Załącznik nr 5.3 Karta oceny formalnej

Załącznik nr 5.3
KARTA OCENY FORMALNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSOWEGO PO KL
INSTYTUCJA PRZYJMUJĄCA WNIOSEK: ..........................................................................................
NUMER KONKURSU: ................................................................................................................................
NUMER KANCELARYJNY WNIOSKU: ................................................................................................
SUMA KONTROLNA WNIOSKU: ……………………………………………………………………..
DATA WPŁYWU WNIOSKU: …………………………………………………………………………...
TYTUŁ PROJEKTU: ...................................................................................................................................
NAZWA WNIOSKODAWCY: ...................................................................................................................
OCENIAJĄCY: .............................................................................................................................................
Karta oceny formalnej jest wypełniana przez pracownika instytucji przyjmującej wniosek. Osoba dokonująca weryfikacji formalnej podpisuje deklarację poufności.
Deklaracja poufności
Zobowiązuję się do nieujawniania informacji dotyczących weryfikowanego przeze mnie wniosku oraz Ŝe dołoŜę naleŜytej staranności dla zapewnienia, aby informacje te nie
zostały przekazane osobom nieuprawnionym.
Data wypełnienia i podpis………………………..
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
OGÓLNE KRYTERIA FORMALNE
Czy wniosek został złoŜony we właściwej instytucji? (pkt 1.5 wniosku)
Czy wniosek został wypełniony w języku polskim?
Czy wniosek jest kompletny i został sporządzony i złoŜony zgodnie z obowiązującą instrukcją wypełniania
wniosku o dofinansowanie i właściwą dokumentacją konkursową? (w tym pkt 2.6, część V wniosku)
Czy wraz z wnioskiem złoŜono wymagany kompletny załącznik lub załączniki (zgodnie z Systemem
Realizacji PO KL)?
Czy wniosek złoŜono w terminie wskazanym przez instytucję prowadzącą nabór projektów?
Czy działania przewidziane w projekcie nie są współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów
finansowych?1)
Czy wnioskodawca nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie (na podstawie art. 211
ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych)? (część V wniosku)2)
Czy wniosek stanowi odpowiedź na konkurs (wpłynął w odpowiedzi na ogłoszenie o konkursie)?
Czy okres realizacji projektu jest zgodny z Systemem Realizacji PO KL?
B
1
2
KRYTERIA DOSTĘPU (określone w Planie działania)
NIE DOTYCZY
Uwagi
TAK
NIE
NIE DOTYCZY
Uwagi
TAK
NIE
Wartość projektu – minimalna wartość projektu wynosi 50 000 PLN.
3
Typ beneficjenta: szkoły językowe, placówki kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych.
C
DECYZJA W SPRAWIE POPRAWNOŚCI WNIOSKU
Czy wniosek spełnia wszystkie ogólne kryteria formalne oraz dostępu i moŜe zostać przekazany do
oceny merytorycznej?
Zaakceptowane przez:
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Tel.
Tel.
Mail:
Wydział:
Departament:
Nazwa Instytucji:
Podpis:
Data sporządzenia:
Mail:
Funkcja:
Nazwa Instytucji:
Podpis:
2)
NIE
Obszar realizacji projektu – województwo kujawsko-pomorskie.
Wypełnione przez:
1)
TAK
Zaznaczyć „TAK”, jeśli nie są współfinansowane, „NIE” – jeŜeli są współfinansowane.
Zaznaczyć „TAK”, jeśli nie podlega wykluczeniu, „NIE” – jeŜeli podlega wykluczeniu.
Data zatwierdzenia: