Rak piersi - e

RAK PIERSI
WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”
PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.
Liczba zachorowań na raka piersi w
Polsce w 1963 i 2005 r. (kobiety)
16000
13385
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2476
2000
0
98 zachorowań na raka piersi wśród mężczyzn w 2005 r.
Struktura zarejestrowanych zachorowań na nowotwory
złośliwe u kobiet w Polsce w 2005 r.
Zatoński i wsp.
Struktura zarejestrowanych zgonów na nowotwory
złośliwe u kobiet w Polsce w 2005 r.
Zatoński i wsp.
RAK PIERSI - DOLNY ŚLĄSK
ROK 2004
y NAJCZĘSTSZY NOWOTWÓR ZŁOŚLIWY U KOBIET
y 1115 NOWYCH ZACHOROWAŃ
y WSKAŹNIK STRUKTURY: 22,0%
y TREND WZROSTOWY: ŚREDNI ROCZNY WZROST
ZACHOROWALNOŚCI NA PRZESTRZENI OSTATNICH
20 LAT
(1985-2004): 6,5%
y 362 ZGONY
y NIEWIELKA POPRAWA CAŁKOWITYCH PRZEŻYĆ 5LETNICH:
1992-1995 vs 1996-1999 64,8% vs 67,6%
Dolnośląski Rejestr Nowotworów, Wrocław 2006
Zachorowania na nowotwory piersi i narządów rodnych
u kobiet na Dolnym Śląsku w latach 1985 – 2001
Na podstawie: Błaszczyk J, Pudełko M, Cisarż K. Nowotwory złośliwe w woj.. Dolnośląskim w roku
2001. Wrocław: Dolnośląski Rejestr Nowotworów, 2003
Współczynniki standaryzowane zachorowalności
w krajach wysoko rozwiniętych
61,5
72,9
67
76,3
76,4
76,8
77,8
79,3
33,4
33,4
W
ie
lk
a
Br
yt
an
ia
Sz
Fr
w
an
ec
cja
ja
(C
(W
al
va
sc
do
ho
s)
dn
ia
An
gl
ia
)
US
S
A
zw
Ka
(w
aj
na
g.
ca
da
SE
r ia
ER
US
(G
en
)p
A
ew
(w
op
g.
a)
ul
ac
SE
ja
ER
cz
)p
ar
na
op
ul
ac
Po
ja
lsk
bi
ał
a,
a
D
ol
ny
śl
ąs
k
ia
Ja
po
n
90,7
(H
iro
sh
Ni
im
em
a)
cy
(S
W
aa
ło
ch
ra
y
)
(F
lo
re
nc
ja
)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Raymond L, Young J: Cancer Incidence in Five Continents. Volume VII, IARC
Scientific Publications No. 143, Lyon 1997
Wyleczalność raka piersi wg danych
EUROCARE-3 (1990 - 1994)
90
82,6
81,4
80
81,3
80,6
80
78
76,1
75,4
75,4
71,9
70
64
60
63,1
61,9
59,5
50
40
30
20
10
Cz
ec
hy
Po
lsk
a
Es
to
ni
a
Sł
ow
ac
ja
ia
Po
rtu
ga
l
m
cy
Ni
e
a
Fr
an
cja
W
ło
ch
y
Sz
w
aj
ca
r ia
Hi
sz
pa
ni
a
EU
RO
PA
Au
st
ria
nl
an
di
Fi
Sz
w
ec
ja
0
Wyleczalność raka piersi
wg danych EUROCARE-4 (1995 - 1999)
Przeżycia 5-letnie w USA, Europie i
krajach rozwijających się
(Eurocare 3)
Umieralność i zachorowalność
na świecie (Eurocare 3)
ROKOWANIE
Rak piersi czynniki ryzyka
y Mutacja BRCA 1 wzrost życiowego ryzyka
do 80%
y Hiperplazja wewnątrzprzewodowa 2-krotny wzrost
ryzyka
y Atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa 4-5 krotny
wzrost ryzyka
y Przedinwazyjny rak zrazikowy 8-11 krotny wzrost ryzyka
Rak piersi
- czynniki ryzyka
y Rak piersi w wywiadzie – ryzyko 1%
y Rak piersi u krewnych (pierwszy stopień
pokrewieństwa)
przed menopauzą
3x
po menopauzie
1.5 x
Rak piersi
- czynniki ryzyka
y Wczesna pierwsza miesiączka (poniżej 12 roku
życia)
y Menopauza powyżej 55 roku życia
y Pierwszy poród w późnym wieku
y Bezdzietność
y Długotrwała hormonoterapia zastępcza (powyżej 5
lat)
y Otyłość
y Promieniowanie jonizujące
Nowotwory piersi
- czynniki zmniejszające
ryzyko
y Pierwsza zakończona porodem ciąża przed 25
rokiem życia
y Karmienie piersią
Objawy, prawdopodobieńtwo choroby nowotworowej vs ryzyko
niewykrycia raka piersi wg. American College of Surgeons : Breast
Educational Program; 1996
OBJAW
1. Wyczuwalny guz
Prawdopodobieństwo
raka piersi
Najwyższe
Ryzyko niewykrycia
raka
Najniższe
2. Zmiana widoczna w
mammografii
3. Zaciągnięcie piersi
4. Guzowatość, asymetria
5. Wyciek z brodawki
piersiowej
6. Zmiany na otoczce
(egzemopodobne)
7. Rozlane
zaczerwienienie/rumień
piersi
Najniższe
Najwyższe
Lokalizacja
guza
pierwotnego
LOKALIZACJA PRZERZUTÓW
KRWISTY WYCIEK Z BRODAWKI
PIERSIOWEJ
ZACIĄGNIĘCIE SKÓRY
ZACIĄGNIĘCIE SKÓRY
WCIĄGNIĘCIE BRODAWKI PIERSIOWEJ
DIAGNOSTYKA
Wstępna diagnostyka raka piersi powinna bezwzględnie
obejmować:
y pełne badanie podmiotowe i przedmiotowe, z badaniem
palpacyjnym piersi
y mammografię, uzupełnioną w zależności od indywidualnych
wskazań badaniem ultrasonograficznym
y badanie mikroskopowe
y badania dodatkowe (zakres badań dodatkowych zależny jest
od stopnia klinicznego zaawansowania miejscowego i
kwalifikacji do leczenia o założeniu radykalnym lub
paliatywnym
ZACIĄGNIĘCIE SKÓRY
ZMIANA KSZTAŁTU PIERSI
OWRZODZENIE
POWIĘKSZONE WĘZŁY
CHŁONNE
Rak piersi u mężczyzny
ROZPOZNANIE CHOROBY
Materiał do badania mikroskopowego (cytologicznego lub
histologicznego) powinien być uzyskany przed podjęciem pierwotnego
leczenia, przy użyciu:
y aspiracyjnej biopsji cienkoigłowej lub gruboigłowej (preferowana). W
przypadku zmian dostępnych palpacyjnie biopsja może być wykonana
bez użycia badań obrazowych
y w przypadku zmian niewyczuwalnych konieczne jest wykonanie biopsji
lokalizacyjnej pod kontrolą mammografii lub ultrasonografii
y tzw. »niediagnostyczny« wynik biopsji jest wskazaniem do
powtórnego wykonania biopsji
y ciąża lub laktacja nie stanowi przeciwwskazania do wykonania biopsji
(poinformować patologa!!!)
y pierwotne usunięcie guza lub badanie śródoperacyjne jest wskazane
w przypadku niemożności wykonania biopsji (rozległe podejrzane
mikrozwapnienia, struktura promienista-radial scar) lub istnienia
sprzeczności miedzy jej wynikiem i obrazem klinicznym
Rak przewodowy piersi na przekroju i w
badaniu histopatologicznym (HE)
Mammografia
GUZ W BADANIU MAMMOGRAFICZYM
MIKROZWAPNIENIA W BADANIU
MAMMOGRAFICZNYM
W odniesieniu do wczesnego wykrywania
raka piersi rok 2005 przyniósł ważne
doniesienie wskazujące, że cyfrowa ocena
obrazów mammograficznych jest
dokładniejsza od klasycznej
mammografii u kobiet w młodszym
wieku, u których większa gęstość miąższu
gruczołu piersiowego znacznie utrudnia
ocenę. W pracy, obejmującej niemal 43000
kobiet bez objawów klinicznych nowotworu,
porównano mammografię klasyczną i
cyfrową w ramach badań przesiewowych
prowadzonych w 33 ośrodkach w USA i
Kanadzie. W całej badanej populacji
skuteczność obu metod była podobna.
Czułość mammografii cyfrowej w porównaniu
z klasyczną była jednak znamiennie większa
wśród kobiet do 50. roku życia (p = 0,002), z
niejednorodną lub dużą gęstością piersi w
obrazie mammograficznym (p = 0,003) oraz w
wieku przed- i okołomenopauzalnym (p =
0,002). Zagadnienie to nabiera szczególnej wagi
w kontekście wprowadzenia w Polsce
populacyjnych badań przesiewowych z
zastosowaniem mammografii. Trzeba jednak
pamiętać, że badania te będą obejmowały chore
w wieku ponad 50 lat, u których czułość
klasycznej mammografii jest stosunkowo duża.
Inwazyjny rak przewodowy w USG
Inwazyjny rak przewodowy w USG
Wieloogniskowy inwazyjny rak
piersi w USG
Inwazyjny rak przewodowy w USG i MMG
guz o średnicy 6 mm
NMR: papillary carcinoma
Biopsja igłowa guza piersi pod
kontrolą USG
Biopsja igłowa guza piersi pod kontrolą USG
BIOPSJA MAMMOTOMICZNA
POD
KONTROLĄ:
USG
LUB
MAMMOGRAFII
STÓŁ DO BIOPSJI
MAMMOTOMICZNEJ POD KONTROLĄ
MAMMOGRAFII
Biopsja mammotomiczna
Uproszczona klasyfikacja
histopatologiczna raków piersi wg WHO
Przeciwwskazania do pierwotnego
radykalnego leczenia chirurgicznego
- M 1 – rozsiew
- T4
• T4a zajęcie ściany klatki piersiowej
• T4b obrzęk, skórka pomarańczy lub owrzodzenie skóry piersi, guzki
satelitarne skóry ograniczone do tej samej piersi
• T4d rak zapalny
- Większość pacjentek z guzem większym niż 5 cm (T3)
- N2-3 – przerzuty inne niż w ruchomych pachowe węzłach chłonnych po
stronie guza
- Szybka dynamika wzrostu guza
Kaufman M, von Minckwitz G, Smith R, et al. International expert panel on the use of primary (preoperative) systemic treatment of operable breast cancer: review and recommendations. J Clin Oncol.
2003;21:2600-2608.
Kliniczny podział stopni zaawansowania
wg TNM z 2003 r.
STOPNIOWANIE
III c
Cecha N3, stopień IIIC
y N3a przerzuty w węzłach chłonnych podobojczykowych
po stronie guza
y N3b przerzuty w węzłach chłonnych piersiowych
wewnętrznych i pachy po stronie guza
y N3c przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych
po stronie guza
PRZECIWWSKAZANIA:
NACIEK SKÓRY PRZEZ
RAKA PIERSI
GUZKI SATELITARNE W SKÓRZE
SKÓRKA POMARAŃCZY
N3c
RAK ZAPALNY (T4d)
Nie są przeciwwskazaniami:
ZACIĄGNIĘCIE SKÓRY
WCIĄGNIĘCIE BRODAWKI PIERSIOWEJ
Choroba systemowa czy
loko-regionalna?
y
William Halsted – jego koncepcja szerokiej resekcji
blokowej (1889) przetrwała do lat 60. XX wieku. Po
tym okresie stopniowy zwrot w kierunku
zmniejszania zakresu interwencji chirurgicznej. Jego
koncepcja wynikała z założenia etapowego rozwoju
raka piersi.
y
Koncepcja raka sutka opracowana w latach 60. i 70.
(NSABP nr 04 i 06) zakłada, że nowotwór ten od
samego początku w większości przypadków jest
chorobą uogólnioną. Stąd zadaniem chirurga jest
ustalić rozpoznanie i stopień zaawansowania
nowotworu i możliwie doszczętnie wyciąć masy
nowotworu jak najmniej okaleczając chorą.
Wskazania do leczenia
oszczędzającego (BCT)
y T 1-2
odpowiedni stosunek wielkości guza do wielkości piersi +
największy wymiar guza w MMG nie przekracza 3 cm
y N 0-1
y M0
y przewidywane uzyskanie doszczętności wycięcia
y przewidywane uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego
y W przypadku nieuzyskania bezpiecznego marginesu chirurgicznego w
usuniętych tkankach konieczne jest poszerzenie zabiegu lub wykonanie
amputacji piersi
y W przypadku guza w wyjściowym wymiarze ponad 3 cm warunkiem
zastosowania leczenia oszczędzającego jest uzyskanie remisji guza pod
wpływem wstępnej chemioterapii lub hormonoterapii (konieczne
oznaczenie guza pierwotnego tatuażem lub metalowym znacznikiem) przed
rozpoczęciem wstępnego leczenia systemowego
y
y
y
y
Szerokie wycięcie – usunięcie guza z jednocentymetrowym
marginesem zdrowych tkanek
Kwadrantektomia – usunięcie guza z co najmniej
dwucentymetrowym marginesem zdrowych tkanek (margines może
być węższy od strony mięśni). Kwadrantektomia nie musi oznaczać
usunięcia ćwiartki piersi
Technika niskiego wycięcia węzłów chłonnych pachowych (LAD)
– usunięcie I i II piętra węzłów chłonnych pachowych (przynajmniej
10 węzłów chłonnych w preparacie)
Limfadenektomia pachowa – usunięcie wszystkich trzech pięter
węzłów chłonnych pachowych – w przypadku klinicznych cech
zajęcia węzłów chłonnych poziomu I i/lub II
- Barth RJ Jr, Danforth DN Jr, Venzon DJ, et al.: Level of axillary involvement by lymph node metastases
from breast cancer is not an independent predictor of survival. Arch Surg 126 (5): 574-7, 1991.
- Rivadeneira DE, Simmons RM, Christos PJ, et al.: Predictive factors associated with axillary lymph node
metastases in T1a and T1b breast carcinomas: analysis in more than 900 patients. J Am Coll Surg 191 (1):
1-6; discussion 6-8, 2000
- Greco M, Agresti R, Cascinelli N, et al.: Breast cancer patients treated without axillary surgery: clinical
implications and biologic analysis. Ann Surg 232 (1): 1-7, 2000.
SLNB
Zastosowanie biopsji wartowniczego węzła chłonnego,
zamiast wycięcia węzłów chłonnych piętra I i II, jest
uzasadnione pod warunkiem:
y klinicznie wolnych węzłów chłonnych pachy (N0)
y wymiaru guza piersi poniżej 3 cm
y wykonanie procedury przy jednoczesnym użyciu dwóch
znaczników (barwnik i radiokoloid)
y posiadanie odpowiedniego doświadczenia chirurgicznego w
wykonywaniu SLNB – przynajmniej 100 udanych biopsji
y Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical
Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in earlystage breast cancer. J Clin Oncol 23 (30): 7703-20, 2005.
y Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al.: Randomized multicenter trial of
sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast
cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst 98 (9): 599-609, 2006.
Wskazania i przeciwwskazania do biopsji węzła wartowniczego (ASCO)
Akceptowalny SLNB
Nie zaleca się SLNB
T1, T2
T3, T4
Guzy wieloogniskowe
Rak zapalny
DCIS powyżej 5 cm
DCIS poniżej 5 cm
cN0
Podejrzane klinicznie węzły chłonne
Zaawansowany wiek
Otyłość
Rak piersi u mężczyzny
Ciąża
Stan po biopsji chirurgicznej piersi
Stan po rekonstrukcji i pomniejszającej lub
powiększającej operacji piersi
Stan po operacji w zakresie dołu pachowego
Przed leczeniem systemowym
Po leczeniu systemowym
Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology
guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J
Clin Oncol 23 (30): 7703-20, 2005.
limfoscyntygrafia
limfoscyntygrafia
Radiofarmaceutyki używane do identyfikacji węzła
wartowniczego. Wielkość cząsteczek poszczególnych
substancji w nm
Radiofarmaceutyk
Cząsteczka
w nm
99mTC - Dextran
<4
99mTC - Human serum
albumin
<4
198AU - Colloid
3–5
99mTC - Antimony sulfide
colloid
3–30
99mTC - Nanocolloid
< 80
99mTC - Sulfur colloid
(filtered)*
99mTC - Albumin
microaggregated albumin
99mTC - Sulfur colloid
(conventional)*
10–200
200–1000
200–1000
Barwniki (1-5 ml):
1% isosulfan blue
1% methylene blue
SLNB – cięcie skórne
Identyfikacja „gorącego”radioaktywnego węzła chłonnego za
pomocą gamma-sondy
SLNB – identyfikacja naczynia limfatycznego
i węzła chłonnego (barwnik)
Prospektywne badanie z randomizacją (ALMANAC),
obejmujące 829 chorych:
y biopsja węzłów wartowniczych mniej obciąża chore w
porównaniu z pełną limfadenektomią pachową
y wykazano mniejszy odsetek dolegliwości i niższy
poziom lęku w grupie chorych poddanych biopsji węzłów
wartowniczych
Limfadenektomia jest polecana u chorych z
przerzutami w węzłach wartowniczych z wyjątkiem
tych, u których ogniska przerzutowe są mniejsze niż
0,2 mm i wykryte wyłącznie metodami
immunohistochemicznymi.
Mastektomia vs. BCT
Limfadenektomia vs. SLNB
W praktyce kobietom chorym na wczesnego, inwazyjnego RP
powinno się pozostawić możliwość świadomego wyboru
metody leczenia:
y klasyczną - mastektomia
y oraz leczenie oszczędzające (BCT), które - przy tych
samych wynikach leczenia onkologicznego (przeżycia
odległe) - wydaje się oferować korzystniejsze od
mastektomii warunki dotyczące względów
psychologicznych i społecznych
Procedurę biopsji węzłów wartowniczych należy polecać w
ramach kontrolowanych badań klinicznych lub w
specjalistycznych ośrodkach
MASTEKTOMIA SPOSOBEM
PATEY’A (MADDENA)
MASTEKTOMIA
SPOSOBEM PATEY’A
(MADDENA)
Inwazyjny rak
przewodowy w USG
i MMG guz o
średnicy 6 mm
LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE (BCT)
LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE (BCT)
LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE RAKA PIERSI (BCT)
LECZENIE OSZCZĘDZAJĄCE RAKA PIERSI
(BCT)
limfadenektomia
.
kwadrantektomia
MRI
wznowa
w bliźnie
po BCT
Przeciwwskazania do leczenia
oszczędzającego
BEZWZGLĘDNE
– rak wieloośrodkowy (ogniska raka w różnych
kwadrantach)
– wcześniej stosowana RTH na obszar piersi (np. z
powodu ziarnicy złośliwej)
– przewidywany brak możliwości uzyskania „ujemnego”
marginesu chirurgicznego
– rozlegle mikrozwapnienia
Przeciwwskazania do leczenia
oszczędzającego
WZGLĘDNE
– zabrodawkowe umiejscowienie guza pierwotnego
– ciąża
– kolagenoza
– przewidywany zły efekt estetyczny
Są to wskazania do pierwotnej radykalnej
zmodyfikowanej mastektomii u chorych z rakiem w I,
IIA i IIB stopniu zaawansowania
Kobiety z rodzin wysokiego ryzyka i
nosicielki mutacji związanych z
rakiem piersi
y
Pacjentki z rodzin wysokiego ryzyka i nosicielki
mutacji związanych z rakiem piersi mogą być poddane
leczeniu oszczędzającemu raka piersi
y
Profilaktyczna adneksektomia pomiędzy 35. a 40.
rokiem życia u pacjentek z mutacją genu BRCA1
zmniejsza o ponad 60% ryzyka zachorowania na raka
piersi (i najczęściej zapobiega rozwojowi raka jajnika)
1.
Chabner E, Nixon A, Gelman R, et al.: Family history and treatment
outcome in young women after breast-conserving surgery and radiation
therapy for early-stage breast cancer. J Clin Oncol 16 (6): 2045-51, 1998.
2.
Robson M, Gilewski T, Haas B, et al.: BRCA-associated breast cancer in
young women. J Clin Oncol 16 (5): 1642-9, 1998.
ANGIOSARCOMA W BLIŹNIE PO
RADIOTERAPII PIERSI
Najczęściej 9-11 lat po leczeniu
Williams EV, Banerjee D, Dallimore N, Monypenny IJ. Angiosarcoma of the
breast following radiation therapy. Eur J Surg Oncol. 1999;25:221-222.
Wskazania do amputacji prostej
- Nawrót miejscowy po leczeniu oszczędzającym
- Jako zabieg paliatywny w zaawansowanym procesie
nowotworowym: bolesny, rozpadający się, krwawiący
guz nowotworowy
- Mięsaki piersi (amputacja prosta lub kwadrantektomia)
- Rozległy DCIS lub VNPS 11-12
OWRZODZENIE
Nawrót miejscowy
LECZENIE SKOJARZONE
y LECZENIE OPERACYJNE
y LECZENIE SYSTEMOWE
y RADIOTERAPIA
Radioterapia
y Po zabiegu: zawsze po
BCT
Kiedy po mammectomii?:
y Przerzuty w 4 i więcej
węzłach chł. pachy
y Duży guz
y Guz po neoadjuvantowej
chemioterapii
(pierwotnie
nieoperacyjny)
RAK INWAZYJNY I, IIA, IIB
Leczenie oszczędzające
Radioterapia
y po leczeniu oszczędzającym u wszystkich chorych
y do 12 (16) tygodni po operacji
y wg St. Gallen 2005 – po chth
Dawki:
y cała pierś 48 – 50,4Gy, dawka frakcyjna 1,8Gy do 2 Gy
y Układ chłonny szyjno-nadobojczykowy
48 – 50,4Gy, dawka frakcyjna 1,8Gy do 2 Gy
y Boost na lożę po guzie: 10-20Gy
RAK INWAZYJNY I, IIA, IIB
Mastektomia
• Przerzuty w przynajmniej 4 węzłach chłonnych
• Guz w ocenie h-p powyżej 5cm
• Dodatnie marginesy chirurgiczne (przejście nacieku poza
torebkę węzła)
y Okolica nadobojczykowa
y Ściana klatki piersiowej
y Węzły zamostkowe
RAK INWAZYJNY III0
y Po neoadjuwantowej chemioterapii gdy nadal zmiana
nieoperacyjna
y Po neoadjuwantowej chemioterapii i mastektomii z
limfadenektomią oraz adjuwantowej chemioterapii
y Cała pierś lub/i ściana klatki piersiowej z marginesem płuc (23cm)
y Górna granica: pod przyśrodkowym końcem obojczyka
y Przyśrodkowa granica: 1 cm przed linią środkową
y Granica tylna: 2 cm poniżej granicy piersi
y Granica dolna: 2-3 cm poniżej granicy piersi
y Zawsze objęcie blizny po mammektomii i drenie
OBSZAR NAPRONIENIANY
WĘZŁY CHŁONNE PRZYMOSTKOWE - pole elektronowe
y gdy zmiana zlokalizowana w kwadrantach przyśrodkowych
y przyśrodkowa granica: z objęciem węzłów chłonnych
zamostkowych (2cm za linią środkową)
y dolna granica: poniżej IV przestrzeni międzyżebrowej
NADOBOJCZYKOWE WĘZŁY CHŁONNE:
y dolna granica: II przestrzeń międzyżebrowa (pod główką
obojczyka)
y przyśrodkowa granica: m. st-cl-m i gruczoł tarczowy
y górna granica: chrząstka pierścieniowata
y boczna granica: linia wertykalna poprowadzona przez fałd
pachowy – oszczędzanie główki kości ramiennej
HORMONOTERAPIA
Zawsze może i powinna
być stosowana podczas
radioterapii ponieważ jest
to kontynuacja leczenia
systemowego, która nie
wpływa na warunki, wynik
czy powikłania
napromieniania
Technika
brachyterapii
STOPIEŃ IV – PRZERZUTY
DO KOŚCI
DO CUN
y RT paliatywna - dawki:
y RT paliatywna – samodzielna
lub pooperacyjna.
30Gy/10 frakcji
y Obszar: cały mózg.
20 Gy/5 frakcji
y Dawki:
6-8Gy/1 frakcja
30Gy/10 frakcji
20Gy/5 frakcji
y BIFOSFONIANY (pamidronian,
klodronian, zoledronian)
y Sterydoterapia
y RADIOIZOTOPY (Stront, Samar)
y LECZENIE OPERACYJNE
y SRS (stereotactic radiosurgery)
Systemowe leczenie uzupełniające
Niskie ryzyko
N (-) i
pT < 2 cm i
G1 i
Pośrednie ryzyko
N(-) i
pT > 2 cm
lub
G 2-3
lub
wiek < 35 r. ż.
lub
Wysokie ryzyko
N(+) 1-3 i HER2 (+)
lub
N(+) > 4
Kom npl w naczyniach
Wiek >35 r. ż. i
Kom npl w naczyniach(-)
lub HER2 (+)
lubN(+)1-3 i HER2(-)
i HER2 (-)
HTH lub bez lecz.
HTH lub CTH lub CTH
→ HTH oraz TZB (HER2+)
CTH lub
CTH → HTH oraz
TZB (HER2+)
Goldhirsh i wsp. Annals of Oncology 17: 1772-1776, 2006
Systemowe leczenie uzupełniające
Wrażliwość na HTH
Wrażliwość na CTH
Wrażliwe na HTH
ER+/ PR+ lub ER+3 lub PR+3
Niewrażliwe na HTH
ER- i PR-
Niepewna wrażliwości na HTH
ER/PR>1%<10%, PR-
Chemioterapia uzupełniająca
y Jeśli CTH- wybór schematu leczenia ???
Czynniki prognostyczne
Czynniki predykcyjne
-Grupa pośredniego ryzyka -ER/PgR
- Grupa wysokiego ryzyka
- HER2
- TOP2/HER2 (?)
- UPA, PAI-1,C-MYC (?)
Leczenie uzupełniające
Okres
Cytostatyki
Schematy CTH
Obniżenie ryzyka
PO CMF
1970–1980
CMF
26%
IV CMF
1980–1995
Antracykliny
FAC x 6
FEC x 6
AC x 4 (USA)
30%
TAC x 6
3 FEC Æ 3 T
1995–
Antracykliny i
taksoidy
AC x 4 Æ P x 4 (co 3
tyg)
AC x 4 Æ P (1x tyg)
25-30%
Hormonoterapia
y Zastosowanie w leczeniu:
y Radykalnym (HTH
uzupełniająca,
neoadiuwantowa)
y Paliatywnym
y Nowotwory hormonozależne
y Obecność receptorów
hormonalnych !!!
y Odsetek odpowiedzi
ER /+/ i PgR /+/ 40-60%
ER /+/
i PgR /-/ 30-40%
y Mediana czasu trwania
odpowiedzi- 15-20m
y ablacja jajników (OA)
- chirurgiczna
- farmakologiczna
• tamoksyfen (TAM)
• OA + TAM
• inhibitory aromatazy (IA)
• progestageny
Rak piersi - hormonoterapia
TAMOKSYFEN
PRZED MENOPAUZĄ
y TAM I/lub aLHRH lub
kastracja
PO MENOPAUZIE
y TAM LUB AI
y AI
y Progestageny
y KORZYŚCI
y Adiuwantowa HT
y Paliatywna HT
y Obniżenie ryzyka zachorowania
na raka drugiej piersi
y Obniżenie ryzyka osteoporozy
y Obniżenie ryzyka chorób serca
y WADY
y Rak trzonu macicy
y Powikłania zakrzepowo- zatorowe
y Oporność wrodzona lub nabyta
RAK PIERSI-AI
Steroidowe
Niesteroidowe
I
-
Aminoglutetymid
II
Formestan
Fadrozol
Rogletimid
III
Egzemestan
Anastrozol
Letrozole
Vorozole
•Ocena ryzyka osteoporozy
•Monitorowanie BMD (ocena
przed leczeniem)
•Zalecenia podczas leczenia
–Substytucja Ca (12001500 mg/d)
–Suplementacja wit. D
(800 U/d)
–Aktywność fizyczna
–Umiarkowane spożycie
alkoholu
–Nie palenie tytoniu
Hormonoterapia - podsumowania
y Hormonoterapia jest skuteczną metodą leczenia
hormonozależnego wczesnego i uogólnionego raka
piersi
y Ma korzystny indeks terapeutyczny
y Dostępne leki mają porównywalną skuteczność,
różnią się profilem działań niepożądanych
y W porównaniu do CTH bardziej efektywna kosztowo
y Zawsze może i powinna być stosowana podczas
radioterapii ponieważ jest to kontynuacja leczenia
systemowego, która nie wpływa na warunki, wynik
czy powikłania napromieniania
Trastuzumab w leczeniu uzupełniającym
CO WIEMY
y U chorych z guzami HER-2 (+) w
stopniu II-IIIA, leczonych
radykalnie obniża ryzyko nawrotu
y Względne ok. 50%
y Bezwględne ok. 6-7%
y Obniża ryzyko zgonu
y Względne ok. 30%
y Bezwzględne ok. 2-3%
y Powoduje powikłania ze strony
układu krążenia
CZEGO NIE WIEMY
y Schemat leczenia?
y Z antracyklinami czy bez
antracyklin
y TZB po CTH czy wraz z CTH
y TZB co 7 dni czy co 21 dni
y Czas trwania leczenia ?
y W jaki sposób wyselekcjonować
chore wysokiego ryzyka
powikłań krążeniowych ?
St. Gallen Expert Consensus: Zalecenia dotyczące TZB w leczeniu
uzupełniającym: ”jeśli to możliwe, TZB powinien być dołączony do CTH u
chorych z guzami HER2 (+)”
Grupa pośredniego ryzyka z HER2 (+) oraz grupa wysokiego ryzyka z HER2 (+)
Goldhirsh i wsp. Annals of Oncol. 17, 1772-1776, 2006
Lapatinib
y Lapatinib – doustny inhibitor kinazy tyrozyny(TKI) anty
ErbB1 i ErbB2
y Aktywność u chorych opornych na trastuzumab
y Potencjalna aktywność u chorych z guzami HER2
p95dodatnimi tumors
y Wysoki poziom aktywności w leczeniu uogólnionego
raka piersi, w I linii, w monoterapii
y W doświadczeniach przedklinicznych synergizm
skojarzenia lapatinibu i trastuzumabu
y Aktywność tego skojarzenia u chorych leczonych
wcześniej trastuzumabem
y Potencjalna aktywność w stosunku do mikroprzerzutów
w OUN
Hamowanie angiogenezy
Kom. naczynia krwionośnego
Receptor VEGF
VEGF
Komórka guza
Bewacyzumab:
łączy się z VEGF i
hamuje tworzenie
naczyń
Bewacyzumab
y VEGF jest kluczowym mediatorem angiogenezy
y Prowadzi do szybkiego wzrostu guza oraz tworzenia
przerzutów
y Bewacyzumab stanowi przeciwciało anty-VEGF, które
y Niszczy drobne naczynia guza
y Normalizuje unaczynienie guza
y Hamuje powstawania nowych naczyń
y W leczeniu raka piersi stwierdzono korzyści z leczenia
bewacyzumabem
y Znaczące wydłużenie czasu przeżycia wolnego od
progresji(z paclitakselem) w leczeniu I linii u chorych na
r. piersi w stadium uogólnienia
y Planowane są badania w leczeniu wczesnego raka piersi
Carmeliet 2003; Miller et al 2005
SCHEMAT BADAŃ DODATKOWYCH
y Mammografia – co 12 msc (po BCT co 6 msc przez 2 lata)
y Bad. ginekologiczne – co 12 msc
y Wywiad i badanie fizykalne – co 12 miesięcy oraz przy
pojawiających się dolegliwościach
Rak przedinwazyjny
- LCIS – rak zrazikowy in situ
- DCIS – rak przewodowy in situ
- Choroba Pageta
LCIS – rak zrazikowy in situ
(lobular neoplasia)
y Ryzyko powstania raka inwazyjnego u kobiet z LCIS jest niskie
(około 20% w ciągu 15 lat), a w przypadkach jego rozwoju
występują korzystne rokowniczo typy histologiczne
y Zalecana jest wyłącznie obserwacja (badanie kliniczne co 6-12
miesięcy oraz mammografia co 12 miesięcy)
DCIS – rak przewodowy in situ
Indeks Van Nuys (VNPS)
Liczba
punktów
Średnica (mm)
Szerokość
marginesu
chirurgicznego
(mm)
Typ
histologiczny
Wiek chorej
1
2
3
<=15
>10
16-40
1 do 10
>40
<1
Inny niż
wysoki
stopień
złośliwości
bez martwicy
>60
Inny niż
wysoki
stopień
złośliwości z
martwicą
40-60
Wysoki
stopień
złośliwości
<40
DCIS
W zależności od sumy punktów (VNPS) proponowane
jest następujące leczenie:
4 -10 – miejscowe wycięcie zmiany + radioterapia
11-12 – mastektomia prosta + SLNB
y Radioterapia po miejscowym wycięciu zmiany zmniejsza ryzyko
nawrotu miejscowego z 30% do 15%
y Tamoksyfen u wszystkich chorych z ekspresją ER/PgR
Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast.
Cancer 77 (11): 2267-74, 1996.
Silverstein MJ, Lagios MD, Groshen S, et al.: The influence of margin width on local control of ductal
carcinoma in situ of the breast. N Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999.
NSABP B17 (rak inwazyjny z 16.8% do 7.7%, DCIS z 14.6% to 8.0% )
EORTC-10853 (inwazyjny z 13% do 8%, DCIS z 14% do 7%)
CHOROBA PAGETA BRODAWKI
PIERSIOWEJ
y OWRZODZENIE
y WYPRYSK
y ŚWIĄD
BRODAWKA PIERSIOWA
y Jeżeli zmiana ograniczona jest do
brodawki, otoczki i części
zabrodawkowej możliwe jest leczenie
oszczędzające polegające na
usunięciu brodawki, otoczki, tkanek
zabrodawkowych z marginesem 2 cm
tkanek zdrowych i napromienieniu
pozostałego miąższu
y W przypadku obecności guza poza
kompleksem brodawka – otoczka lub
wieloogniskowości zmian – wskazana
jest zmodyfikowana radykalna
amputacja
CHOROBA
PAGETA
BRODAWKI
PIERSIOWEJ
Egzema
Przetoka przybrodawkowa
(choroba Zuska)
Ropnie piersi i ich nacinanie, palenie tytoniu, niedobór witaminy A
Choroba
PAGETA
Choroba PAGETA
- biopsja
Chirurgia onkoplastyczna
y Leczenie oszczędzające z jednoczesną plastyką pomniejszającą
drugiej piersi
y Plastyka piersi operowanej w celu uzyskania lepszego efektu
kosmetycznego
Chirurgiczne leczenie odtwórcze
•Konieczna bardzo silna motywacja pacjentki
Metody:
•Ekspander lub endoproteza
•Wyłącznie tkanki własne
•Tkanki własne w połączeniu z implantacją endoprotezy
Chirurgiczne leczenie odtwórcze
y Konieczna bardzo silna motywacja pacjentki
Metody:
y Ekspander lub endoproteza
y Wyłącznie tkanki własne
y Tkanki własne w połączeniu z implantacją endoprotezy
Chirurgiczne leczenie odtwórcze
Rekonstrukcja natychmiastowa:
y T1-2 N0 MO
y Nie przewiduje się zastosowania pooperacyjnej radioterapii
Rekonstrukcja odroczona:
y Przebyta radioterapia to przeciwwskazanie do zastosowania
ekspandera – należy rozważyć użycie tkanek własnych
y Niekorzystne czynniki rokownicze nie stanowią przeciwwskazania
do leczenia odtwórczego
Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast
reconstruction: clinical results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys
21 (2): 339-46, 1991.
Carl Hartrampf - 1982 r.
„Wolny” TRAM
DIEP – deep inferior epigastric perforator
SIEA – superficial inferior epigastric artery
Mastektomia oszczędzająca skórę i
limfadenektomia pachowa
Stradling B, Ahn M, Angelats J, Gabram SGA. Skin-sparing mastectomy with
sentinel lymph node dissection. Arch Surg. 2001;136:1069-1075
Carlson GW, Bostwick J, Styblo TM, et al. Skin sparing mastectomy: oncologic and
reconstructive considerations. Ann Surg. 1997;225:570-578
Rekonstrukcja płatem LD
Rekonstrukcja
implant - ekspander
Rak piersi – profilaktyka pierwotna
Tamoksyfen u osób z podwyższonym ryzykiem zachorowania
Obustronna profilaktyczna mastektomia
Usunięcie jajników
Donoszona ciąża (szczególnie przed 20 rokiem życia),
Ćwiczenia fizyczne, ciężka praca fizyczna
Unikanie:
- alkoholu, diety bogatej w tłuszcze, otyłości, insektycydów
- ekspozycji piersi na promieniowanie jonizujące
- doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii
zastępczej
Chemioprofilaktyka raka piersi
tamoksyfenem
McPherson, K et al. BMJ 2000;321:624-628
SCREENING
TEST
TESTEM O UDOWODNIONEJ
WARTOŚCI DLA RAKA PIERSI JEST
MAMMOGRAFIA
Stanowisko Brukselskie,
II Europejska Konferencja Raka Piersi, Bruksela 2000
CZUŁOŚĆ
86,6%
SPECYFICZNOŚĆ
96,8%
Cancer Research U.K., Medical Research Concil, NHS Breast
Screening Programme
B M J 2004, 329:477-479
RAK PIERSI
Badania przesiewowe przy użyciu
mammografii redukują umieralność
z powodu raka piersi u kobiet
w wieku 50-69 lat
Nie ma wciąż pewności co do
efektywności takiego postępowania u
młodszych kobiet (40-49 lat) czułość mammografii jest u nich
niższa, a badanie trudniejsze do
interpretacji.
Nie ma również jasności, co do roli
skryningu u kobiet po 70 roku życia
ROZWÓJ NOWOTWORU
STAN
ZDROWIA
A
WYLECZENIE
LUB
ZGON
NOWOTWÓR
B
C
D
FAZA
PRZEDKLINICZNA
NIEWYKRYWALNA
FAZA
PRZEDKLINICZNA
WYKRYWALNA
FAZA
KLINICZNA
Punktem uchwytu wczesnego wykrywania jest czas między C i D
czyli czas wyprzedzenia objawów klinicznych
LEAD TIME – czas wyprzedzenia
CZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSI W MAMMOGRAFII WYNOSI OK. 3 LAT
ZALEŻY OD BIOLOGII NOWOTWORU i CZUŁOŚCI TESTU DIAGNOSTYCZNEGO
CZAS WYPRZEDZENIA
ZALEŻY OD:
•BIOLOGII NOWOTWORU
•CZUŁOŚCI TESTU DIAGNOSTYCZNEGO
CZAS WYPRZEDZENIA DLA RAKA PIERSI
W MAMMOGRAFII WYNOSI OK. 3 LAT
Wronkowski Z, Wczesne wykrywanie nowotworów, Warszawa, 2000
TEORETYCZNA MOŻLIWOŚĆ
ZMNIEJSZENIA ZACHOROWALNOŚCI I UMIERALNOŚCI W
POLSCE
n
PROFILAKTYKA
PIERWOTNA
ZAPOBIEGANIE
RAK
11.00
0
PIERSI
OBNIŻENIE
ZACHOROWALN
OŚCI
PROFILAKTYKA
WTÓRNA
OBNIŻENIE
I WCZESNE
WYKRYCIE
UMIERALNOŚCI
SCREENING
DO 40%
ZMNIEJSZENIE
SPOŻYCIA
TŁUSZCZU
LIKWIDACJA
DO 10%
NADWAGI
INNE
Wronkowski Z : Wczesne wykrycie nowotworów, Warszawa 2000
SCHEMAT BADAŃ KOBIET BEZ OBJAWÓW I DODATKOWYCH
CZYNNIKÓW RYZYKA
KRYTERIA JAKOŚCI BADAŃ PRZESIEWOWYCH
SCREENING DOLNY ŚLĄSK
y KOBIETY W WIEKU 50-69 LAT : 329.000
y PRZY ZAŁOŻENIU 70% ZGŁASZALNOŚCI : 230.000
y BADANIA Z USA, SKANDYNAWII I EUROPY ZACHODNIEJ:
LICZBA WYKRYTYCH RAKÓW TO OK. 0,5% LICZBY KOBIET
W SCREENINGU
y WSPÓŁCZYNNIK ZACHOROWALNOŚCI (ROK 2000)
138/100.000
y 3x138 => 414 NA 100.000
y 952 RAKI NA 230.000
y OCZEKIWANA ILOŚĆ WYKRYTYCH RAKÓW - 950-1150