Leczenie bolesnej neuropatii cukrzycowej

ARTYKUŁY REDAKCYJNE
Leczenie bolesnej neuropatii cukrzycowej
Edward B. Jude, Koshy Jacob
Tameside General Hospital, Ashton‑under‑Lyne, Wielka Brytania
Rozpowszechnienie cukrzycy wzrasta. Inter­na­tional Diabetes Federation oszacowała, że w 2003 roku na cukrzycę chorowało 194 miliony osób; liczba ta ma wzrosnąć do 334 milionów w roku 2025 [1]. Nawet u co czwartego chorego na cukrzycę rozwinie się bolesna polineuropatia cukrzycowa (painful diabetic polyneuropathy – PDPN) [2], a w jednym z badań
80% chorych odczuwało umiarkowany lub silny ból [3]. Bolesna polineuropatia cukrzycowa wiąże się ze znaczną częstością interwencji medycznych i obniżoną jakością życia. Stwierdzono także jej związek z występowaniem depresji, zaburzeń
snu i lęku [4‑7].
Skuteczne leczenie PDPN może być trudne i wymaga
dwukierunkowego podejścia. Najważniejsza jest optymalizacja leczenia cukrzycy i utrzymanie euglikemii [8,9], a ponadto farmakologiczne zwalczanie bólu. Klasyczne analgetyki, takie jak paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne, nie
są zbyt skuteczne w PDPN, stąd badano skuteczność przeciwbólową leków z innych grup farmakologicznych – z różnym
powodzeniem [10].
Badania ankietowe wykazują, że opieka nad chorymi mogłaby być znacznie lepsza. W badaniu przekrojowym w populacji brytyjskiej okazało się, że 40% chorych z PDPN nigdy nie było leczonych z tego powodu, a co trzeciemu choremu przepisywano leki bez udowodnionej skuteczności w bólu
neuropatycznym [2]. Podobne wyniki świadczące o niewłaściwym leczeniu uzyskano później w dwóch innych badaniach –
europejskim i amerykańskim [6,11].
W celu oceny efektów farmakologicznego leczenia PDPN
Wong i wsp. [12] odszukali 1231 pozycji piśmiennictwa, z których po ocenie jakości wybrano do analizy 25 badań z randomizacją. W badaniach tych, obejmujących łącznie 2984 chorych,
oceniano skuteczność i bezpieczeństwo, w porównaniu z placebo, następujących leków: przeciwdrgawkowych (tradycyjnych
– karbamazepiny, lamotryginy i walproinianu sodu oraz nowszej generacji – gabapentyny, okskarbamazepiny i pregabaliny), przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych [TLPD] – amitryptyliny, dezimipraminy i imipraminy; wybiór­czego inhibitora wychwytu serotoniny citalopramu oraz inhibitora wychwytu
Adres do korespondencji:
Edward B. Jude, MD, MRCP, Consultant Physician and Honorary Senior Lecturer,
Tameside General Hospital, Fountain Str., Ashton‑under‑Lyne OL 6 9RW, UK, phone:
+44-161‑331‑6964, fax: +44-161‑331‑6442, email: [email protected]
Praca wpłynęła: 28.01.2008. Przyjęta do druku: 30.01.2008.
Zgłoszono sprzeczność interesów: Edward B. Jude otrzymywał honoraria od firm
Pfizer i Boehringer Ingelheim.
Pol Arch Med Wewn. 2008; 118 (5): 260-261
Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2008
Leczenie bolesnej neuropatii cukrzycowej
zwrotnego noradrenaliny i serotoniny – duloksetyny), blokera
kanałów jonowych (meksyletyny), antagonisty N‑metylo‑Dasparaginianu (dekstrometorfanu), opioidów (oksykodonu
o kontrolowanym uwalnianiu i tramadolu) oraz leków stosowanych miejscowo (krem z kapsaicyną i diazotan izosorbidu
w spreju).
Powodzenie leczenia zdefiniowano klinicznie jako zmniejszenie natężenia bólu o 50%, natomiast dodatkowym punktem końcowym było wycofanie się chorego z badania z powodu skutków niepożądanych. Metaanaliza wykazała, że najskuteczniejsze są TLPD (iloraz szans [odds ratio – OR]: 22,4),
a następnie kolejno: tradycyjne leki przeciwdrgawkowe (OR:
5,33), leki przeciwdrgawkowe nowszej generacji (OR: 3,25),
pregabalina (OR: 3,96), citalopram (OR: 3,5), duloksetyna (OR: 2,55), opioidy (OR: 2,55) i krem z kapsaicyną (OR:
2,37). Wycofanie się z badania z powodu skutków niepożądanych zdarzało się znamiennie częściej, w porównaniu z placebo,
wśród chorych leczonych lekami przeciwdrgawkowymi nowszej generacji (OR: 2,98), duloksetyną (OR: 2,36), opioidami
(OR: 4,06) i kapsaicyną (OR: 4,02), a nieznamiennie częściej
– u otrzymujących TLPD i tradycyjne leki przeciwdrgawkowe.
Publikacja ta może służyć jako przewodnik dla lekarzy
w wyborze odpowiedniego leku dla chorych z PDPN, ale też
podkreśla pewne trudności w praktyce klinicznej. Skuteczność
samych leków jest ograniczona; dla amitryptyliny, najskuteczniejszego leku według tej metaanalizy, NNT wynosi 3. Skutki
niepożądane leczenia nie były rzadkie i w przypadku niektórych leków OR dla wycofania się chorego z badania przewyższał OR dla zmniejszenia natężenia bólu o 50%. Porównywanie między sobą poszczególnych badań objętych metaanalizą
jest trudne z powodu znacznych różnic w czasie trwania leczenia (2–16 tyg.), co mogło mieć wpływ na częstość wycofywania się z badań. Większość analizowanych badań trwało
stosunkowo krótko; w przypadku badań o małej liczebności
i dotyczących niektórych grup leków przedziały ufności były
szerokie.
Leczenie PDPN musi być wieloczynnikowe i uwzględniać
nie tylko zwalczanie bólu, ale i chorobę podstawową, czyli cukrzycę; konieczna jest właściwa kontrola glikemii.
Inne czynniki, na które trzeba zwrócić uwagę, to problemy psychospołeczne, zaburzenia snu i nastroju oraz jakość życia. Może występować lęk lub depresja i wówczas konieczne jest odpowiednie leczenie [13]. Wong i wsp. [12] sugerują stosowanie TLPD jako leków pierwszego wyboru. Niestety
ich skutki uboczne są nierzadkie, a do przeciwwskazań należą między innymi zaburzenia przewodzenia w sercu i jaskra.
1
ARTYKUŁY REDAKCYJNE
W następnej kolejności można by zastosować leki przeciwdrgawkowe starszej generacji. Jednak takie zalecenie opiera
się na łącznej analizie danych dotyczących całej grupy leków
o bardzo różnych mechanizmach działania. Jeśli się je rozważa osobno, to liczba badań każdego z leków jest stosunkowo
mała, a dane o ich skuteczności nie są przekonujące. W solidnych i dobrze przeprowadzonych badaniach z randomizacją
oceniono pregabalinę, duloksetynę i gabapentynę; wszystkie
okazały się skuteczne w leczeniu PDPN. Możemy więc zalecić ich stosowanie jako leków drugiego wyboru, ponieważ nie
różnią się znacząco skutecznością; trzeba jednak poinformować chorych o poważnych skutkach ubocznych [10].
Schematy leczenia powinno się opracowywać lokalnie,
z uwzględnieniem dostępności i kosztu leków. W leczeniu
pierwszego wyboru należy uwzględnić tylko 1 lub 2 leki, tak
by lekarze mogli nabrać wystarczającego doświadczenia w ich
stosowaniu. Wielu chorych będzie jednak wymagać leczenia
wielolekowego, co może mieć wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich, interakcje lekowe i skutki uboczne; należy
to mieć na uwadze przy opracowywaniu schematów leczenia.
Osobiście w pierwszej kolejności zastosowalibyśmy TLPD, jeśli nie ma przeciwwskazań (np. kardiologicznych), by następnie dodać pregabalinę lub gabapentynę. Dość szybko zwiększalibyśmy dawkę do maksymalnej zalecanej lub tolerowanej
przez chorego, a w razie utrzymującego się bólu, to w ciągu
kilku tygodni od osiągnięcia maksymalnej dawki pierwszego
leku dołączylibyśmy drugi. U chorych niereagujących na takie dwulekowe leczenie można następnie dołączyć lek opioidowy, na przykład tramadol. I na koniec – ważne jest omówienie z chorym ograniczeń leczenia farmakologicznego, ponieważ nie u wszystkich chorych uda się uzyskać całkowite
ustąpienie bólu związanego z PDPN.
8. Boulton AJM, Drury J, Clarke, Ward JD. Continous subcutaneous insulin infusion
in the management of painful diabetic neuropathy. Diabetes Care. 1982; 5:
386‑390.
9. Oyibo S, Prasad YD, Jackson NJ, et al. The relationship between blood glucose ex‑
cursions and painful diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med. 2002; 19:
870‑873.
10. Jensen TS, Backonja MM, Hernández Jiménez S, et al. New perspectives
on the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Diabetes Vasc Dis Res.
2006; 3: 108‑119.
11. Toelle T, Xu X, Sadosky AB. Painful diabetic neuropathy: a cross‑sectional survey
of health state impairment and treatment patterns. J Diabetes Complicat. 2006; 20:
26‑33.
12. Wong M, Chung JWY, Wong TKS. Effects of treatments for symptoms of painful
diabetic neuropathy: systematic review. BMJ. 2007; 335: 87‑90.
13. McCarberg B, Billington R. Consequences of neuropathic pain: quality of life issues
and associated costs. Am J Manag Care. 2006; 12: S263‑S268.
REFERENCES
1. Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year
2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27: 1047‑1053.
2. Daousi C, MacFarlane IA, Woodward A, et al. Chronic painful peripheral neuropathy
in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabe‑
tes. Diabet Med. 2004; 21: 976‑982.
3. Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact
of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;
29: 1518‑1522.
4. Jude E, Boulton AJM. End stage complications of diabetic neuropathy. Diabetes Rev.
1999; 7: 395‑410.
5. Vileikyte L, Rubin RR, Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathic
foot complications: an overview. Misconceptions, assessment of patient beliefs
and behaviour, illness perception at the individual level. Diabetes Metab Res Rev.
2004; 20: S13‑S18.
6. Gore M, Brandenburg NA, Hoffman DL, et al. Burden of illness in painful diabetic
peripheral neuropathy: the patients’ perspectives. J Pain. 2006; 7: 892‑900.
7. Benbow SJ, Wallymahmed ME, MacFarlane IA. Diabetic peripheral neuropathy and
quality of life. QJM. 1998; 91: 733‑737.
Od Redakcji
Podsumowanie badania: Wong M, Chung JWY, Wong TKS. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic
neuropathy: systematic review. BMJ. 2007; 335: 87-96.
http://www.mp.pl/artykuly/?aid=38524
2
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (5)