Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego

Formularz upoważnienia do zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego w HollandZorg
Ja, pracownik:
[pierwsze litery imion]: .......................... [nazwisko]: .........................................................
[data urodzenia]: ......-......- ................... [nr sofi]:..............................................................
upoważniam niniejszym Van der Spek & Partners BV siedzibą w Moerkapelle
do zawarcia w moim imieniu, na okres do dokonania pisemnego wypowiedzenia:

obowiązującej od daty rozpoczęcia przeze mnie zatrudnienia polisy podstawowego
ubezpieczenia zdrowotnego „HollandZorg Basisverzekering” w zakładzie ubezpieczeń
HollandZorg, dla mnie jako pracownika, jak również do przekazania HollandZorg
potrzebnych w tym celu danych, w tym mojego numeru SOFI/BSN oraz do odbioru mojej
polisy od HollandZorg;

do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia zdrowotnego „HollandZorg Basisverzekering”
lub też jej anulowania z dniem zakończenia zatrudnienia, chyba że po jego zakończeniu
nadal istnieć będzie obowiązek posiadania ubezpieczenia zdrowotnego;

do zawarcia/ do niezawierania (niepotrzebne skreślić) dla mnie w zakładzie ubezpieczeń
HollandZorg polisy „Uitzendpolis” (ubezpieczenia pracownika tymczasowego
świadczącego pracę na rzecz pracodawcy użytkownika) w opcji „No Risk/Speciaal”
(niepotrzebne skreślić) obowiązującej od daty rozpoczęcia stosunku pracy oraz do przekazania
HollandZorg wymaganych w tym celu danych, jak również do odbioru mojej polisy;

do terminowego opłacania w moim imieniu zakładowi ubezpieczeń HollandZorg składki
ubezpieczeniowej i innych kwot należnych z tytułu wyżej wymienionego ubezpieczenia
(wyżej wymienionych ubezpieczeń), jak również do przyjmowania w moim imieniu
i przekazywania mi wypłacanych przez HollandZorg kwot związanych ze wspomnianym
ubezpieczeniem (ubezpieczeniami).

Zezwalam NAZWISKO/NAZWA FIRMY PRACODAWCY na rozliczenie należnych kwot, o
których mowa powyżej, z przysługującymi mi do wypłacenia kwotami, o których mowa
powyżej, jak również z moim wynagrodzeniem.
Zezwalam Van der Spek & Partners BV
•
na rozliczenie wyżej wymienionych należnych kwot z przysługującymi mi do
wypłacenia kwotami, o których mowa powyżej, jak również z moim wynagrodzeniem;
•
wyznaczonym w tym celu przez «Handelsnaam» pracownikom na udzielanie mi
wsparcia w czynnościach administracyjnych, związanych z wyżej wymienionym(i)
ubezpieczeniem(-ami) i na uzyskiwanie przy tym wglądu we wszelkie niezbędne dane,
włącznie z danymi dotyczącymi mojego stanu zdrowia, na ile będzie to konieczne na
potrzeby prowadzenia administracji w zakresie ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę na przesłanie przez firmę HollandZorg polisy ubezpieczeniowej i
pozostałych powiadomień drogą elektroniczną.
Powyższe upoważnienie wygasa z chwilą zakończenia się ubezpieczenia podstawowego
HollandZorg Basisverzekering i zakończenia prowadzenia administracji za okres
ubezpieczenia. Niniejsze upoważnienie może również zostać wycofane w drodze pisemnego
wypowiedzenia.
Data: ....................................
Miejscowość: ................................................
Nazwisko i podpis pracownika:.............................................................................................
HZ30130918_machtiging_PL