Wniosek - schroniska i grzebowiska

Wisznia Mała, dnia ..............................
..........................................................
nazwisko i imię lub nazwa Wnioskodawcy
..........................................................
..........................................................
adres zamieszkania lub siedziby Wnioskodawcy
...........................................................
(numer NIP)
……………………..
telefon kontaktowy
Do Wójta Gminy
Wisznia Mała
ul. Wrocławska 9
55-114 Wisznia Mała
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie prowadzenia
schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich
części
zgodnie z:
ustawą z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z
2005r. Nr 236, poz. 2008,z późn. zm.)
oraz uchwałą Nr V/XXX/170/09 Rady Gminy Wisznia Mała z dnia 26 sierpnia 2009r. w sprawie
określenia wymagań, jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia
na prowadzenie działalności w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami, prowadzenia
schronisk dla bezdomnych zwierząt, a także grzebowisk i spalarni zwłok zwierzęcych i ich części na
terenie Gminy Wisznia Mała
wnioskuję o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie:
- prowadzenia schroniska dla bezdomnych zwierząt,*
- prowadzenia grzebowiska zwłok zwierzęcych i ich części*
- prowadzenia spalarni zwłok zwierzęcych i ich części*
1. Przedmiot wykonywanej działalności
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..........................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Obszar wykonywanej działalności
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...............
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie
prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
4. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług
w zakresie działalności objętej wnioskiem
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….....................................
5. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po
zakończeniu działalności
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..............................
6. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej
prowadzenia
…...............................................................................................................................................................
W załączeniu przedkładam (właściwe zaznaczyć):
- wpis do właściwego rejestru lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności Gospodarczej (PKD),
- zaświadczenie/ oświadczenie* o braku zaległości podatkowych,
- zaświadczenie/ oświadczenie* o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub
społeczne,
- oświadczenie o posiadanych kadrach z odpowiednimi kwalifikacjami,
- decyzja powiatowego lekarza weterynarii nadająca weterynaryjny numer identyfikacyjny nadany w trybie
ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczeniu chorób zakaźnych zwierząt,
- oświadczenie o posiadaniu środka transportu, dopuszczonego decyzją powiatowego lekarza weterynarii do
użytku w transporcie zwierząt,
- oświadczenie o posiadaniu odpowiednich urządzeń i środków do wyłapywania zwierząt,
- wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania lub decyzja o warunkach zabudowy i
zagospodarowania terenu na ten cel,
-dokumenty potwierdzające posiadanie pomieszczeń, urządzeń i obiektów niezbędnych do prowadzenia
działalności,
- tytuł prawny władania nieruchomością, na terenie której będzie prowadzona działalność (stosowny dokument
lub umowa),
-dowód wniesionej opłaty skarbowej.
…………………………………
Podpis wnioskodawcy
* - niepotrzebne skreślić