Rozdział 9. Leczenie pulpopatii odwracalnych – metody biologiczne

9
Leczenie pulpopatii odwracalnych
– metody biologiczne
9.1. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia
biologicznego....................................................................... 238
9.2. Leki i materiały stosowane w leczeniu biologicznym
miazgi zębowej...................................................................... 239
9.2.1. Materiały wodorotlenkowo­‑wapniowe (WW).................................239
9.2.2. Materiały tlenkowo­­‑cynkowo­‑eugenolowe (ZOE)...........................243
9.2.3. Antybiotyki, sulfonamidy i kortykosteroidy.....................................244
9.2.4. Formokrezol, aldehyd glutarowy.....................................................245
9.2.5. Siarczan żelaza................................................................................246
9.2.6. Materiały bioceramiczne.................................................................247
9.2.7. MTA (Mineral Trioxide Aggregate)...............................................249
9.2.8. Biodentine.......................................................................................249
9.2.9. Materiały kompozytowe i pośrednie systemy wiążące do zębiny.....250
9.3. Metoda przykrycia pośredniego................................. 251
9.4. Metoda przykrycia bezpośredniego............................ 253
9.5. Metoda amputacji przyżyciowej.................................. 254
9.5.1. Amputacja przyżyciowa częściowa..................................................254
9.5.2. Amputacja przyżyciowa całkowita (pulpotomia).............................255
9.6. Amputacja przyżyciowa z mumifikacją miazgi
formokrezolem lub aldehydem glutarowym.................... 258
9.7. Amputacja elektrokoagulacyjna................................ 260
9.8. Zastosowanie laserów w biologicznym
leczeniu miazgi..................................................................... 261
9.9. Badania kontrolne przebiegu gojenia po
zastosowaniu leczenia biologicznego............................... 263
9.10. Gojenie miazgi po zastosowaniu preparatów na bazie
wodorotlenku wapnia......................................................... 263
Istota leczenia biologicznego polega na zachowa­
niu żywej miazgi – w części lub w całości. W tym celu
stosuje się preparaty, które przez swoje działanie prze­
ciwbakteryjne i odontotropowe wspierają siły obronne
i reparacyjne miazgi, prowadząc w ten sposób do wy­
gojenia istniejących zmian chorobowych i wytworze­
nia warstw ochronnych w postaci zębiny wtórnej lub
reparacyjnej – tzw. mostów zębinowych. Ponadto środ­
ki te mają na celu ochronę miazgi przed ewentualnym
działaniem substancji drażniących, znajdujących się
w materiałach stosowanych do stałej odbudowy ubyt­
ków twardych tkanek zęba. Leki te stosuje się w postaci
tzw. opatrunku biologicznego, który zakłada się na zę­
binę (przykrycie pośrednie) lub bezpośrednio na miaz­
gę (przykrycie bezpośrednie). Leczenie biologiczne ma
tę wyższość nad metodami mortalnymi, że pozwala
zachować żywą miazgę, która stanowi najlepsze wy­
pełnienie jamy zęba i zabezpieczenie organizmu przed
zębopochodnym zakażeniem ogniskowym.
W zakres leczenia biologicznego wchodzą następu­
jące metody:
1. Przykrycie pośrednie.
2. Przykrycie bezpośrednie.
3. Amputacja przyżyciowa częściowa lub całkowita
z opatrunkiem z wodorotlenku wapnia.
4. Amputacja przyżyciowa z mumifikacją formokre­
zolem lub aldehydem glutarowym.
Bardzo istotnym czynnikiem rzutującym na wyniki
stosowania każdej z metod leczenia biologicznego jest
właściwa technika przeprowadzanych zabiegów. Nieza­
leżnie od zastosowanej metody, eliminacja podrażnień
jatrogennych w czasie leczenia wywiera pozytywny
wpływ na końcowy jego wynik. Postępowanie takie za­
pobiega nasileniu toczących się już zmian chorobowych
w miazdze, wywołanych procesem próchnicowym. Do
przemywania ubytków i komory miazgowej w trakcie
leczenia biologicznego nie można używać środków
drażniących miazgę. W tym celu należy stosować tyl­
ko wodę utlenioną, fizjologiczny roztwór soli lub wodę
destylowaną.
Zabiegi lecznicze na odkrytej miazdze muszą być wy­
konywane w warunkach pełnej aseptyki i przy dokład­
nej izolacji zęba od kontaktu ze śliną. Narzędzia uży­
wane we wcześniejszych fazach leczenia ­należy zmienić
237
Rozdział 9 / Leczenie pulpopatii odwracalnych – metody biologiczne
na jałowe lub ponownie wysterylizować w podręcznym
sterylizatorze kulkowym. Przypadkowy kontakt obna­
żonej miazgi ze śliną może powodować jej zakażenie.
Jedną z głównych przyczyn niepowodzeń w leczeniu
metodami biologicznymi jest zasiedlenie bakterii, które
dostały się do miazgi podczas zabiegu lub po założeniu
wypełnienia (drogą mikroprzecieku). Badania niektó­
rych autorów (McWalter i wsp., 1973; Pitt­‑Ford, 1991)
wskazują, że krótki (do 24 godzin) kontakt zdrowej,
obnażonej podczas urazu miazgi z bakteriami nie za­
burza procesu gojenia po zastosowaniu leczenia bio­
logicznego. Obnażona i niezaopatrzona miazga nawet
po 7 dniach kontaktu ze środowiskiem jamy ustnej ma
jeszcze szansę na leczenie biologiczne, ale w tych przy­
padkach odsetek wyników pozytywnych jest mniejszy,
a gojenie opóźnione. Inaczej jest, gdy przyczyną, któ­
ra doprowadziła do obnażenia miazgi była próchnica.
W tych przypadkach występują zmiany patologiczne
w miazdze, a dodatkowe wniknięcie drobnoustrojów
może powodować znaczne nasilenie procesu chorobo­
wego i uniemożliwić uzyskanie pozytywnego wyniku
leczenia. Z wymienionych powyżej powodów w trak­
cie oczyszczania ubytku należy przestrzegać zalecanej
kolejności usuwania próchnicowej zębiny: najpierw ze
ścian bocznych ubytku, a na końcu – z jego dna. Kolej­
ność taka zapobiega ewentualnemu obnażeniu miazgi
przed usunięciem zainfekowanej zębiny. Doczyszczanie
ścian ubytku przy obnażonej już miazdze nieuchronnie
prowadzi do jej zakażenia przez bakterie znajdujące się
w opiłkach zębiny.
W przypadku rozłożenia leczenia biologicznego na
dwie wizyty, ubytek należy zabezpieczyć odpowied­
nio szczelnym wypełnieniem czasowym, chroniącym
skutecznie przed mikroprzeciekiem. Na wypełnienia
czasowe ubytku w leczeniu endodontycznym nadają
się więc materiały nierozpuszczalne w ślinie i wyka­
zujące dobre przyleganie do zębiny. Z charakterystyki
materiałów (patrz rozdz. 10) wynika, że najbardziej
godne polecenia są cementy szklano­‑jonomerowe
(ryc. 9.1) lub specjalnie do tego celu przeznaczone
materiały tlenkowo­‑cynkowo­‑eugenolowe (ryc. 9.2),
takie jak: Cavit (3M ESPE) i IRM (Dentsply). Zaletą
tych materiałów jest również ich działanie przeciwbak­
teryjne. Jednak w przypadku planowanej odbudowy
ubytku kompozytem, większość cementów tlenkowo­
‑cynkowo­‑eugenolowych nie jest polecana, ponieważ
przypadkowo pozostawione na ścianach ubytku nie­
widoczne cząsteczki tych materiałów mogą zaburzać
polimeryzację materiałów kompozytowych. Czasowe
wypełnienia z pasty przygotowanej ex tempore z tlen­
ku cynku zarobionego eugenolem nie są tak szczelne,
ponieważ częściowo rozpuszczają się w ślinie. Absolut­
nie nie nadaje się do tego celu fleczer, który wykazuje
dużą nieszczelność brzeżną, jest kruchy i łatwo ulega
odłamaniu oraz szybko rozpuszcza się w środowisku
wodnym.
Przy wyborze materiału na stałe wypełnienie ubytku
należy kierować się rodzajem zęba, klasą ubytku oraz
stopniem zniszczenia twardych tkanek zęba. W zębach
stałych utracone tkanki rekonstruuje się najczęściej ma­
teriałem kompozytowym lub amalgamatem. W zębach
mlecznych, oprócz wyżej wymienionych, stosowane
mogą być kompomery, cementy szklano­‑jonomerowe,
a przy znacznie zniszczonych zębach trzonowych zale­
ca się standardowe korony metalowe.
9.1. Wskazania i przeciwwskazania
do leczenia biologicznego
Wskazaniem do leczenia biologicznego metodą
przykrycia pośredniego, bezpośredniego lub przyży­
ciowej amputacji są tylko pulpopatie odwracalne, po­
wstające w następstwie głębokich ubytków pochodze­
nia próchnicowego lub niepróchnicowego. Również
pourazowe obnażenia miazgi kwalifikują się do lecze­
nia biologicznego, jeśli zostanie ono podjęte w niezbyt
odległym terminie od zadziałania urazu.
Wskazaniem do leczenia biologicznego są przede
wszystkim zęby mleczne oraz stałe z niezakończonym
rozwojem korzeni lub w pierwszych latach po ich ufor­
Ryc. 9.1. Cementy szklano-jonomerowe przydatne do czasowego wypełnienia ubytków w leczeniu endodontycznym: Ketac Molar, Ketac Fil Plus, Kavitan,
Kavitan Pro
238
Leki i materiały stosowane w leczeniu biologicznym miazgi zębowej
Ryc. 9.2. Materiały tlenkowo-cynkowo-eugenolowe przeznaczone do czasowego wypełnienia ubytków w leczeniu endodontycznym: Cavit G, Cavit
mowaniu. Szeroki w tym okresie otwór wierzchołkowy
zapewnia doskonałe ukrwienie, a bogactwo komórek
miazgi i brak zmian wstecznych zapewnia tej tkance
duży potencjał obronny i reparacyjny. U ludzi starszych
natomiast, u których miazga wykazuje nasilające się
z wiekiem zmiany zwyrodnieniowe i zanikowe, czemu
towarzyszy zubożenie w elementy komórkowe, szanse
na pozytywny wynik leczenia są mniejsze. Dojrzały
wiek pacjenta nie stanowi jednak przeciwwskazania do
leczenia biologicznego.
Przed podjęciem decyzji o leczeniu biologicznym
u dzieci należy dokonać następujących czynności:
1. uzyskać akceptację rodziców lub opiekunów co do
zaplanowanej metody leczenia, jak również po­
trzeby przeprowadzenia badań kontrolnych oraz
realizacji programu profilaktycznego mającego na
celu ochronę innych zębów przed koniecznością
leczenia endodontycznego;
2. ustalić, w jakim stadium resorpcji znajduje się ząb
mleczny oraz jaki jest przewidywany okres jego
fiz­jologicznej utraty;
3. oszacować, czy stopień zniszczenia korony po­
zwoli na funkcjonalną odbudowę utraconych tka­
nek korony;
4. określić stan pozostałego uzębienia i higieny jamy
ustnej. Jeśli pozostałe zęby są zniszczone, a stan
higieny jest zły, nie należy podejmować leczenia
biologicznego;
5. ocenić stan emocjonalny pacjenta i wybrać taki
sposób premedykacji oraz znieczulenia, który za­
pewni bezbolesność zabiegów i spokojne zacho­
wanie pacjenta, umożliwiające nawiązanie z nim
współpracy.
Przeciwwskazaniem do zastosowania którejkolwiek
z metod leczenia biologicznego są:
1. Pulpopatie nieodwracalne, z objawami bólu sa­
moistnego.
2. Duże zniszczenie korony, z brakiem możliwości
odbudowy twardych tkanek zęba, tzn. kiedy opa­
trunek biologiczny, podkład i wypełnienie nie są
w stanie utrzymać się w ubytku.
3. Obniżona reakcja miazgi na testy żywotności.
4. Bolesność zęba na opukiwanie, świadcząca o obję­
ciu procesem chorobowym tkanek okw.
5. Fizjologiczna resorpcja zębów mlecznych.
6. Głębokie zapalenie przyzębia, w trakcie którego
z reguły występują w miazdze zmiany zwyrodnie­
niowe i zanikowe.
7. Niezadowalający ogólny stan zdrowia pacjenta:
wyniszczenie organizmu spowodowane niedo­
borami pokarmowymi lub witaminowymi, skazy
krwotoczne, długotrwała terapia immunosupre­
syjna lub radioterapia okolicy głowy i szyi. W tych
przypadkach nie należy podejmować leczenia bio­
logicznego, ponieważ zdolności obronne i repara­
cyjne miazgi zmniejszają się wraz z obniżaniem
odporności ogólnoustrojowej.
9.2. Leki i materiały stosowane
w leczeniu biologicznym miazgi zębowej
Historia leczenia biologicznego miazgi ma swoje
początki w połowie XVIII wieku, kiedy w roku 1756
Philippe Pfaff dokonał pierwszego udokumentowane­
go przykrycia bezpośredniego z zastosowaniem złotej
folii. Od tego czasu trwają poszukiwania idealnego ma­
teriału do leczenia biologicznego miazgi. Stawia się mu
następujące wymagania:
1. Biozgodność tkankowa, tzn. powinien być dobrze
tolerowany przez miazgę, a także podtrzymywać
jej żywotność.
2. Działanie przeciwbakteryjne i przeciwzapalne.
3. Działanie odontotropowe, tzn. ma pobudzać
miaz­gę do tworzenia zębiny reparacyjnej.
4. Dobre przyleganie do zębiny i wypełnienia, co
uniemożliwia powstanie mikroprzecieku.
5. Odporność na bodźce chemiczne – nierozpusz­
czalność w płynie zębinowym i kwasach.
6. Odporność na siły mechaniczne (wyzwalane
w czasie zakładania wypełnienia, jak i jego użyt­
kowania).
7. Dobra kontrastowość w obrazie radiologicznym.
W leczeniu biologicznym miazgi największe zasto­
sowanie znalazły materiały takie jak: wodorotlenek
wapnia, tlenek cynku zarabiany eugenolem lub olej­
kiem goździkowym, opiłki zębiny lub kości, materiały
bioceramiczne na bazie fosforanów wapnia, kolagen
połączony z fosforanem trójwapniowym, siarczan żela­
za, antybiotyki, sulfonamidy, kortykosteroidy, enzymy.
Z technik niefarmakologicznych należy wymienić elek­
trokoagulację oraz laseroterapię.
9.2.1. Materiały wodorotlenkowo­‑wapniowe
(WW)
Wodorotlenek wapnia, wprowadzony dzięki ba­
daniom Hermanna (1930) i Zandera (1939), jest
239
Rozdział 9 / Leczenie pulpopatii odwracalnych – metody biologiczne
PRISMA VLC DYCAL (Dentsply)
DYCAL IVORY (Dentsply)
Ryc. 9.3. Podział materiałów na bazie wodorotlenku wapnia (WW)
­ ajskuteczniejszym do chwili obecnej materiałem sto­
n
sowanym do biologicznego leczenia miazgi. Uważany
jest za materiał z wyboru do bezpośredniego, a także –
wraz z tlenkiem cynku z eugenolem – do pośredniego
przykrycia miazgi. Ze wszystkich używanych do tego
celu preparatów, te na bazie Ca(OH)2 w najwyższym
stopniu spełniają trzy pierwsze wymagania.
Materiały wodorotlenkowo­‑wapniowe można po­
dzielić na dwie zasadnicze grupy (ryc. 9.3):
1. Nietwardniejące, zwane pastami. Stanowią one
mieszaniny wodorotlenku wapnia (proszek)
z wodą.
2. Twardniejące, czyli cementy, wśród których moż­
na wyróżnić:
a. Cementy klasyczne utwardzane salicylanami,
zwane wapniowo­‑salicylanowymi (WWS).
b. Cementy z dodatkiem żywic lub wypełniaczy,
tzw. wzmocnione (WWŻ);
Cementy WWS są chemoutwardzalne, natomiast
cementy WWŻ – światłoutwardzalne (patrz rozdz. 3).
Wady i zalety materiałów na bazie Ca(OH)2 zależą od
przynależności do jednej z wymienionych powyżej
grup.
Preparaty nietwardniejące (pasty WW) mają naj­
wyższe pH (ok. 12­‑13), w związku z czym wykazują
największą zdolność alkalizacji środowiska, a więc
działania przeciwbakteryjnego i odontotropowego. Są
najbardziej rozpuszczalne w pły­nach tkankowych, cze­
mu towarzyszy uwalnianie dużej liczby jonów OH–, ale
mają też najgorsze parametry mechaniczno­‑fizyczne.
240
Wykazują najsłabsze przyleganie do zębiny, ich odpor­
ność na siły mechaniczne jest prawie zerowa, a dzięki
rozpuszczalności w płynach tkankowych ulegają wchła­
nianiu drogą kanalików zębinowych.
Pasty WW, z uwagi na ich działanie odontotropo­
we, stosuje się na opatrunki biologiczne w metodzie
przykrycia bezpośredniego i amputacji przyżyciowej.
Opatrunki te należy przykryć materiałem podkłado­
wym. Ze względu na zgodność tkankową, na pierwszą
(cienką) warstwę pokrywającą zalecane są cementy
WWS. Na warstwę drugą (grubszą) najbardziej nadają
się cementy szklano­‑jonomerowe, ponieważ wykazują,
w porównaniu z innymi materiałami podkładowymi,
najlepsze przyleganie do zębiny, materiałów kompo­
zytowych i amalgamatu, a więc najskuteczniej izolują
miazgę przed powstaniem mikroprzecieku i wyka­
zują dobrą wytrzymałość na siły mechaniczne (patrz
rozdz. 3).
W świetle współczesnych wymagań stawianych
materiałom na wypełnienia, pasty nietwardniejące
WW nie powinny być stosowane do pokryć pośred­
nich w metodzie jednoseansowej ze względu na ich
wchłanianie drogą kanalików zębinowych. Z biegiem
czasu, w miejscu tego materiału powstają puste prze­
strzenie, a przykrywający je cement podkładowy traci
podparcie, co zaburza stabilność wypełnienia i może
prowadzić do jego pęknięć lub odłamania pod wpły­
wem sił wyzwalanych w trakcie żucia. W dalszym ciągu
natomiast są one zalecane w dwuseansowej metodzie
przykrycia pośredniego jako opatrunek czasowy, który
powinien zapewnić skuteczną remineralizację pozosta­