody –
28-35ºC);
cykloergometr – raz dziennie przez
15 minut;
elektrostymulacja FES (z chwilą oderwania pięty od podłoża, aparat stymuluje nerw strzałkowy wspólny, co
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Poprawa rokowania w udarach mózgu
jest spowodowana przede wszystkim postępowaniem ogólnomedycznym, w tym szeroką i wcześnie podjętą rehabilitacją. Dlatego też dzięki postępowi techniki w ostatnich
latach stworzono naukowe podstawy do
właściwego stosowania pól magnetycznych
niskiej częstotliwości w medycynie, by zminimalizować,,straty’’ wynikające z przebycia udaru oraz skrócić czas powrotu choOkres trzeci (przewlekły)
rego do samodzielnego i godnego życia.
3 etap – około 1 roku po zachorowaniu
Wpływ pól magnetycznych na system nerW tym okresie prowadzi się już mobili- wowy związany jest ze zwiększeniem przezację czynnościową chorego, ćwiczenia wodnictwa międzyneuronalnego i modustosowane w pierwszym i drugim etapie lację aktywności neuronów. Zmienne pole
są stopniowo wzbogacane i zastępowane magnetyczne powoduje także poprawę
przez nowe.
metabolizmu komórki nerwowej, zwłaszCel: podstawowym celem postępowa- cza w ośrodkowym układzie nerwowym,
nia w tym okresie jest doskonalenie chodu poprzez zmniejszenie tonusu naczyń mói czynności kończyny górnej oraz uzyska- zgowych, zwiększenie unaczynienia tętnie maksymalnej samowystarczalności.
nic szyjnych u tych chorych. W badaniach
– terapia zajęciowa na sali gimnastycznej obserwuje się również nasilenie procesów
– 3 razy w tygodniu po 45 min;
regeneracyjnych w tkance nerwowej pod
– muzykoterapia – 2 razy w tygodniu po wpływem ekspozycji pola magnetycznego.
45 minut;
Poprawa kliniczna charakteryzuje się m.in.
– ćwiczenia w wodzie (temperatura 28- zwiększeniem siły mięśniowej, pojawia-33°C);
niem się nieobecnych uprzednio ruchów
– gry i zabawy sportowe;
czynnych w kończynach, a także poprawą
– ćwiczenia czynności życia codzienne- zdolności lokomocyjnych i czynności zwiego (3 razy w tygodniu po 45 min);
raczy pęcherza moczowego. Pole magne– ćwiczenia manipulacyjne poprawiające tyczne prowadzi do przyspieszenia powrofunkcje kończyny górnej w ,,gabinetach tu prawidłowej czynności w uszkodzonych
ręki’’ – 2 razy dziennie od 5-15 minut.
nerwach obwodowych. Do działów medycyny fizykalnej należą m.in. magnetoteraFizykoterapia
pia i magnetostymulacja.
Czynniki fizyczne, w przeUmowną granicę między
ciwieństwie do leków,
tymi dwiema metodami
przedstawione
umożliwiają oddziaływastanowi wartość indukcji
zabiegi można
nie lecznicze na łańcupola magnetycznego rówstosować w każchy ruchowe lub grupy
na 100 μT – oddziaływanie
mięśniowe w izolacji od
poniżej tej wartości przydym programie
całego ciała i uzyskiwajęto określać mianem mai w każdej jednonie optymalnego rozkłagnetostymulacji.
stce opieki zdrodu napięć mięśniowych
W tabeli 2 zestawiono
potrzebnych do reeduparametry pola magnewotnej
kacji ruchowej pacjentycznego wykorzystywata. U osób tych z dobrym
ne w Pracowni Magnetoefektem stosujemy:
terapii i Laseroterapii Niskoenergetycznej
– kąpiele solankowe (temperatura ką- przy Katedrze i Oddziale Klinicznym Chopieli 34-37°C, 4-5 tygodniowo, od 15- rób Wewnętrznych i Medycyny Fizykalnej
-20 min);
Śl.AM, stosowane w terapii osób po prze– masaże podwodne (temperatura od 32- bytych udarach mózgowych.
-40°C, czas zabiegu 15-20 min);
Prócz wyżej wymienionych stosujemy
– zabiegi cieplne;
również:
– kriostymulację (stosowaną przed tera- – promieniowanie laserowe;
pią ruchową, od 3-5 min);
– ultradźwięki;
– elektroterapię-elektrostymulację;
– masaż klasyczny (10 zabiegów w serii,
– pole magnetyczne.
czas – 10-15 min);
powoduje zgięcie grzbietowe stopy
i częściowe jej nawracanie oraz zgięcie w kolanie i biodrze);
– biofeedback EMG (celem ćwiczeń na
platformie jest uzyskanie bardziej symetrycznego obciążania obydwu kończyn w pozycji wyprostowanej);
– muzykoterapia – 2 razy w tygodniu po
45 min.
Lokalizacja aplikatora
Indukcja pola
Częstotliwość
Przebieg pola
Częstotliwość zabiegów
i czas trwania terapii
Magnetoterapia
głowa
10 mT
40 Hz
sinusoidalny
3 x dziennie 12 min
Magnetostymulacja
aplikator kliniczny
nastawy: M1P2 – int. 6/7
2 x dziennie 10 min
Tabela 2. Parametry pola magnetycznego stosowane w terapii udarów mózgowych
*parametry terapii powinny być dobierane indywidualnie po konsultacji z lekarzem dla każdego pacjenta oraz w zależności od ostrej bądź przewlekłej fazy choroby
38
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007
FIZYKOTERAPIA
– masaż podwodny (8-10 zabiegów w serii, czas – 8-10 min, temp. wody – 28-35ºC);
– masaż wirowy (10 zabiegów w serii,
czas – 8-10 min).
Indywidualna terapia mowy realizowana przez neurologopedę powinna być prowadzona – raz dziennie przez 20-30 min,
tuż po nawiązaniu kontaktu z chorym.
Wskazane są również indywidualne zajęcia z psychoterapeutą.
Wytyczne Europejskiej Inicjatywy Udarowej (European Stroke Initiative – EUSI)
nakazują, by u każdego pacjenta z udarem
możliwie jak najwcześniej, na ile to możliwe, włączać leczenie rehabilitacyjne, a intensywność ćwiczeń oraz czas trwania dostosowywać do indywidualnych potrzeb
i możliwości każdego pacjenta. Pomimo
systematycznie poprawiających się możliwości opieki nad pacjentami po udarze
mózgu, wiele pozostaje jeszcze do zrobienia w tym kierunku, zarówno jeżeli chodzi
o kadrę medyczną, jak i czas oraz dostępność prowadzonych zajęć rehabilitacyjnych. Tylko niewielki procent chorych
ma zapewnioną wczesną diagnostykę i leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach.
Podobnie wygląda sprawa z dostępnością
wczesnej i późnej rehabilitacji poudarowej.
Sformułowanie wytycznych postępowania
przedstawione w sposób jasny i przejrzy-
sty w niniejszym opracowaniu powinno
przyczynić się do wskazania drogi postępowania z pacjentami po udarze mózgu.
Powyższe zabiegi rehabilitacyjne można
stosować w każdym programie i w każdej
jednostce opieki zdrowotnej. Tworzą one
„bazę” zalecanych, podstawowych zadań
fizjoterapeuty uczestniczącego w procesie
usprawniania osób po przebytym udarze
niedokrwiennym mózgu.
‰
JAROSŁAW PASEK¹, ROMUALDA MUCHA¹,
JÓZEF OPARA², ALEKSANDER SIEROŃ¹
1
RÓB
SZP ITAL SP E CJALIS TY CZN Y N R 2 KATE D RA I KLIN IKA CH O -
WE W N Ę TRZN Y CH , AN GIOLOGII I ME D Y CY N Y FIZY KALN E J ORAZ
OŚ ROD E K DIAGN OS TY KI I TE RAP II LAS E ROW E J W BY TOM IU
KIE ROW N IK KLIN IKI :
PROF. D R H AB . M E D . D R H .C . ALE KS AN D E R SIE ROŃ
²„RE P TY ” GÓRN OŚ LĄS KIE CE N TRU M RE H AB ILITACJI W TAR-
N OW S KICH
GÓRACH , IV OD D ZIAŁ RE H AB ILITACJI SCH ORZE Ń NE U -
ROLOGICZN Y CH , AKAD E M IA
W ICACH ,
WY CH OW AN IA FIZY CZN E GO W KATO -
KATE D RA FIZJOTE RAP II UKŁAD U NE RW OW E GO I NARZĄD U
RU CH U .ORD Y N ATOR I KIE ROW N IK KATE D RY :
D R H AB . JÓZE F OP ARA , P ROF. AWF
Wybrane publikacje
1. Bode R.K., Heineman A.W., Semik P., Mallinson T.:
Relative importance of rehabilitation therapy characteristics on functional outcomes for persons with
stroke. „Stroke”; 2004, 35 (11); s. 2537-2542.
2. Dobkin B.H.: Strategies for stroke rehabilitation. „Lancet Neurol.”, 2004; 3(9); s. 528-536.
3. Gokkaya N., Aras M., Cardenas D., Kaya A.:
Stroke rehabilitation outcome: the Turkish experience. „Int J Rehabil Res.”, 2006; 29 (2):105-111.
4. Lai S.M., Studentski S., Richards L., Perera S.,
Reker D., Rigler S., Duncan P.W.: Therapeutic
exercise and depressive symptoms after stroke.
„J. Am Geriatr.”, 2006; 54 (2): s. 240-247.
5. Muller I., Sabel B.A., Kasten E.: Comparison of
early and late rehabilitation of stroke and cerebral trauma patients with visual field defects.
„Nervenarzt.”, 2006; 25; s. 124-129.
6. Opara J., Kozubski W., Liberski P.: Podstawy rehabilitacji neurologicznej. Choroby układu nerwowego. PZWL, Warszawa 2004. s. 561-571.
7. Postępowanie w Ostrym Udarze Niedokrwiennym
Mózgu. Raport zespołu Ekspertów Narodowego
Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu.
„Neurol. Neurochir. Pol.”, 2002; 4: s. 30-38.
8. Sieroń A., Cieślar G., Adamek M.: Magnetoterapia i laseroterapia niskoenergetyczna. Śl.AM,
Katowice 1993.
9. Sieroń A., Cieślar G., Krawczyk-Krupka A., Biniszkiewicz T., Bilska A., Adamek M.: Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie. Wydanie II, medica press Bielsko-Biała 60-63 2002,
s. 138-143.
10. Sieroń A., Cieślar G., Żmudziński J.: Lecznicze działanie zmiennego pola magnetycznego
u chorych z późnymi następstwami udarów mózgowych. „Fizjoterapia”, 1994; 3-9.
Pełny wykaz piśmiennictwa u autorów i w „RwP+”
(www.rehabilitacja.elamed.pl)
OR/24/003/07 ważny do 01.01.2010
OR/24/004/07 ważny do 01.01.2010
REHABILITACJA W PRAKTYCE 2/2007
39