Standaryzacja zadośćuczynień z punktu widzenia praktyki

Standaryzacja zadośćuczynień z punktu
widzenia praktyki dochodzenia roszczeń
Bartłomiej Krupa
Czy jestem w stanie czymś
zaskoczyć?
mec. Piotr Hyrlik, Rola prawnika, Miesięcznik Ubezpieczeniowy,
IV 2010 r. o potrzebie regulacji kwotowych
Rozwiązanie takie może być kontestowane przez kancelarie
odszkodowawcze, ponieważ pozornie wydawać się może, że
ograniczać będzie ich zyski.
Czy jestem w stanie czymś
zaskoczyć?
Mariusz Wichtowski, Życie, śmierć, pieniądze, Miesięcznik
Ubezpieczeniowy I 2014
Często ubezpieczyciele są traktowani jak bogate instytucje-kasa, której
jedynym zadaniem jest automatyczna regulacja zgłaszanych przez
poszkodowanych roszczeń.
Warto zatem postawić zasadnicze pytanie, na które odpowiedź jest
niezmienna i winna być godna zapamiętania: kto jest ostatecznym
płatnikiem wypłacanych świadczeń ubezpieczeniowych?
O ile trudno oczekiwać głębszych refleksji po stronie osób
dochodzących wypłaty świadczeń ubezpieczeniowych, a tym bardziej
ich pełnomocników, o tyle warto byłoby zachęcić środowisko
sędziowskie do uświadomienia sobie, iż świadczenia ubezpieczeniowe –
niezależnie od tytułu i ich wysokości – są wypłacane wyłącznie ze
środków zgromadzonych przez ubezpieczycieli w postaci składek
ubezpieczeniowych.
Czy są powody aby o tym
rozmawiać, a jeżeli tak to jakie?
LICZBA WYPADKÓW, RANNYCH, ZABITYCH
80 000
70 000
60 000
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
-
WYPADKI DROGOWE
1995
56 904
2000
57 331
2001
53 799
2002
53 559
2003
51 078
2004
51 069
2005
48 100
2006
46 876
2007
49 536
2008
49 054
2009
44 196
2010
38 832
2011
40 065
2012
37 046
2013
35 847
OFIARY ŚMIERTELNE
6 900
6 294
5 534
5 827
5 640
5 712
5 444
5 243
5 583
5 437
4 572
3 907
4 189
3 571
3 357
RANNI
70 226
71 638
68 194
67 498
63 900
64 661
61 191
59 123
63 224
62 097
56 046
48 952
49 501
45 792
44 059
Czy są powody aby o tym
rozmawiać, a jeżeli tak to jakie?
SZKODOWOŚĆ, KOSZTY, SKŁADKA…
Źródło: Rzeczpospolita, Wartość odszkodowań za szkody osobowe rośnie, a składka na OC spadła, 20.05.2014
Czy są powody aby o tym
rozmawiać, a jeżeli tak to jakie?
… I JESZCZE RAZ SKŁADKA
Źródło: Europejski Rynek Ubezpieczeń Komunikacyjnych, Raport CEA
http://piu.org.pl/public/upload/ibrowser/PIU%20CAE%20raport%20t%C5%82umaczenie.pdf
Jak naprawić szkodę?
Naprawienie szkody powinno nastąpić, według
wyboru poszkodowanego, bądź przez
przywrócenie stanu poprzedniego, bądź przez
zapłatę odpowiedniej sumy pieniężnej. Jednakże
gdyby przywrócenie stanu poprzedniego było
niemożliwe albo gdyby pociągało za sobą dla
zobowiązanego nadmierne trudności lub koszty,
roszczenie poszkodowanego ogranicza się do
świadczenia w pieniądzu.
art. 363 § 1 k.c.
Szkoda a krzywda
Szkoda
naprawienie szkody obejmuje straty, które poszkodowany
poniósł, oraz korzyści, które mógłby osiągnąć, gdyby mu szkody
nie wyrządzono.
art. 362 § 2 k.c.
Szkoda a krzywda
Krzywda to stan w związku, z którym:
• Poszkodowany może żądać zadośćuczynienia pieniężnego
jeżeli przez zgodne z prawem wykonywanie władzy publicznej
została wyrządzona szkoda na osobie Art. 417 (2) k.c.
• sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę
tytułem zadośćuczynienia pieniężnego W razie uszkodzenia
ciała lub wywołania rozstroju (art. 445 § 1 k.c. w zw. z art. 444
§ 1 k.c.)
• sąd może przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego
odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego (art.
446 § 4 k.c.)
• sąd może przyznać temu, czyje dobro osobiste zostało
naruszone, odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia
pieniężnego niezależnie od innych środków potrzebnych do
usunięcia skutków naruszenia (art. 448 k.c.)
Szkoda a krzywda
Krzywda
„W jakim stopniu godzić się winniśmy z sytuacjami oczywistego i wymiernego
podniesienia statusu życiowego poszkodowanych lub bliskich po jego śmierci”.
M. Wichtowski
CELE EKONOMICZNE INTERESARIUSZY
ZEWNĘTRZNYCH
Upraszczając:
KANCELARIE ODSZKODOWAWCZE – NAJWYŻSZE
ODSZKODOWANIA
ZAKŁADY UBEZPIECZEŃ – NAJNIŻSZE ODSZKODOWANIA
W ujęciu kompleksowym
KANCELARIE ODSZKODOWAWCZE – NAJWYŻSZY WYNIK
FINANSOWY
ZAKŁADY UBEZPIECZEŃ – NAJWYŻSZY
PRZEWIDYWALNOŚĆ
WYNIK FINANSOWY
Standaryzacja a cele ekonomiczne
interesariuszy zewnętrznych
standaryzacja zadośćuczynień na poziomie oddającym kwoty
średnio zasadzane przez sądy cywilne
ZAKŁADY UBEZPIECZEŃ
KANCELARIE ODSZKODOWAWCZE
Wzrost kosztów wypłacanych odszkodowań o
kilkadziesiąt procent
Wzrost przychodów o kilkadziesiąt procent
poprzez uzyskanie wynagrodzeń ze spraw, w
których świadczenia będą wypłacone na
poziomie oddającym kwoty średnio zasadzane
przez sądy cywilne, w których nie wytoczono
powództwa
Obniżenie kosztów odsetek ustawowych
Obniżenie przychodów z tytułu wynagrodzeń od
odsetek ustawowych
Obniżenie kosztów zastępstwa procesowego
Obniżenie przychodów z kosztów zastępstwa
procesowego od strony przeciwnej
konieczność podniesienia składek o kilkadziesiąt
procent dla utrzymania status quo w zakresie
wyniku ekonomicznego
Poprawa lub utrzymanie wyniku ekonomicznego
w przypadku utrzymania się liczby klientów,
utrzymanie wyniku ekonomicznego w przypadku
ograniczenia popytu
Standaryzacja a cele ekonomiczne
beneficjenta
W UJECIU STATYCZNYM
W WIĘKSZOŚCI PRZYPADKÓW KORZYŚĆ, W SYTUACJACH
SZCZEGÓLNYCH STRATA
W UJĘCIU DYNAMICZNYM
W PRZYPADKU DUŻYCH SZKÓD - STRATA
Dlaczego nie należy petryfikować
wypłat?
Sytuacja modelowa: 30-letni mężczyzna, zatrudniony na umowę o pracę, o średnim
zarobku, cierpiący w wyniku wypadku na tetraplegię (paraliż czterokończynowy,
powstający na skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, o bardzo
znikomych rokowaniach poprawy neurologicznej), bez możliwości powrotu do pracy,
100%-wy inwalida. Sytuacja rodzinna: żona nie posiadająca własnych zarobków, dwoje
dzieci w wieku 2 i 5 lat.
Jak wynika z wykresu 1 różnice w kwocie zadośćuczynienia jakie może otrzymać
poszkodowany są znaczące. Na pierwsze miejsce znajduje się Hiszpania z blisko pół
milionem euro, na najmniej może za to liczyć poszkodowany z Danii, Finlandii i Czech (ok.
10 tys. euro). W Polsce jako prawdopodobne zadośćuczynienie wskazano kwotę ok. 40
tyś euro. Z bieżących orzeczeń sądowych wynika, że całkowite inwalidztwo i 100%
uszczerbku zdrowia jest kompensowane kwotą przekraczającą 250 tyś PLN.
Źródło: Kompensacja szkód osobowych z ubezpieczenia komunikacyjnego w Polsce i w
wybranych krajach – Analiza Ekonomiczna, M. Monkiewicz, na podstawie H.M.Hecht,
Europejskie tendencje rozwojowe w odniesieniu do dużych szkód osobowych w ramach
ubezpieczeń o.c., Claims&Llability Management, Warszawa 10.06.2008
Dlaczego nie należy petryfikować
wypłat? Zadośćuczynienia w związku ze
śmiercią
W obowiązującym stanie prawnym, definiując pojęcie „rodziny” można –
jak trafnie wskazuje się w piśmiennictwie – użyć następujących kryteriów:
pokrewieństwo, małżeństwo, przysposobienie, powinowactwo, rodzina
zastępcza i pozostawanie we wspólnym gospodarstwie domowym. Można
zatem zaaprobować definicję rodziny jako najmniejszej grupy społecznej,
powiązanej poczuciem bliskości i wspólności, osobistej i gospodarczej,
wynikającej nie tylko z pokrewieństwa.
Artykuł 446 § 3 kc nie zawiera żadnych wskazówek co do strony
podmiotowej pojęcia „najbliższy członek rodziny”. Pokrewieństwo nie
stanowi podstawowego ani też wyłącznego kryterium bliskości oraz
przynależności do rodziny.
Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 13 kwietnia 2005 r., IV CK
648/2004
Dlaczego nie należy petryfikować
wypłat? Zadośćuczynienia w związku ze
śmiercią
Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta art. 67b. 1.
W przypadku:
1) zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, o których mowa w art.
67a ust. 1 - pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy mogą wystąpić z
wnioskiem o ustalenie zdarzenia medycznego,
2) śmierci, o której mowa w art. 67a ust. 1 - wniosek o ustalenie zdarzenia
medycznego mogą złożyć spadkobiercy pacjenta
- zwani dalej „podmiotami składającymi wniosek”.
Art. 67 k ust. 7. Maksymalna wysokość świadczenia (odszkodowania i
zadośćuczynienia) z tytułu jednego zdarzenia medycznego w odniesieniu do
jednego pacjenta w przypadku:
1) zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta - wynosi 100
000 zł;
2) śmierci pacjenta - wynosi 300 000 zł.
Dlaczego nie należy petryfikować
wypłat? Zadośćuczynienia za obrażenia
ciała
Lp.
Element
Waga [%]
Maksymalna
kwota wypłaty [zł]
1
Stopień pogorszenia zdrowia (poziom uszkodzenia
ciała) powstały w wyniku zdarzenia medycznego
Pogorszenie jakości życia Konieczność zapewnienia
opieki osób trzecich
Utrata zdolności do pracy
zarobkowej lub brak
możliwości podjęcia lub
kontynuowania nauki
Uciążliwość leczenia lub inna krzywda, pozostająca
w związku ze zdarzeniem medycznym
60
60 000
10
10 000
5
5 000
25
25 000
2
3
Dlaczego nie należy petryfikować
wypłat? Zadośćuczynienia za obrażenia
ciała (1)
Grupa
A
Następstwa zakażenia pacjenta biologicznym
czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała
lub rozstroju zdrowia pacjenta, o których mowa w
art. 67a ust. 1 ustawy
związane wyłącznie z wydłużeniem czasu leczenia
(bez istotnego zaburzenia funkcji narządów, organów
lub układów)
lub
B
C
wynikające wyłącznie z następstw zdarzenia
medycznego przemijające (czasowe) upośledzenie
funkcji narządów, organów lub układów
wynikające wyłącznie z następstw zdarzenia
medycznego przemijające (czasowe) upośledzenie
funkcji narządów, organów lub układów, w których
nie jest możliwe wyznaczenie trwałego uszczerbku
na zdrowiu
wynikająca wyłącznie z następstw zdarzenia
medycznego trwała utrata funkcji narządu
lub
co najmniej częściowa utrata narządu z
koniecznością prowadzenia terapii wspomagającej,
lub
upośledzenie funkcji narządów innych niż związane z
organem, narządem lub układem leczonym lub co
najmniej częściowa utrata tych organów, narządów
lub układów
Rodzaj uszczerbku na zdrowiu w wyniku
następstw zdarzenia medycznego
Maksymalna kwota świadczenia
brak stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu albo
stwierdzony długotrwały (mogący ulec
zmniejszeniu) uszczerbek na zdrowiu wynoszący
mniej niż 10%
0% z 60 000 zł, czyli 0 zł
długotrwały (mogący ulec zmniejszeniu) uszczerbek
na zdrowiu wynoszący co najmniej 10%
do 50% z 60 000 zł,
trwały uszczerbek na zdrowiu
do 100% z 60 000 zł,
czyli do 30 000 zł
czyli do 60 000 zł
Dlaczego nie należy petryfikować
wypłat? Zadośćuczynienia za obrażenia
ciała (2)
§ 4. 1. Pogorszenie jakości życia, o którym mowa w § 2, ubezpieczyciel lub podmiot
leczniczy prowadzący szpital - w przypadkach, o których mowa w art. 67k ust. 10
ustawy, ocenia, biorąc pod uwagę:
1) konieczność zapewnienia opieki osób trzecich polegającą na:
a) udzielaniu pomocy w zakresie mycia i ubierania się, spożywania posiłków,
korzystania z toalety oraz przemieszczania się,
b) udzielaniu pomocy w zakresie przygotowywania posiłków, utrzymania porządku w
miejscu pobytu i załatwiania spraw poza domem,
c) pielęgnacji, w tym pielęgnacji odleżyn i trudno gojących się ran, oraz związanej z
korzystaniem z rurki tracheotomijnej lub stomii,
d) stałej lub długotrwałej opiece z powodu naruszenia sprawności organizmu,
e) zapewnieniu rehabilitacji adekwatnej do stanu zdrowia pacjenta;
2) całkowitą lub częściową utratę zdolności do pracy zarobkowej z powodu naruszenia
sprawności organizmu i nierokowanie odzyskania zdolności do pracy po
przekwalifikowaniu;
3) brak możliwości podjęcia lub kontynuowania nauki.
Dlaczego nie należy petryfikować
wypłat? Zadośćuczynienia za obrażenia
ciała
(3)
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Rodzaj uciążliwości leczenia lub innej krzywdy
Leczenie ambulatoryjne trwające do 30 dni
Leczenie ambulatoryjne trwające powyżej 30 dni
Leczenie szpitalne trwające do 30 dni
Leczenie szpitalne trwające powyżej 30 dni
Dodatkowy zabieg operacyjny albo metoda leczenia lub diagnostyki stwarzająca
podwyższone ryzyko dla pacjenta, wymagające pisemnej zgody pacjenta - za każdy
zabieg
Dodatkowe unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym lub syntetycznym
trwające dłużej niż 7 dni
Izolacja pacjenta trwająca dłużej niż 7 dni
Dodatkowe unieruchomienie kręgosłupa trwające dłużej niż 7 dni
Dodatkowa hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej
opieki medycznej trwająca dłużej niż 7 dni
Wyciąg za kończynę
Specjalistyczna terapia przeciwbólowa dłuższa niż 14 dni
Dodatkowy zabieg operacyjny w znieczuleniu przewodowym, dożylnym,
zewnątrzoponowym oraz podpajęczynówkowym - za każdy zabieg
Dodatkowy zabieg operacyjny w znieczuleniu ogólnym - za każdy zabieg
Wyciąg za czaszkę
Żywienie pozajelitowe lub przez zgłębniki trwające dłużej niż 7 dni
Stomia czasowa przewodu pokarmowego
Stomia czasowa układu moczowego
Prowadzenie terapii nerkozastępczej
Inna uciążliwość leczenia lub inna krzywda
Stopień uciążliwości
leczenia lub innej
krzywdy [%]
5
10
10
20
10
10
10
15
20
20
20
30
40
30
30
40
40
50
5
Czy krzywda może być
zestandaryzowana?
Nie jest natomiast bez znaczenia dla rozmiaru poczucia krzywdy w świetle art. 445 § 1
k.c. zachowanie się osoby odpowiedzialnej za szkodę wyrządzoną czynem
niedozwolonym, gdyż jej obojętne zachowanie może pogłębić u poszkodowanego
poczucie krzywdy
Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 25 kwietnia 2014 r. II CSK 436/2013
Czy należy zbliżać do siebie wypłaty w
„podobnych” sprawach?
Ocena kryteriów decydujących o wysokości zadośćuczynienia zależy od okoliczności
konkretnej sprawy. Dlatego konfrontacja danego przypadku z innymi może dać jedynie
orientacyjne wskazówki co do poziomu odpowiedniego zadośćuczynienia. Wysokość
świadczeń przyznanych w innych sprawach, choćby w podobnych stanach faktycznych,
nie może natomiast stanowić dodatkowego kryterium miarkowania zadośćuczynienia.
(...) Natężenie doznanych krzywd zależy od indywidualnych cech poszkodowanego.
Dlatego okoliczności wpływające na wysokość zadośćuczynienia, podobnie jak kryteria ich
oceny, powinny być rozważane indywidualnie wobec konkretnej osoby pokrzywdzonego,
bez względu na wysokość zadośćuczynienia zasądzonego w innej sprawie. Nie da się
bowiem w wymierny sposób ocenić, czy doznana przez powoda krzywda, nawet przy
podobnych obrażeniach i sytuacji osobistej, jest większa, czy mniejsza niż krzywda
doznana przez inną osobę, na rzecz której w innej sprawie zasądzono odpowiednie
świadczenie.
Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 14 lutego 2008 r. II CSK 536/2007
Czy należy zbliżać do siebie wypłaty w
„podobnych” sprawach?
Wprawdzie subiektywny ze swej istoty charakter krzywdy ogranicza przydatność
kierowania się przy ustalaniu wysokości zadośćuczynienia sumami zasądzonymi w innych
sprawach, jednakże nie eliminuje jej całkowicie. Ze względu na niemożność przeliczenia
krzywdy na pieniądze, konfrontacja danego przypadku z innymi może dać orientacyjną
wskazówkę co do wysokości odpowiedniego zadośćuczynienia w podobnych wypadkach
i pozwolić uniknąć znaczących dysproporcji.
Wyrok Sądu Najwyższego - Izba Cywilna z dnia 22 stycznia 2014 r. III CSK 98/2013
Droga do obiektywizacji oceny
następstw zdrowotnych wypadków
„BEZPOŚREDNIE” KOMISJE LEKARSKIE NA PRZYKŁADZIE
VOTUM SA
2836
3000
2500
2013
2000
2014
1266
1500
1000
500
0
2013
2014
Kolejny krok – jawność danych
Źródło: Raport Stowarzyszenia Pro Motor „ Działalność kancelarii odszkodowawczych na rynku ubezpieczeń OC. Diagnoza
i propozycje działań.”, Warszawa, listopad 2008
Wyzwania i problemy
UZALEŻNIENIE ORZECZNICTWA MEDYCZNEGO OD
STRONY SPORU
KWOTY BEZSPORNE
PRZYCZYNIENIE
www.pidipo.pl
Dziękuję za uwagę
Bartłomiej Krupa