Leki przeciwbolowe_w..

Ból (dolor)
Leki przeciwbólowe
Analgetyki
• To nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne
odczucie towarzyszące istniejącemu lub
zagraŜającemu uszkodzeniu.
• Jest doznaniem czuciowym powstającym
wówczas, gdy mechaniczne, termiczne,
chemiczne lub elektryczne bodźce przekroczą
wartość progową (tzw. próg bólowy) i w wyniku
tego prowadzą do uszkodzenia tkanek i
uwolnienia mediatorów bólu. Powstanie
aferentnych impulsów bólowych.
Ból (dolor)
• Wywołanie, przewodzenie i ośrodkowe
przetworzenie impulsów bólowych określa się
mianem nocycepcji. Inaczej całość procesów
związanych z odczuwaniem bólu, na które
składają się 4 etapy:
– Recepcja (inaczej transdukcja, oznacza zmianę
energii bodźca na impuls nerwowy)
– Przewodzenie
– Modulacja
– Percepcja
Ból (dolor)
• Ból stanowi złoŜoną reakcję lub zespół
reakcji organizmu na działanie bodźca
bólowego (nocyceptywnego).
Ból (dolor)
• Ból w organizmie wywołuje złoŜone
zjawiska obejmujące reakcje:
– psychiczne (cierpienie)
– ruchowe (odruch obronny, skurcz mięśni w
okolicy działania bodźca, grymas)
– autonomiczne (przyspieszenie tętna, wzrost
ciśnienia tętniczego, przekrwienie, pot)
– hormonalne (uwalnianie adrenaliny i innych
hormonów)
Ból (dolor)
• W mechanizmie powstawania bólu odgrywają
rolę m.in. związki bólotwórcze:
–
–
–
–
–
–
Histamina
Serotonina
Bradykinina i inne peptydy
Prostaglandyny (zwłaszcza E1)
Leukotrieny
Substancja P – podstawowy mediatorw drogach
przewodzących
1
Ból (dolor)
• Ból moŜe teŜ być wyzwolony przez silne
pobudzenie przewodzących impulsy
bólowe włókien nerwowych bez wywołania
jednoczesnego uszkodzenia komórek.
Rodzaje bólu
• Ból fizjologiczny nocyceptywny powstaje
jako system ostrzegawczy przy działaniu
mechanicznych (np. ucisk), chemicznych
(np. kwasy) lub termicznych (np. gorąco)
bodźców na zdrową tkankę. Reakcja
bólowa jest wyzwolona przez pobudzenie
zakończeń czuciowych nocyceptorów
(receptorów bólu). Ból szybki, ostry
przewodzony włoknami A-δ.
Rodzaje bólu
• Bóle neuropatyczne powstają wtedy, gdy
nerwy obwodowe zostają uszkodzone
przez zmiaŜdŜenie, ucisk, przecięcie
(amputacja), zapalenie (np. w półpaścu)
lub zaburzenia metaboliczne (cukrzyca)
Rodzaje bólu
• Ból fizjologiczny nocyceptywny
• Ból patologiczny nocyceptywny
• Ból neuropatyczny
Rodzaje bólu
• Ból patologiczny nocyceptywny powstaje w
następstwie uszkodzenia lub zapalenia tkanki i
moŜe być określany jako ból spoczynkowy,
hiperalgezja lub allodynia.
• Ból przewlekły, wolny związany z chorobą,
zranieniem, przewodzony włóknami C i
wielosynaptycznym układem wstępującym.
• Przez hiperalgezję rozumie się silniejsze
odczuwanie bólu w następstwie zwiększonej
wraŜliwości na bodźce nocyceptywne w
obwodowym i ośrodkowym układzie
przewodzącym bodźce bólowe.
Inny podział
• Ból receptorowy (fizjologiczny
nocyceptywny i patologiczny
nocyceptywny).
• Ból niereceptorowy czyli neuropatyczny
(uszkodzenie nerwów obwodowych
rdzenia kręgowego i mózgu), który moŜna
podzielić na: neuropatyczny, ośrodkowy i
psychogenny.
2
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
• Ból spowodowany uszkodzeniem tkanek
miękkich, powstaje wskutek procesów
zapalnych lub urazów w obrębie skóry,
mięśni albo stawów i jest związany z
podraŜnieniem odpowiednich zakończeń
nerwowych. MoŜe być powierzchowny lub
głęboki.
• Nerwoból (neuralgia) jest związany z
uszkodzeniem nerwu obwodowego. Ma
charakter ostry, rwący, promieniuje wzdłuŜ
okolicy unerwionej przez dany nerw.
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
• Ból trzewny czyli wisceralny wiązany jest z
procesami chorobowymi w obrębie
narządów wewnętrznych. W powstawaniu
bólów trzewnych odgrywa rolę
niedokrwienie, rozciąganie ścian trzewi,
skurcz mięśni gładkich, związki
bólotwórcze, podraŜnienie zakończeń
nerwowych w otrzewnej, opłucnej lub
osierdziu.
• Ból fantomowy – odczuwanie przez
chorego bólu w obrębie amputowanych
kończyn lub ich części. Bóle szczególnie
cięŜkie i trudne do leczenia.
Rodzaje bólu wg praktyki klinicznej
• Ból psychogenny – w niektórych
nerwicach, zwłaszcza w histerii oraz w
depresji chorzy odczuwają rozmaite bóle
bez ustalonego podłoŜa organicznego.
– Rozpoznanie bólu psychogennego naleŜy
ustalać z duŜą ostroŜnością.
Bóle głowy
• Sporadyczne, na które cierpi co najmniej
80 – 90% populacji (krótkotrwałe infekcje,
nazajutrz po naduŜyciu alkoholu, wskutek
niedospania lub przemęczenia), natomiast
20% cierpi na przewlekłe i nawracające
bóle głowy.
3
Międzynarodowa klasyfikacja
bólów głowy
• Pierwotne bóle głowy
– Migrena
– Ból głowy typu napięciowego i inne
• Wtórne bóle głowy
– Bóle głowy przypisywane urazom, chorobom,
infekcjom, a takŜe uszkodzeniom zębów, jamy ustnej
i innym
• Nerwobóle czaszkowe, ośrodkowe i pierwotne
bóle twarzy oraz inne bóle głowy
Stomatologiczne przyczyny bólu
głowy i twarzy
•
•
•
•
•
•
•
Stany zapalne okolicy szczękowo-twarzowej
Choroby stawu skroniowo-Ŝuchwowego
Choroby gruczołów ślinowych
Nowotwory szczęki i twarzy
Nienowotworowe guzy i zmiany kostne
Urazy części twarzowej czaszki
Inne zespoły bólowe
Inne bóle związane z jamą ustną
•
•
•
•
•
Zęby zatrzymane
Miesiączkowy ból zębów
Zespół bólowy u osób bezzębnych
Wysokościowy ból zębów
Bóle twarzy przy Ŝuciu
Bóle twarzy i narządów
twarzoczaszki
• Nie są pochodzenia neurologicznego, ale
stanowią domenę innych specjalności,
przede wszystkim stomatologii, takŜe
otolaryngologii i okulistyki.
• Niekiedy jednak ustalenie przyczyny bólu
nie jest łatwe, a postępowanie bywa
niewłaściwe np. ekstrakcja zęba w
nerwobólu nerwu trójdzielnego
Poekstrakcyjna neuropatia nerwu
trójdzielnego
• Przez dłuŜszy czas po ekstrakcji zębów,
zwłaszcza dolnych, trzonowych utrzymują
się przykre parestezje. Sądzi się, Ŝe w
tych przypadkach dochodzi do
uszkodzenia obwodowych rozgałęzień
nerwu Ŝuchwowego. Stosuje się m.in.
karbamazepinę.
Nerwoból nerwu trójdzielnego
• Istotę choroby stanowią krótkie, ale zwykle częste
napady bólu w obrębie jednej, dwu lub wszystkich gałęzi
nerwu trójdzielnego po jednej stronie. Obustronny
nerwoból zdarza się wyjątkowo. Choroba występuje
przede wszystkim u osób starszych. Szczyt zachorowań
przypada na 60 rŜ.. Ból wyjątkowo silny i powoduje
charakterystyczny grymas twarzy. Bóle występują
samoistnie lub na skutek podraŜnienia wskutek mycia,
golenia, mówienia, jedzenia. Leczenie rozpoczyna się od
podawania karbamazepiny od 100mg-1/2tabl,
zwiększając codziennie dawkę o 100 mg. Bóle ustępują
przy dawce 3-6 tabl dziennie. JeŜeli skutek jest
pozytywny naleŜy stosować przez kilka tygodni.
4
Ze względu na miejsce
powstawania ból dzieli się na:
• Somatyczny, gdy ból pochodzi ze skóry
(ból powierzchniowy), mięśni, stawów,
kości i tkanki łącznej (głęboki).
• Narządowy (wisceralny lub trzewny)
RozróŜnia się:
• Ból ostry – ograniczony czas trwania i szybko
zanika, dobrze zlokalizowany.
• Ból przewlekły – występuje w postaci bólów
długotrwałych albo bólów ciągle nawracających
(np. migrenowe bóle głowy).
– Na ogół ból uwaŜa się za przewlekły, jeśli
dolegliwości utrzymują się dłuŜej niŜ trzy miesiące.
– Bóle przewlekłe mogą, w miarę upływu czasu,
przewyŜszyć wywołujące je uszkodzenie i stworzyć
własny zespół chorobowy.
Czynniki wpływające na próg
odczuwania bólu
• ObniŜenie progu bólu
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dyskomfort
Wszelkie stany chorobowe
Bezsenność
Zmęczenie
Lęk, obawa
Gniew
Smutek
Depresja
Nuda
Zaniedbanie społeczne
• PodwyŜszenie progu bólu
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dobre samopoczucie
Stan ogólnego zdrowia
Sen
Wypoczynek
Sympatia
Zrozumienie
Towarzystwo
Aktywność
Zredukowanie lęku
Poprawa nastroju
Leki:
• Wstępujący układ nocyceptywny
• Zstępujący układ antynocyceptywny
• Przeciwbólowe
• Anksjolityczne
• Przeciwdepresyjne
Układ antynocyceptywny
• Zadanie tego układu polega na utrudnianiu
przekazywania i integracji bodźców
bólowych na poziomie synaptycznym i co
za tym idzie osłabieniu wraŜliwości na
bodźce bólowe.
• Pobudzenie receptorów opioidowych
przez endogenne peptydy opioidowe
aktywuje układ antynocyceptywny.
Receptory opioidowe
• µ (mi)
• δ (delta)
• Κ (kappa)
• Aktywacja wszystkich receptorów
opioidowych hamuje sprzęŜone z białkiem
G cyklazę adenylową.
5
Układ antynocyceptywny
• Endorfiny hamują uwalnianie mediatorów
wyzwalających impulsy bólowe (np.
glutaminian, substancja P), w wyniku
czego zmniejszają ilość przewodzonych
nocyceptywnych potencjałów
czynnościowych.
Zwalczanie doznań bólowych za
pomocą leków
• Zapobieganie nadwraŜliwości nocyceptorów poprzez
hamowanie syntezy prostaglandyn za pomocą NSAIDs.
• Obwodowe działanie p/bólowe uzyskiwane za pomocą
opioidów
• Zapobieganie powstawaniu pobudzeń nocyceptorów
przez stosowanie powierzchniowo lub nasiękowo LA
• Hamowanie przewodzenia w nerwach i drogach
bólowych – LA
• Hamowanie bólu za pomocą działania ośrodkowego –
opioidy, NSAIDs lub leków p/depresyjnych
• Wpływ na towarzyszące bólom przeŜycia za pomocą
opioidów, neuroleptyków i leków p/depresyjnych
• Antynocyceptywnie działają równieŜ
kanabinoidy wpływające na przekaźnictwo
nocyceptywne przez receptor
kannabinoidowy CB1.
Leczenie bólu
• Najistotniejsze leczenie przyczynowe, ale
waŜną rolę odgrywa leczenie objawowe.
MoŜe ono być zachowawcze –
farmakologiczne, fizykoterapeutyczne i
psychoterapeutyczne, jak równieŜ
chirurgiczne.
Grupy leków stosowane
w farmakoterapii bólu
Grupy leków stosowane
w farmakoterapii bólu
• Narkotyki (opioidy, narkotyczne leki
przeciwbólowe, duŜe analgetyki, silnie
działające analgetyki, opiaty).
• Nieopioidowe leki przeciwbólowe (słabe
lub małe analgetyki) obdarzone
obwodowym jak i ośrodkowym działaniem.
Wykazują często działanie
przeciwgorączkowe i przeciwzapalne.
• Środki antydepresyjne (np. amitryptylina) –
wywołują dość silne, znoszące ból
działanie, którego mechanizm nie jest
jasny.
• Niektóre leki przeciwpadaczkowe,
zwłaszcza karbamazepina i klonazepam, a
wg nowszych badań kwas walproinowy,
gabapentyna i topiramat.
6
Grupy leków stosowane
w farmakoterapii bólu
Zasady stosowanie leków
przeciwbólowych
• Neuroleptyki (pochodne fenotiazyny i
butyrofenonu) bywają pomocne w leczeniu
bólu przewlekłego, mogą hamować
ośrodkową percepcję bólu
• Anksjolityki głownie pochodne
benzodiazepiny) wpływają na lęk związany
z bólem
• NSAIDs wskazane w patofizjologicznych bólach
nocyceptywnych, u których podłoŜa leŜy proces
zapalny
• Opioidy w bólach pourazowych, pooperacyjnych
i nowotworowych
• Trójpierścieniowe leki p/depresyjne oraz
niektóre leki przeciwdrgawkowe w leczeniu bólu
neuropatycznego
• Tryptany w znoszeniu bólów migrenowych.
Zasady stosowanie leków
przeciwbólowych
• Istnieje stopniowany
schemat zwalczania
bólów
nowotworowych
opracowanych przez
WHO tzw drabina
analgetyczna.
Drabina analgetyczna
• Lekami pomocniczymi wg WHO są środki
niestosowane zasadniczo przeciwbólowo:
– Przeciwdepresyjne
– Neuroleptyki
– Przeciwpadaczkowe
NLPZ
• Pochodne p-aminofenolu
– Paracetamol
• Pochodne pirazolonu
–
–
–
–
Aminofenazon
Propyfenazon
Metamizol
Fenylbutazon
• Pochodne kwasu salicylowego
–
–
–
–
Kwas salicylowy
Kwas acetylosalicylowy
Salicylamid
Salicylan choliny
NLPZ
• Pochodne kwasu antranilowego
– Kwas mefenamowy
• Pochodne kwasu fenylooctowego
– Diklofenak
• Pochodne kwasu indolooctowego
– Indometacyna
– Tolmetyna
7
NLPZ
• Pochodne kwasu fenylopropionowego
– Ibuprofen
– Ketoprofen
– Naproksen
• Pochodne kwasu fenamowego
(oksykamy)
– Piroksikam
– Meloksikam
Główne działania niepoŜądane
• Dyspepsja, nudności, wymioty, uszkodzenie Ŝołądka,
które moŜe przebiegać bezobjawowo, ale takŜe z
krwotokami i perforacją enteropatie z towarzyszącą
utratą białek
• Odczyny skórne
• Odwracalna niewydolność nerek
• Nefropatia analgetyczna
• Uszkodzenie szpiku i wątroby
• Skurcz oskrzeli u pacjentów z nadwraŜliwością na NLPZ
• Zespół Reye’a
Opioidowe leki przeciwbólowe –
czyści agoniści
• Pochodne morfiny (morfina, kodeina,
heroina)
• Pochodne piperydyny: petydyna
• Fentanyl i jego analogi: alfentanyl,
sufentanyl, remifentanyl
• Pochodne 4,4-difenyloheptanonu:
metadon
NLPZ
• Inne
– Nabumeton
– Nimesulid
• Koksyby
– Celekoksib
– Parekoksib
– (Rofekoksib)
Zapobieganie działaniom
niepoŜądanym po NLPZ
• Zapobieganie owrzodzeniom przewodu
pokarmowego
– Stosowanie Calcium carbonicum
– Tabletki dojelitowe
– Stosowanie syntetycznych prostaglandyn –
mizoprostol (prep. Arthrotec)
– Stosowanie leków krótkodziałających
Leki agonistyczno- antagonistyczne
• Pochodne benzomorfanu: pentazocyna
• Pochodne fenantrenu: buprenorfina
• tramadol
8
Leki antagonistyczno-agonistyczne
• Nalorfina i lewalorfan
Antagoniści
• Nalokson
• Naltrekson
9