Wniosek o wyrejestrowanie pojazdu

A1.w
Cieszyn, ............................
WNIOSEK
(data)
o wyrejestrowanie pojazdu
Dane właściciela
Dane współwłaściciela lub użytkownika(1)
..........................................................
..........................................................
(imię i nazwisko lub nazwa )
(imię i nazwisko lub nazwa )
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
(adres)
(nr PESEL lub REGON lub data urodzenia)(2)
(adres)
(nr PESEL lub REGON lub data urodzenia)(2)
(W przypadku większej liczby współwłaścicieli – wpisać ich na odwrocie wniosku)
Wnoszę o wyrejestrowanie następującego pojazdu:
Starostwo Powiatowe
w Cieszynie
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie ...............................................................................................................................
2. marka, typ, model .....................................................................................................................................................
3. rok produkcji ............................................................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) .........................................................................................
5. dotychczasowy numer rejestracyjny .......................................................................................................................
6. numer karty pojazdu ................................................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty(4):
1. Zaświadczenie o demontażu pojazdu z uprawnionej stacji lub punktu zbierania pojazdów.
2. Dowód rejestracyjny lub decyzja o czasowym wycofaniu pojazdu
3. Tablice rejestracyjne.
4. Karta pojazdu jeśli była wydana.
5. Dowód osobisty / inny dokument tożsamości z adresem zamieszkania(5).
6. Zaświadczenie z Policji potwierdzające zgłoszenie kradzieży pojazdu.
7. Dokument potwierdzający zbycie pojazdu za granicę + oświadczenie.
8. Dokument potwierdzający zniszczenie (kasację) pojazdu za granicę + oświadczenie.
9. Inne: ..........................................................................................................................................................................
10. .....................................................................................................................................................................................
.................................................
(czytelny podpis właściciela)
(1) Niepotrzebne skreślić.
(2) Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca posiadający osobowość prawną.
(3) Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.
(4) Zaznaczyć, skreślić lub dopisać odpowiedni załącznik.
(5) Dotyczy osób fizycznych, osoby prawne załączają aktualny wypis z KRS-u, inne jednostki – np. kopię aktu powołania.