Artykuł - Elsevier

Stomatologia estetyczna
Tom 8, nr 3, lipiec-wrzesień 2012, s. 188-198
Wybielanie zębów z żywą miazgą
w gabinecie z użyciem światła
Joe C. Ontiveros, DDS, MS
Przedrukowano z Dental Clinics of North America 55 (2011),
Joe C. Ontiveros, „In-office Vital Bleaching with Adjunct Light”,
s. 241–253, Copyright 2012 za zgodą Elsevier.
EP. Wright, dentysta, uczony i badacz żyjący w XIX
wieku, stwierdził, że „dla praktykującego lekarza dentysty nie ma większej chwały niż wynikająca z zachowania
naturalnych tkanek zęba”. W roku 1890 opublikował
artykuł zatytułowany Praktyczne ujęcie wybielania
przebarwionej zębiny [1]. Jego poglądy nadal zachowały
aktualność. Dlatego ciągle, po niemal 120 latach od
czasu publikacji tego artykułu, zachowawczy charakter zabiegu wybielania zębów w gabinecie jest atrakcyjny zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy dentystów.
Jednak w przeciwieństwie do pierwszych lat stosowania wybielania, kiedy zabieg ten był zarezerwowany
dla ciężkich przebarwień, zwykle dotyczących pojedynczych zębów i wynikających z utraty żywotności
miazgi, obecnie często przeprowadza się wybielanie
całego łuku, w tym zębów z żywą miazgą. Wybielanie
zębów z żywą miazgą wprowadzono do praktyki stomatologicznej w roku 1989, stosując w tym celu 10%
nadtlenek wodoru umieszczany w nakładkach indywidualnych przeznaczonych do noszenia w domu [2].
Zabieg wybielania zębów nie był już zarezerwowany
dla pojedynczych przebarwionych zębów. Możliwe
stało się wybielanie wielu żywych zębów z przyczyn
kosmetycznych, do gabinetów zgłaszali się bowiem
pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi przebarwieniami na wszystkich zębach.
Metody i materiały do wybielania domowego
zajmują poczesne miejsce na rynku produktów
Adres do korespondencji:
The University of Texas Health Science Center at Houston Dental
Branch, Department of Restorative and Biomaterials, 6516 MD
Anderson Boulevard, Suite 480, Houston, TX 77030, USA
e-mail: [email protected]
188
Reprinted from Dental Clinics of North America 55 (2011),
Joe C. Ontiveros, „In-office Vital Bleaching with Adjunct Light”,
pp. 241–253, Copyright 2012 with permission from Elsevier.
stomatologicznych [3], jednak w ciągu ostatniego
dziesięciolecia obserwuje się stały wzrost zainteresowania wybielaniem zębów z żywą miazgą w gabinecie, szczególnie z użyciem światła. Wzrost zapotrzebowania na wybielanie z użyciem światła wynika
najprawdopodobniej z szeroko zakrojonej akcji marketingowej oraz obecności tego zabiegu w przestrzeni
publicznej. Wybielanie z użyciem światła pojawia się
na przykład w programach telewizyjnych typu „reality show”, na billboardach i w budkach w centrach
handlowych.
Metody wybielania w gabinecie z użyciem światła
opierają się na stosowaniu wyższego stężenia ����
nadtlenku wodoru w połączeniu z dodatkową aktywacją
światłem, która ma nasilać efekt wybielania. Metoda
ta odpowiada pacjentom, którzy chcą szybkich efektów, a być może także tym, którzy nie chcą używać
w nocy szyn nakładkowych albo którzy nie uzyskali
pożądanego efektu przy użyciu produktów dostępnych
bez recepty. Lekarze dentyści muszą poznać zalety
i wady tych metod oraz umieć podejmować decyzję
o oferowaniu wybielania w gabinecie z użyciem
światła w oparciu o jednoznaczne dowody i badania
naukowe z dobrze zaplanowaną grupą kontrolną.
Profesjonalny nadzór:
Diagnoza i regulacja
Ważne wątpliwości związane z lampami do wybielania zębów dotyczą kwestii zdrowia i bezpieczeństwa
pacjenta. Pojawianie się punktów oferujących wybielanie zębów w centrach handlowych, salonach
i innych miejscach poza gabinetami stomatologicznymi doprowadziło w niektórych stanach Ameryki
Północnej do ustanowienia zakazu prowadzenia tych
zabiegów poza działalnością stomatologiczną. Mimo
że pracownicy takich placówek mogą nosić białe fartuchy lub stroje chirurgiczne oraz określać się jako
„specjaliści w dziedzinie wybielania zębów” lub
„specjaliści w dziedzinie kosmetycznego wybielania
zębów”, zwykle nie mają oni wykształcenia stomatolo����������
gicznego.����������������������������������������
Obrońcy zabiegów wybielania wspomaganego światłem poza gabinetami stomatologicznymi mogą
twierdzić, że ich usługi obejmuje definicja zabiegów
kosmetycznych według amerykańskiej Agencji ds.
Żywności i Leków (FDA). Mimo to w niektórych stanach, na przykład w Alabamie, udało się wygrać sprawy
sądowe, twierdząc, że jest to świadczenie usług stomatologicznych bez odpowiednich uprawnień [4].
Sprawy sądowe przeciwko punktom świadczącym
usługi przez osoby niebędące dentystami nie dotyczą
bezpośrednio stosowania środków wybielających,
ponieważ zwykle pacjenci sami nakładają sobie produkt
na zęby. Związane są natomiast z brakiem przeszkolenia w takich kwestiach, jak planowanie leczenia, sterylizacja, kontrola infekcji, postępowanie w przypadku
bólu i postępowanie ratunkowe, na przykład w przypadku reakcji alergicznych. Pod koniec roku 2009
stowarzyszenie American Dental Association złożyło
petycję do FDA, zwracając się o właściwą klasyfikację
związków chemicznych przeznaczonych do wybielania
zębów [5]. Dopóki nie zostanie wyjaśniona sytuacja
prawna, stanowe władze medyczne kontynuują pracę
za pośrednictwem własnych ustawodawców, próbując
zapewnić ochronę zdrowia i bezpieczeństwa osób
korzystających z usług wybielania zębów w placówkach
innych niż gabinety stomatologiczne.
W gabinecie dentystycznym wybielanie zębów
poprzedza odpowiednio przeprowadzone badanie jamy
ustnej, obejmujące badanie przesiewowe w kierunku
chorób zębów. Poza wykonaniem zdjęć radiologicznych, mających na celu wykluczenie chorób miazgi
lub próchnicy, konieczne jest określenie planu leczenia, w tym postępowania z istniejącymi wypełnieniami. Należy także określić przyczynę przebarwień,
aby móc wybrać skuteczną strategię wybielania.
Dobór pacjentów/ minimalizowanie
zagrożeń i efektów ubocznych
Dokładne badanie kliniczne powinno pozwolić nie
tylko na identyfikację pacjentów, którzy kwalifikują
się do wybielania w gabinecie z użyciem światła, na
przykład osób z łagodnymi lub umiarkowanymi przebarwieniami (Ryc. 1), ale także przypadków, które
nie kwalifikują się do zastosowania tej metody, takich jak pojedyncze przebarwione zęby (Ryc. 2A) lub
pacjenci o zębach jaśniejszych od najjaśniejszego odcienia w standardowym kolorniku (Ryc. 2B). Ponadto
Ryc. 1. Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi żółtymi
zewnątrzpochodnymi przebarwieniami zębów mogą być
dobrymi kandydatami do wybielania w gabinecie
z użyciem światła.
Fig. 1. Patients with mild to moderate yellow extrinsically
discolored teeth may be good candidates for in-office
bleaching with adjunct light.
w przypadku pacjentów z ciężkimi przebarwieniami
wewnątrzpochodnymi (Ryc. 2C) lepsze efekty może
dać długoterminowe wybielanie domowe.
Opisywano większą wrażliwość zębów po wybielaniu w gabinecie z użyciem światła w porównaniu
z wybielaniem bez lampy [6]. Podczas zbierania wywiadu dotyczącego jamy ustnej należy zwrócić uwagę na
czynniki ryzyka nadwrażliwości, takie jak aktywne
ubytki, recesje dziąseł, abrazja w okolicy przyszyjkowej
lub nadwrażliwość zębów w przeszłości. Pacjenci,
u których zostanie stwierdzona nadwrażliwość, mogą
w celu jej złagodzenia przed rozpoczęciem wybielania stosować przez ok. 2 tygodnie pastę do zębów
zawierającą azotan potasu [7, 8]. Dla zmniejszenia
wrażliwości można także na 30 minut przed zabiegiem
wybielania w gabinecie podać pacjentowi 600 mg ibuprofenu. Jednak przeprowadzone ostatnio badanie wykazało, że po 1 godzinie od zabiegu wybielania w gabinecie pacjenci, którzy przyjęli ibuprofen na 30 minut przed wizytą, odczuwali taki sam ból jak pacjenci,
którzy otrzymali placebo. Ból ten utrzymywał się nawet do 24 godzin [9]. Z obserwacji tej wynika, że być
może konieczne jest podawanie dodatkowych dawek
ibuprofenu po zabiegu wybielania w gabinecie w celu
zapobiegania wrażliwości pozabiegowej. Inną metodą
minimalizowania wrażliwości zębów jest nanoszenie
żelu zawierającego od 4 do 6% azotanu potasu na powierzchnie językowe zębów na czas wizyty.
Do profesjonalnego wybielania w gabinecie stosuje się nadtlenek wodoru w stężeniach od 15 do 40%,
co wiąże się z ryzykiem chemicznego uszkadzania
tkanek. Ponadto należy chronić oczy i tkanki miękkie
189
Wybielanie zębów z żywą miazgą…
●
Joe C. Ontiveros
Ryc. 2. Trzy przypadki, w których wybielanie z użyciem lampy nie jest najlepszym rozwiązaniem: (A) pacjent
z pojedynczym przebarwionym zębem, (B) pacjent, który już w chwili zgłoszenia ma bardzo jasne zęby, (C) pacjent
z przebarwieniami wewnątrzpochodnymi spowodowanymi tetracyklinami
Fig. 2. Three cases that may not be best suited for bleaching with adjunct light. (A) A patient who presents with a single
discolored tooth. (B) A patient who already presents with extremely light teeth. (C) A patient who presents with intrinsic
staining caused by tetracycline.
jamy ustnej przed niebieskim światłem lub promieniowaniem ultrafioletowym (UV) emitowanym przez
lampę do wybielania. W przeprowadzonym ostatnio badaniu oceniano zagrożenia związane z promieniowaniem widzialnym emitowanym przez 7 dostępnych w sprzedaży lamp do wybielania [10]. Z badania wynikało, że większość lamp powodowała przekroczenie standardowych progów ekspozycji oczu pacjenta na bezpośrednie działanie niebieskiego światła
przed upływem zalecanego czasu naświetlania. W jednym przypadku, w zalecanym czasie doszło nawet do
przekroczenia progu ekspozycji na światło niebieskie
odbite. Wprawdzie potencjalne zagrożenia związane
z emisją światła niebieskiego i promieniowania ultra-
fioletowego zostały zgodnie ze standardami dotyczącymi bezpieczeństwa sklasyfikowane jako niosące niewielkie lub umiarkowane ryzyko, jednak uzyskane wyniki potwierdzają, jak ważna jest ochrona wszystkich
poddawanych ekspozycji tkanek (Ryc. 3A). Ponadto
w celu zminimalizowania promieniowania odbitego
kluczowe znaczenie ma stosowanie ochronnych nakładek ukierunkowujących światło (Ryc. 3B) i okularów
ochronnych (Ryc. 3C).
Określanie oczekiwanego czasu terapii
Podczas omawiania opcji terapeutycznych i określania
oczekiwań pacjenta dotyczących wybielania żywych zębów musimy najpierw przedstawić zalety i wady wybie-
Ryc. 3. Odpowiednia ochrona przed rozproszoną i bezpośrednią energią promienistą jest niezbędna podczas wybielania w
gabinecie z użyciem światła; (A) tkanki miękkie należy całkowicie pokryć materiałem barierowym na bazie żywic i gazikami 2 x 2 – na zdjęciu dla celów badawczych zaizolowano wyłącznie dolny łuk; (B) stosuje się ochronną nakładkę ukierunkowującą światło, mocowaną do głowicy lampy, która minimalizuje ilość pośredniego, rozproszonego promieniowania; (C) na
czas zabiegu pacjent otrzymuje okulary ochronne
Fig. 3. Proper protection from scatter and direct radiant energy is essential for the in-office bleaching procedure with adjunct light. (A) All soft tissues are protected with a resin barrier and multiple 2 2 gauze. Only the lower arch is isolated in
this image for research purposes. (B) A protective light guide that connects to the face of the lamp head is used to minimize
indirect scattered radiation. (C) Light-protective glasses are provided to the patient during treatment.staining caused by
tetracycline.
190
lania w gabinecie w porównaniu z wybielaniem domowym. Podstawową zaletą, na której najbardziej zależy
pacjentom zachęconym metodą wybielania w gabinecie,
jest możliwość uzyskania szybkich efektów. Trudno jest
odpowiedzieć na pytanie, ile czasu można oszczędzić,
stosując wybielanie w gabinecie, ponieważ wyniki mogą
różnić się u poszczególnych pacjentów i zależą od przyczyny przebarwień. Na podstawie dostępnych wyników
badań klinicznych można jednak przedstawić pewne
ogólnie oczekiwane wartości. Wykazano, że siedem dni
wybielania domowego z użyciem 10% karbamidu odpowiada trzykrotnej aplikacji 38% nadtlenku wodoru na
15 minut [11], natomiast 5 dni wybielania domowego
odpowiada 1 godzinie wybielania 28% nadtlenkiem wodoru z użyciem światła [12]. Udowodniono, że łączona
technika wybielania w gabinecie i w domu jest bardziej
skuteczna niż wybielanie wyłącznie w gabinecie [13].
Bernardon i wsp. [14] porównywali skuteczność kliniczną wybielania domowego, wybielania w gabinecie
(z użyciem lampy lub bez lampy) oraz techniki łączącej
wybielanie w gabinecie z wybielaniem w domu. Wybielanie domowe prowadzono z użyciem indywidualnych
szyn oraz 10% nadtlenku karbamidu, zakładanego na
8 godzin dziennie przez 2 tygodnie.
Do wybielania w gabinecie wykorzystywano 35%
nadtlenek wodoru, aplikowany dwa razy na 45 minut.
Technika łączona obejmowała jedną 45-minutową
sesję w gabinecie z dodatkowym naświetlaniem,
a następnie wybielanie domowe. Pomiary koloru wykonane po pierwszym tygodniu wykazały lepsze efekty po wybielaniu w gabinecie z użyciem światła lub
po zastosowaniu techniki łączonej niż po wybielaniu
prowadzonym wyłącznie w domu. Po 2 tygodniach
nie obserwowano znamiennych statystycznie różnic
między tymi 3 technikami. Należy zadbać o to, aby
pacjent miał realistyczne oczekiwania odnośnie do
ostatecznego efektu wybielania. Należy go poinformować, że bezpośrednio po wybielaniu kolor zębów
może być jaśniejszy, jednak ulegnie niewielkiemu
przyciemnieniu w ciągu pierwszego tygodnia. Jeśli lekarz zastosuje technikę łączoną, w której wybielanie
w gabinecie jest wspomagane przez wybielanie domowe, może nie wystąpić efekt przyciemnienia. Zalecenia pozabiegowe mogą obejmować powstrzymanie się
przez co najmniej 6 godzin po wybielaniu w gabinecie
od picia napojów przebarwiających zęby [15].
Potencjalne źródła zmienności na podstawie
badań nad lampami do wybielania
Wybielanie z użyciem światła jest w stomatologii kontrowersyjnym tematem. Wynika to nie tylko z kwestii
bezpieczeństwa zabiegów prowadzonych poza gabinetami stomatologicznymi, ale także ze sprzecz-
nych wyników publikowanych w piśmiennictwie stomatologicznym [16]. W warunkach in vitro badano
różne typy laserów (argonowe, CO2, diodowe, KTP);
w niektórych badaniach wykazano poprawę efektów
wybielania [17–20], podczas gdy w innych nie stwierdzono znaczącej skuteczności [10, 21, 22]. Powszechny niepokój związany ze stosowaniem laserów do wybielania wynika z potencjalnego uszkadzania miazgi
na skutek wzrostu jej temperatury [23, 24].
W tabeli I przedstawiono kilka reprezentatywnych
badań klinicznych opisanych w piśmiennictwie stomatologicznym, ukazując różnorodność badań dotyczących wybielania z użyciem światła. Na tej podstawie w badaniach in vivo można stwierdzić tę samą
rozbieżność efektów stosowania lampy do wybielania, którą opisano w odniesieniu do badań in vitro.
Badania wykazały, że niektóre lampy są nieskuteczne
[25, 26], podczas gdy inne przynoszą efekty [27, 28].
Z innych badań [29–31] wynikało, że skuteczność jest
różna i zależy od stosowanych preparatów na bazie
nadtlenków, źródła światła oraz metody oceny i monitorowania koloru.
Zmienność związana z oceną koloru
i urządzeniami do niej przeznaczonymi
Opisywane efekty wybielania z użyciem lamp zależą
od dokładności i powtarzalności metod oraz urządzeń do oceny koloru używanych w ramach danego
badania. Poprawę koloru ocenia się zwykle metodami
wizualnymi albo z użyciem urządzeń, preferowane
jest łączenie obu metod.
Metoda wizualna polega na zapisaniu wyjściowego koloru zębów, ocenionego na podstawie kolornika i porównaniu go z efektem po terapii. W badaniach
dotyczących wybielania stosuje się najczęściej kolornik Vitapan Classical Shade Guide (Vita Zahnfabrik,
Bad Säckingen, Niemcy). Próbki są ułożone od najjaśniejszych do najciemniejszych, w kolejności zalecanej
przez producenta. Dobrze znane są jednak wady samego kolornika Vita Classical Shade Guide, w tym brak
jednorodnej oceny i ograniczony zakres odwzorowania
kolorów naturalnych zębów [32–35]. Zgodnie ze skalą
opartą na jasności, zmiana koloru z B3 na D2 jest rejestrowana jako zmiana o 7 jednostek, jednak kolornik
ten nie został opracowany specjalnie do oceny efektów
wybielania, a jego kolejność nie odpowiada faktycznej
skali jasności. Pomiary spektrofotometryczne kolornika Vita Classical Shade Guide, często stosowanego
w badaniach dotyczących wybielania, wykazują, że nie
ma on charakteru liniowego (Ryc. 4) [36].
W jednym z badań porównywano efekty stosowania lampy do wybielania przy użyciu kolornika opracowanego specjalnie na potrzeby monitorowania wy-
191
Wybielanie zębów z żywą miazgą…
●
Joe C. Ontiveros
Źródło światła
Piśmiennictwo
Skuteczność
światła
Okres
porównywania
koloru
Stężenie preparatu
wybielającego,
czas aplikacji
Typ
Spektrum
(nm)
Moc
Papathanasiou
et al, 200226
nie
24h
35% HP, 20 min
Halogenowa lampa
polimeryzacyjna
nie podano
nie podano
Hein et al,
200325
nie
niezwłocznie
1 tydz.
35% HP, 24 min
38% HP, 60 min
25% HP, 60 min
Lampa ksenonowohalogenowa
Halogenowa lampa
polimeryzacyjna
Lampa
metalohalogenkowa
405–580
440–528
362–587
65 mW/cm
128 mW/cm
72 mW/cm
Tavares et al,
200327
tak
niezwłocznie
3 mies.
6 mies.
15% HP, 60 min
Lampa
metalohalogenkowa
400–505
130–160 wW/cm2
Ziemba et al,
200528
tak
niezwłocznie
1 tydz.
1 mies.
20% HP, 45 min
Lampa
metalohalogenkowa
365–500
nie podano
Kugal et al,
200631
zmienna
niezwłocznie
2 tydz.
15% HP, 60 min
38% HP, 60 min
Lampa
metalohalogenkowa
nie podano
nie podano
Gurgan et al,
200930
zmienna
1 tydz.
37% HP, 8 min
35% HP, 60 min
38% HP, 30–40 min
Laser diodowy
Dioda emitująca
światło
Światło z łuku
plazmowego
815
400–500
400–490
10 W
nie podano
2800 mV/cm2
Ontiveros et al,
20096
zmienna
1 tydz.
28% HP, 45 min
Lampa
metalohalogenkowa
350–600
25 W
Calatayud et al,
201029
zmienna
niezwłocznie
35% HP, 20 min
Dioda emitująca
światło
380–530
nie podano
HP – nadtlenek wodoru; NA – niedostępny
Tabela I. Zmienne związane z badaniami klinicznymi lamp do wybielania
Table I. Variables associated with clinical bleaching light studies
192
Ocena i monitorowanie koloru
Metoda wizualna
Pomiar z użyciem urządzeń
Typ
Światło do oceny
koloru
Zgodność
Sprzęt
Powtarzalność
Uwagi
Vital Classical
nie podano
tak
3 badaczy
NA
NA
35% uczestników wykazało
początkowo po użyciu lampy poprawę
Vita 3D-Master
nieliniowy
5500 K
światło pokojowe
nie podano
3 badaczy
NA
NA
Niekonwencjonalna metoda
oceny koloru
Brak znaczącego efektu po
zastosowaniu lampy dla wszystkich
badanych lamp
Tylko 5 pacjentów w grupie
Vita Classical
Lampa zabiegowa
o pełnym spektrum
nie
kolorymetr
indywidualny stent
W ocenie z użyciem urządzenia
stwierdzono bezpośrednio po zabiegu
znaczący efekt po użyciu lampy,
jednak nie podano wartości
prawdopodobieństwa po upływie
dłuższego czasu ani dla oceny
wizualnej
Vita Classical
5500 K
światło pokojowe
nie
NA
NA
Opisano znaczący efekt po
natychmiast i po tygodniu od użycia
lampy. Po 1 miesiącu grupa, w której
zastosowano światło, była znacząco
lepsza
Vita Classical
5500 K
światło pokojowe
tak
2 badaczy
zdjęcie cyfrowe
nie podano
Adobe Photoshop
Stwierdzono znaczący efekt
w pomiarach z zastosowaniem
urządzenia, natomiast brak różnicy
po 2 tygodniach i w ocenie na
podstawie kolornika
Vita Classical
nie
nie
spektrofotometr
nie podano
Stwierdzono znaczący efekt po użyciu
lasera diodowego w pomiarach
z zastosowaniem urządzenia,
natomiast brak różnicy w ocenie na
podstawie kolornika
Vita Classical
Vita Bleached
5500 K
RiteLite
tak
3 badaczy
spektrofotometr
indywidualna
nakładka
Wykazano znaczący efekt stosowania
światła przy użyciu urządzenia
pomiarowego i oceny wizualnej
z użyciem kolornika do wybielania,
ale nie klasycznego kolornika
Vita Classical
5500 K
Demetron
shade light
tak
3 badaczy
NA
NA
Stwierdzono znaczący efekt po
pogrupowaniu zębów na siekacze
przyśrodkowe, boczne i kły, natomiast
brak efektu przy oddzielnej ocenie
poszczególnych zębów
193
Wybielanie zębów z żywą miazgą…
●
Joe C. Ontiveros
bielania (Vita Bleachedguide 3D-Master, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Niemcy). Stwierdzono znaczący
efekt przy ocenie w skali opartej rzeczywiście na jasności, podczas gdy użycie kolornika Vita Classical Shade
Guide nie pozwalało stwierdzić różnicy [6]. Ze względu
na niejednorodne rozmieszczenie kolorów w kolorniku
Vita Classical Shade Guide jest możliwe, że istniejące
w rzeczywistości różnice pomiędzy odcieniami nie
będą mogły być rozpoznane przy jego użyciu.
W stomatologii stosuje się różne urządzenia do oceny koloru, na przykład kolorymetry, spektrofotometry,
a w mniejszym stopniu systemy obrazowania, takie jak
cyfrowe aparaty fotograficzne [37]. W przypadku aparatów cyfrowych pewien problem stanowi kalibracja
kolorów i powtarzalność pomiędzy badaczami [38].
Kolorymetry uważa się za mniej wiarygodne i potencjalnie mniej dokładne niż spektrofotometry ze względu na starzenie się filtrów [39]. Jeden z poważnych
problemów dotyczących wszystkich urządzeń do pomiaru koloru stanowi powtarzalność pomiarów. Przyczyną zwiększonej zmienności w przypadku urządzeń
trzymanych w dłoni i wprowadzanych do jamy ustnej
może być ich umieszczenie zbyt blisko brzegu siecznego, co zwiększa przepuszczalność dla światła [40],
albo ustawienie urządzenia pod kątem, co prowadzi
do rozpraszania światła względem otworu ograniczającego wiązkę światła (utrata konturów). W badaniach
naukowych należy kontrolować sposób ustawiania
urządzenia przy użyciu indywidualnych pomocy, tak
aby uzyskać powtarzalne położenie apertury.
Zmienność związana z różnymi
źródłami światła
Wprawdzie wybielanie w gabinecie z użyciem lampy
jest przez pacjentów zwykle nazywane wybielaniem
laserowym, jednak znacznie częściej jako źródło
światła służą lampy wyładowcze wysokoprężne (HID
– lampy metalohalogenkowe, ksenonowe lampy łukowe, lampy oparte na łuku plazmowym) albo różnego rodzaju lampy oparte na emitujących niebieskie
światło diodach LED. Lampa HID to lampa oparta na
łuku, w której do emisji światła dochodzi na skutek
przechodzenia łuku elektrycznego przez mieszaninę
gazów lub halogenków metali. Są to zwykle lampy
o szerokim spektrum z filtrami dla ultrafioletu i podczerwieni, które zawężają emisję przede wszystkim
do zakresu odpowiadającego fioletowo-niebieskiemu
światłu widzialnemu (350–500 nm). W lampach diodowych źródłem światła jest materiał półprzewodnikowy, który umożliwia emisję promieniowania o wąskim spektrum bez konieczności stosowania filtrów.
Wykorzystanie światła do rozkładu związków chemicznych określane jest jako fotoliza. Zastosowanie
194
światła w celu ułatwienia rozkładu nadtlenku wodoru
opisano w piśmiennictwie stomatologicznym już w 1918
roku [41]. Powszechnie sądzono, że za rozkład cząsteczek nadtlenku wodoru odpowiada ciepło. Ciepło wykorzystywano z pewnymi sukcesami, rozgrzewając metalowe narzędzia i wywołując bezpośrednio reakcję egzotermiczną poprzez kontakt z nadtlenkiem [42, 43]. Obecnie
nie zaleca się już bezpośredniego przewodzenia ciepła ze
względu na ryzyko wzrostu temperatury miazgi powyżej krytycznego progu o 5,58 ºC, co według obecnej wiedzy wywołuje nieodwracalne uszkodzenie miazgi [44].
Ważne, aby lekarz zdawał sobie sprawę z tego, ile ciepła generuje stosowana przez niego lampa. Zalecana jest
ostrożność w odniesieniu do wzrostu temperatury miazgi, do którego może dochodzić w przypadku niektórych
lamp [24]. Przeprowadzono badanie in vitro wybielania
z użyciem ksenonowej lampy łukowej, którą porównywano z laserem diodowym bliskiej podczerwieni (960 nm).
Badanie wykazało, że laser wywoływał niebezpieczny
wzrost temperatury, nawet 12ºC powyżej krytycznej.
Podobne wyniki dla lasera diodowego bliskiej podczerwieni (980 nm) uzyskali Zhang i wsp. [44] oraz Sulieman
i wsp. [45], którzy stosowali lampę opartą na łuku plazmowym, lampę ksenonowo-halogenową, lampę halogenową oraz laser diodowy, stwierdzając, że jedynym
urządzeniem powodującym wzrost temperatury miazgi
powyżej krytycznej był laser diodowy bliskiej podczerwieni (830 nm). Biorąc pod uwagę ten wynik, nie należy
polegać na źródłach energii fototermalnej, takiej jak bliska podczerwień lub ciepło, ze względu na udokumentowane ryzyko wzrostu temperatury, który może prowadzić do nieodwracalnego zapalenia miazgi. Ponadto
wydaje się, że to nie wysoka temperatura odpowiada za
rozpad nadtlenku wodoru w przypadku niektórych lamp
HID o krótkiej długości fali. Bardziej korzystne może
być wykorzystanie reakcji fotochemicznej przy użyciu
fal krótkich. Zjawisko fotolizy nadtlenku wodoru może
mieć miejsce przy długościach fali 365 nm i krótszych
[46]. W jednym z badań (nie dotyczących stomatologii)
badano wpływ różnych temperatury z zakresu 15–85ºC
na fotolizę nadtlenku wodoru z użyciem lamp HID [47]
i stwierdzono, że dysocjacja nadtlenku wodoru na skutek
działania promieniowania lampy nie zależy od temperatury. Pomimo że fotoliza nadtlenku wodoru była oczywista, spektrum emisji lamp obejmowało zbyt szeroki
zakres promieniowania UV-C (100–280 nm), aby można było je bezpiecznie stosować w obrębie jamy ustnej
w stomatologii. Do stosowania wewnątrzustnego nie jest
także dopuszczalne światło w zakresie UV-B (280–315
nm). Emisja spektralna wielu lamp HID stosowanych
w stomatologii mieści się głównie w zakresie światła widzialnego (400–700 nm) i częściowo promieniowania
UV-A (315–400 nm).
7 jednostek kolornika (SGU)
Ryc. 4. Kolornik Vita Classical Shade Guide w skali jasności. Zgodnie z ustawieniem próbników, zmiana koloru z B3 na D2
powinna wynosić 7 jednostek. Tymczasem ocena jasności (L*) przy użyciu spektrofotometru wykazuje, że D2 jest ciemniejszy niż B3 [36]
Fig. 4. The Vita Classical Shade Guide arranged by value scale. According to shade tab arrangement, a shade shift from B3
to D2 should be a 7 shade-guide unit change. However, lightness values (L*) from a spectrophotometer show that D2 is darker
than B3. (Data from Paravina RD, Johnston WM, Powers JM. New shade guide for evaluation of tooth whitening–colorimetric
study. J Esthet Restor Dent 2007;19(5):276–83 [discussion: 283].)
Zmienność związana z interakcją pomiędzy
różnymi lampami i preparatami do wybielania
Kolejną zmienną, jaką należy uwzględnić przy wybielaniu z użyciem światła, jest preparat wybielający.
Procesy fotochemiczne można wykorzystywać w celu
przyspieszenia rozkładu nadtlenku: energia światła
o emisji spektralnej kompatybilnej z określonymi akceleratorami katalizy/fotosensybilizatorami jest dostarczana do preparatu wybielającego. Aktywatorem
dodawanym do preparatów wybielających są karotenoidy, absorbujące głównie światło o długości fali od
400 do 500 nm. Służą one zarazem jako barwnik nadający bezbarwnemu z natury nadtlenkowi wodoru czerwono-pomarańczowy kolor (Ryc. 5). Na skutek absorpcji energii świetlnej o dowolnej długości fali
preparat wybielający rozgrzewa się i ulega rozkładowi.
Wiele metali sprzyja reakcjom przenoszenia tlenu,
co zwiększa skuteczność utleniania pod wpływem
nadtlenku wodoru. Należą do nich związki metali
przejściowych, dwutlenek tytanu, tlenek cyny, siarczan magnezu czy też związki żelaza. Jeśli chodzi
o związki żelaza, nadtlenek wodoru można połączyć
z żelazem (II), tworząc tak zwany odczynnik Fentona.
Reagenty Fentona wykazują dysproporcję, na skutek
której dochodzi do jednoczesnej redukcji i utleniania
żelaza przez nadtlenek wodoru z powstaniem rodników hydroksylowych i nadtlenkowych. Proces ten
może zachodzić bez promieniowania UV, jak i w jego
obecności. Pod wpływem działania promieniowania
UV na jony Fe3+ dochodzi do wznowienia tego procesu
i dalszego napędzania reakcji redoks:
Fe2+ + H2O2 UV  Fe3+ + OH + OH– (1)
Fe3+ + H2O2 UV  Fe2+ + OOH + H+ (2)
195
Wybielanie zębów z żywą miazgą…
●
Joe C. Ontiveros
Ryc. 5. Czerwono-pomarańczowy fotosensybilizator,
dodany do aktywowanego światłem preparatu do wybielania w celu absorpcji i transferu energii do nadtlenku oraz
przyspieszenia jego rozpadu.
w obrębie uwodnionej endogennej matrycy zębiny
w przebarwionych zębach może dochodzić do inicjacji
podobnego efektu z odnawianiem nadtlenku wodoru
podczas procesu wybielania, a w efekcie nasilaniem
jego skutków [6]. Niezbędne są jednak dalsze badania,
które pozwoliłyby wyjaśnić, w jakim zakresie promieniowania UV fotoliza jest najbardziej wydajna w obrębie preparatów nadtlenku wodoru stosowanych w stomatologii, a być może także w obrębie samych tkanek
twardych zębów. Przedstawiono przypadek identycznych bliźniaczek, u których stwierdzono poprawę zawsze w tym łuku, w którym stosowano nadtlenek wodoru aktywowany lampą HID obejmującą spektrum
UV (Ryc. 6). Różnica pomiędzy łukami, w których stosowano lampę lub jej nie stosowano, nie była wprawdzie bardzo duża, jednak zauważalna dla przeszkolonego obserwatora.
Fig. 5. A red-orange photosensitizer incorporated into
a light-activated bleaching to absorb and transfer energy
to the peroxide and accelerate decomposition.
Podsumowanie
Zmienność związana z promieniowaniem UV
i jego absorpcją przez zębinę
Wykazano, że w naturalnych wodach rozpuszczone
chromoforowe związki organiczne mogą ulegać pod
wpływem promieniowania UV fotolizie, co prowadzi
do powstawania nadtlenku wodoru [48]. Wysunięto
hipotezę, że pod wpływem promieniowania UV
działającego na chromoforowe związki organiczne
Wielu lekarzy stosuje światło/promieniowanie pośrednie w celu przyspieszenia i nasilenia efektów wybielania zębów z żywa miazgą w gabinecie. Tym, co
odróżnia personel dentystyczny od osób niewykwalifikowanych prowadzących wybielanie są diagnostyka
i planowanie leczenia niezbędne dla bezpiecznej i skutecznej terapii. Omówienie zalet i wad różnych opcji
terapeutycznych oraz przedstawienie realistycznych
oczekiwań co do czasu i efektów wybielania powinno
stanowić element profesjonalnej konsultacji.
Bliźniaczka 1
Bliźniaczka 2
Bliźniaczka 1 – Światło na zęby górne
Bliźniaczka 2 – Światło na zęby dolne
Ryc. 6. Identyczne bliźniaczki poddane wybielaniu w gabinecie z użyciem światła. Zęby poddawano przez 45 minut działaniu 38% nadtlenku wodoru aktywowanego żelazem z dodatkową ekspozycją lub bez ekspozycji na światło lampy HID.
U pierwszej bliźniaczki stosowano aktywację światłem w obrębie zębów szczęki, a tydzień później zastosowano tylko
nadtlenek wodoru na zęby żuchwy. U drugiej bliźniaczki postępowanie było odwrotne: nadtlenek wodoru z naświetlaniem
w obrębie zębów żuchwy i sam nadtlenek wodoru w obrębie szczęki. Stwierdzono nieznacznie lepsze efekty w tych łukach,
w których przeprowadzono aktywację z użyciem lampy do wybielania.
Fig. 6. Identical twins treated with in-office bleaching light. Teeth were treated for 45 minutes using a ferrous activated 38%
hydrogen peroxide with and without exposure to an HID lamp. The first twin received light activation on the maxillary teeth
and hydrogen peroxide alone on the mandibular teeth 1 week later. The second twin received the opposite treatment: hydrogen peroxide plus light on the mandibular teeth and hydrogen peroxide alone on the maxillary teeth. Slight shade improvements were observed on the teeth activated with the bleaching lamp.
196
Badania kliniczne dotyczące wykorzystania światła
i jego wpływu na skuteczność wybielania zębów żywych są niejednoznaczne. Brak zgodności może wynikać ze zmienności związanej z metodami oceny koloru, różnymi źródłami światła oraz interakcjami zachodzącymi w preparatach do wybielania. W miarę
pojawiania się nowych faktów wynikających z prowa-
dzonych badań, dotyczących różnych źródeł światła
oraz interakcji fotochemicznych pomiędzy chromoforowymi związkami organicznymi obecnymi w zębach własnych i katalizowanym nadtlenkiem wodoru,
zaczynamy zdawać sobie w pełni sprawę z korzyści,
jakie daje bezpieczne i skuteczne wybielanie zębów
z użyciem światła.
Słowa kluczowe
Key words
cementy wybielanie zębów, wybielanie z użyciem światła,
lampa wybielająca, kolor zębów, kolornik stomatologiczny,
wybielanie przyspieszone, wybielanie w gabinecie
Tooth bleaching, Tooth whitening, Bleaching light,
Whitening lamp, Tooth color, Dental shade guide,
Power bleaching, In-office bleaching
P I Ś M I E N N I C T W O
1. Wright EP. Bleaching of discolored dentine practically considered.
Int Dent J 1890;11(2):70–4.
2. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989;20(3):173–6.
3. Hasson H, Ismail AI, Neiva G. Home-based chemically-induced whitening of teeth in adults. Cochrane Database Syst Rev
2006;4:CD006202.
4. Garvin J. Alabama judge rules commercial teeth whitening within
dental practice scope. Chicago (IL): American Dental Association,
ADA News; 2009.
5. American Dental Association petitions FDA to classify, regulate
tooth-whitening products. Chicago (IL): American Dental Association, ADA News; 2009.
6. Ontiveros JC, Paravina RD. Color change of vital teeth exposed
to bleaching performed with and without supplementary light. J
Dent 2009;37(11):840–7.
7. Haywood VB, Cordero R, Wright K, et al. Brushing with a potassium nitrate dentifrice to reduce bleaching sensitivity. J Clin Dent
2005;16(1):17–22.
8. Haywood VB. Treating sensitivity during tooth whitening. Compend Contin Educ Dent 2005;26(9 Suppl 3):11–20.
9. Charakorn P, Cabanilla LL, Wagner WC, et al. The effect of preoperative ibuprofen on tooth sensitivity caused by in-office bleaching. Oper Dent 2009;34(2):131–5.
10. Bruzell EM, Johnsen B, Aalerud TN, et al. In vitro efficacy and risk
for adverse effects of light-assisted tooth bleaching. Photochem
Photobiol Sci 2009;8(3):377–85.
11. Auschill TM, Hellwig E, Schmidale S, et al. Efficacy, side-effects
and patients’ acceptance of different bleaching techniques (OTC,
in-office, at-home). Oper Dent 2005;30(2):156–63.
12. da Costa JB, McPharlin R, Paravina RD, et al. Comparison of athome and inoffice tooth whitening using a novel shade guide.
Oper Dent 2010;35(4):381–8.
13. Matis BA, Cochran MA,Wang G, et al.Aclinical evaluation of two
in-office bleaching regimens with and without tray bleaching.
Oper Dent 2009;34(2):142–9.
14. Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, et al. Clinical performance of
vital bleaching techniques. Oper Dent 2010;35(1):3–10.
15. Ontiveros JC, Eldiwany MS, Benson B. Time dependent influence of stain exposure following power bleaching. J Dent Res
2008;87(Spec Iss B):1083.
16. Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser–a systematic review. Dent Mater
2007;23(5):586–96.
17. Lima DA, Aguiar FH, Liporoni PC, et al. In vitro evaluation of
the effectiveness of bleaching agents activated by different light
sources. J Prosthodont 2009;18(3):249–54.
18. Dostalova T, Jelinkova H, Housova D, et al. Diode laser-activated
bleaching. Braz Dent J 2004;15(Spec No):SI3–8.
19. Zhang C, Wang X, Kinoshita J, et al. Effects of KTP laser irradiation, diode laser, and LED on tooth bleaching: a comparative
study. Photomed Laser Surg 2007;25(2):91–5.
20. Wetter NU, Barroso MC, Pelino JE. Dental bleaching efficacy
with diode laser and LED irradiation: an in vitro study. Lasers
Surg Med 2004;35(4):254–8.
21. Gomes MN, Francci C, Medeiros IS, et al. Effect of light irradiation on tooth whitening: enamel microhardness and color
change. J Esthet Restor Dent 2009;21(6):387–94.
22. Wetter NU, Walverde D, Kato IT, et al. Bleaching efficacy of whitening agents activated by xenon lamp and 960-nm diode radiation. Photomed Laser Surg 2004;22(6):489–93.
23. Luk K, Tam L, Hubert M. Effect of light energy on peroxide tooth
bleaching. J Am Dent Assoc 2004;135(2):194–201 [quiz: 228–9].
24. Baik JW, Rueggeberg FA, Liewehr FR. Effect of light-enhanced
bleaching on in vitro surface and intrapulpal temperature rise. J
Esthet Restor Dent 2001;13(6):370–8.
25. Hein DK, Ploeger BJ, Hartup JK, et al. In-office vital tooth
bleaching–what do lights add? Compend Contin Educ Dent
2003;24(4A):340–52.
26. Papathanasiou A, Kastali S, Perry RD, et al. Clinical evaluation of
a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Compend
Contin Educ Dent 2002;23(4):335–8, 40, 43–4 passim [quiz: 348].
27. Tavares M, Stultz J, Newman M, et al. Light augments tooth
whitening with peroxide. J Am Dent Assoc 2003;134(2):167–75.
28. Ziemba SL, Felix H, MacDonald J, et al. Clinical evaluation of a
novel dental whitening lamp and light-catalyzed peroxide gel. J
Clin Dent 2005;16(4):123–7.
29. Calatayud JO, Calatayud CO, Zaccagnini AO, et al. Clinical efficacy of a bleaching system based on hydrogen peroxide with or without light activation. Eur J Esthet Dent
2010;5(2):216–24.
30. Gurgan S, Cakir FY, Yazici E. Different light-activated in-
197
Wybielanie zębów z żywą miazgą…
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
198
●
Joe C. Ontiveros
office bleaching systems: a clinical evaluation. Lasers Med Sci
2009;25(6):817–22.
Kugel G, Papathanasiou A, Williams AJ 3rd, et al. Clinical evaluation of chemical and light-activated tooth whitening systems.
Compend Contin Educ Dent 2006; 27(1):54–62.
Sproull RC. Color matching in dentistry. I. The three-dimensional
nature of color. J Prosthet Dent 1973;29(4):416–24.
Haywood VB. Color Measurement Symposium 2003. J Esthet Restor Dent 2003;15(Suppl 1):S3–4.
Miller L. Organizing color in dentistry. J Am Dent Assoc
1987;(Spec No):26E–40E.
Browning WD. Use of shade guides for color measurement in toothbleaching studies. J Esthet Restor Dent 2003;15(Suppl 1):S13–20.
Paravina RD, Johnston WM, Powers JM. New shade guide for
evaluation of tooth whitening–colorimetric study. J Esthet Restor
Dent 2007;19(5):276–83 [discussion:283].
Paravina RD, Powers JM. Esthetic color training in dentistry. 1st
edition. St Louis (MO): Elsevier Mosby; 2004.
Ishikawa-Nagai S, Terui T, Ishibashi K, et al. Comparison of effectiveness of two 10% carbamide peroxide tooth-bleaching systems
using spectrophotometric measurements. J Esthet Restor Dent
2004;16(6):368–75 [discussion: 375–6].
Kim-Pusateri S, Brewer JD, Davis EL, et al. Reliability and accuracy of four dental shade-matching devices. J Prosthet Dent
2009;101(3):193–9.
40. Chu SJ, Trushkowsky RD, Paravina RD. Dental color matching
instruments and systems. Review of clinical and research aspects. J Dent 2010;38(Suppl 2):e2–16.
41. Abbot CH. Bleaching discolored teeth by means of 30% perhydrol and the electric light rays. J Allied Dent Society
1918;13:259.
42. Hodosh M, Mirman M, Shklar G, et al. A new method of bleaching discolored teeth by the use of a solid state direct heating device. Dent Dig 1970;76(8):344–6.
43. Chandra S, Chawla TN. Clinical evaluation of heat method for
bleaching of discoloured mottled teeth. J Indian Dent Assoc
1974;46(8):313–8.
44. Zach L, Cohen G. Pulp response to externally applied heat. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol 1965;19:515–30.
45. Sulieman M, MacDonald E, Rees JS, et al. Comparison of three
in-office bleaching systems based on 35% hydrogen peroxide
with different light activators. Am J Dent 2005;18(3):194–7.
46. Baxendale J, Wilson J. The photolysis of hydrogen peroxide at
high light intensities. Trans Faraday Soc 1957;52(B):344–56.
47. Garcia Einschlag F, Feliz M, Capparelli A. Effect of temperature
on hydrogen peroxide photolysis in aqueous solution. J Photochem Photobiol A Chem 1997;110:235–42.
48. Del Vecchio R, Blough NV. Photobleaching of chromophoric dissolved organic matter in natural waters: kinetics and modeling.
Mar Chem 2002;78:231–53.