1 ...........................................................

…………………………
..................................................................
(imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy)
(data)
………………………………………………
(adres)
………………………………………………
(telefon kontaktowy)
………………………………………………
(imię i nazwisko pełnomocnika)
………………………………………………
(adres)
………………………………………………
(telefon kontaktowy)
Zachodniopomorski Wojewódzki
Konserwator Zabytków
ul. Kuśnierska 14a
70-536 Szczecin
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o:
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
□
□
wydanie zezwolenia na usunięcie drzew
wydanie zezwolenia na usunięcie krzewów
wydanie zezwolenia na wykonanie cięć w koronach drzew
wydanie zezwolenia na wykonanie cięć krzewów,
rosnących na terenie:
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
□
□
□
□
parku
cmentarza
posesji
inne…………………………………………………………………………………….........
zlokalizowanych w:
(podać dokładne dane adresowe: miejscowość, gmina, ulica, nr posesji, nr działki):
........................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………….
1. Załączam wykaz drzew i krzewów, zgodnie z opisem w poniższej tabeli:
(opis sporządzić dla każdego drzewa i krzewów oddzielnie z zastrzeżeniem, że:
- w przypadku drzew do średnicy pni 10cm, których wiek przekracza 5 lat należy
określić je ogólnie, jako samosiewy,
- drzewa i krzewy, których wiek nie przekracza 5 lat mogą być usuwane bez
przedmiotowego zezwolenia i zgłoszenie o zamiarze usunięcia takiej zieleni podać w
pkt.12 niniejszego wniosku w: inne dane w sprawie):
1
lp.
nazwa
- obwód pnia drzewa w cm, mierzonego
gatunkowa
na wysokości 130cm od postawy pnia
drzewa/ krzewów (w przypadku drzewa, którego pień
rozwidla się na wysokości poniżej
130cm, każdy pień traktuje się, jako
odrębne drzewo, które należy opisać,
jako 1 sztukę 2-pniowego drzewa z
podaniem obwodu każdego z dwóch pni
oddzielnie),
- przyczyna
usunięcia
drzewa/krzewów;
- przyczyna cięć w
koronie
drzewa/krzewów
- ilość m2 powierzchni pokrytej krzewami
2. Podaję tytuł prawny wnioskodawcy do terenu, na którym rosną drzewa i krzewy
oraz załączam kopię (potwierdzoną za zgodność z oryginałem) dokumentu
stwierdzającego posiadanie tego tytułu prawnego:
(wpisać rodzaj tytułu np. właściciel, współwłaściciel, dzierżawca, inne oraz
załączanego dokumentu np. odpis z księgi wieczystej, wypis i wyrys z ewidencji
gruntów, akt notarialny, inne)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
3. Podaję dane właściciela przedmiotowego terenu oraz załączam (zaznaczyć
właściwy kwadrat) □ tak □ nie kopię (potwierdzoną za zgodność z oryginałem)
dokumentu stwierdzającego posiadanie tytułu własności:
(wpisać dane: imię, nazwisko, nazwa, adres oraz rodzaj załączanego dokumentu np.
odpis z księgi wieczystej, wypis i wyrys z ewidencji gruntów, akt notarialny, inne –
wymagane tylko w przypadku składania wniosku przez podmiot niebędący
właścicielem oraz pełnomocnikiem właściciela)
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
4. Załączam (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ tak
□ nie
pisemną zgodę
właściciela terenu na wykonanie planowanych prac przez wnioskodawcę
(wymagane tylko w przypadku składania wniosku przez podmiot niebędący
właścicielem oraz pełnomocnikiem właściciela)
5. Załączam (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ tak
□ nie
pełnomocnictwo
(wymagane tylko w przypadku składania wniosku przez pełnomocnika. Kopię
pełnomocnictwa należy potwierdzić za zgodność z oryginałem)
2
6. Załączam (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ tak
□ nie
mapę terenu
(mapa np. zasadnicza lub wyrys z ewidencji gruntów z zaznaczoną i opisaną zgodnie
z ww. wykazem drzew/krzewów lokalizacją drzew/krzewów jest niezbędna)
7. Teren, na którym rosną przedmiotowe drzewa/krzewy przeznaczony jest
pod………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….,
(wpisać zgodnie z aktualnym planem zagospodarowania przestrzennego lub
ewidencją gruntów; można załączyć wypis i wyrys z tych dokumentów)
8. Podaję przewidywany termin prowadzenia wnioskowanych prac (data):
…………………………………………………………………………………………………..
9. Podaję przewidywany termin przesadzenia usuwanych drzew/krzewów (data):
…………………………………………………………………………………………………..
oraz załączam (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ tak
□ nie
mapę terenu z
zaznaczonym miejscem docelowego przesadzenia
(mapa jest niezbędna)
10. Podaję przewidywany termin posadzenia nowych drzew lub krzewów w zamian
za usuwane drzewa/krzewy (data):
…………………………………………………………………………………………………..
oraz załączam (zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ tak
□ nie
mapę terenu z
projektem nowych nasadzeń
(mapa jest niezbędna)
12. Załączam inne dane w sprawie:
(zaznaczyć właściwy kwadrat)
□ projekt zagospodarowania terenu zawierający gospodarkę istniejącą i
projektowaną zielenią, opracowany na bazie szczegółowej inwentaryzacji istniejącej
zieleni
□ kopia decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu
□ zdjęcia drzew/krzewów opisane zgodnie z ww. wykazem drzew/krzewów
□ dowód uiszczonej opłaty skarbowej
□ inne………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
................................................................
(podpis wnioskodawcy/pełnomocnika)
3
Informacje dodatkowe:
1. Wydawanie zezwoleń na usuwanie drzew i krzewów oraz wykonywanie
cięć krzewów oraz w koronach drzew jest regulowane ustawą z dn.16
kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.U. z 2004 r. Nr 92 poz.880
późn.zm.) oraz ustawą z dn. 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece
nad zabytkami (Dz.U.z 2003 r. Nr 162 poz.1568 z późn.zm.);
2. Zgodnie z art.84 ww. ustawy o ochronie przyrody posiadacz
nieruchomości ponosi opłaty za usunięcie drzew i krzewów, które ustala
się w wydanym zezwoleniu na podstawie stawek opłat określanych
corocznie przez Ministra Środowiska. Art. 84-86 tej ustawy regulują
kwestie odroczenia, pomniejszenia, powiększenia czy nie pobierania
tych opłat.
3. Zezwolenie na usunięcie drzew i krzewów zwolnione jest z opłaty
skarbowej na podstawie tabeli stanowiącej załącznik do ustawy z dnia 16
listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2006 r. Nr 225, poz.1635)
część.III poz.44,zwolnienia poz.6;
4. Zezwolenie na wykonanie cięć krzewów oraz w koronach drzew podlega
opłacie skarbowej (z wyjątkami przewidzianymi w ustawie o opłacie
skarbowej) w kwocie 82,00 zł, na podstawie załącznika do ustawy z dnia
16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2006 r. Nr 225, poz.1635)
część III poz. 44 pkt.2. Opłatę należy uiścić na konto Urzędu Miasta w
Szczecinie (nr konta dostępny na niniejszej stronie internetowej);
5. W przypadku złożenia wniosku przez pełnomocnika do wniosku należy
dołączyć dowód uiszczonej opłaty skarbowej od pełnomocnictwa (z
wyjątkami przewidzianymi w ustawie o opłacie skarbowej) w kwocie
17,00 zł, na podstawie tabeli stanowiącej załącznik do ustawy z dnia 16
listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2006 r. Nr 225,
poz.1635)część IV;
6. W przypadku, gdy teren stanowi współwłasność wniosek powinni złożyć
wszyscy współwłaściciele (z podaniem jednego adresu do
korespondencji oraz podpisami wszystkich współwłaścicieli) lub przez
podmiot posiadający pełnomocnictwo od wszystkich współwłaścicieli;.
4