docToksoplazmoza — fakty i mity
download 
Reklamacja Transkrypt
Toksoplazmoza — fakty i mity
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Toksoplazmoza — fakty i mity Toxoplasmosis — facts and myths Anna Włodarczyk1, Anna Lass2, Jacek Witkowski1 1Katedra i Zakład Fizjopatologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 2Katedra Medycyny Tropikalnej i Parazytologii, Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego STRESZCZENIE Na temat toksoplazmozy wciąż funkcjonuje wiele mitów. Przez wiele lat winą za występowanie zakażeń u ludzi obarczano koty, a toksoplazmozę traktowano jako klasyczną zoonozę. Tymczasem wyniki prowadzonych badań jednoznacznie wskazują, że koty trzymane w domu praktycznie nie stanowią dla człowieka żadnego zagrożenia. Strach przed tą chorobą ma swoje uzasadnienie, gdyż inwazja T. gondii może prowadzić do wystąpienia ciężkich wad rozwojowych u płodu. Natomiast patomechanizm tego procesu oraz faktyczna rola kotów w przenoszeniu tej choroby często pozostają niezrozumiane. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 165–175 słowa kluczowe: toksoplazmoza, patomechanizm, zoonoza, człowiek, kot domowy ABSTRACT There are still many myths about toxoplasmosis. For many years the house cats were blamed for the infections and toxoplasmosis was treated as classical zoonosis. In the meantime researches have clearly shown that home-held pet cats are of no danger to people. Fear caused by this sickness has its justification, since the T. gondii invasion may cause severe malformations during fetal development. Still, the pathomechanism of this process and actual role of cats in transferring of the disease remains not fully elucidated. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, vol 7, no 4, 165–175 key words: toxopasmosis, pathomechanism, zoonosis, people, domestic cat WSTĘP Toxoplasma gondii (T. gondii) jest szeroko rozpowszechnionym na całym świecie wewnątrzkomórkowym pasożytem ssaków Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jacek M. Witkowski Katedra i Zakład Fizjopatologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Dębinki 7, 80–210 Gdańsk tel.: (058) 349–15–10 e-mail: [email protected] i ptaków, zaliczanym do typu Apicomplexa. Po raz pierwszy wykryto go w komórkach afrykańskiego gryzonia Ctenodactylus gundi (ryc. 1), od którego pochodzi jednocześnie nazwa pasożyta. Wyodrębniono do tej pory Rycina 1. Ctenodactylus gundi (rys. Anna Włodarczyk) Copyright © 2013 Via Medica ISSN 1897–3590 165 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE trzy wewnątrzgatunkowe linie klonalne (typy I, II i III), do których przynależą szczepy paso- TOKSOPLAZMOZA U CZŁOWIEKA Epidemiologia żyta różniące się między innymi zjadliwością Przyczyny zarażeń są związane przede wszyst- w stosunku do ludzi i zwierząt. kim z niską higieną i z niewłaściwymi sposobami przyrządzania żywności. W krajach CYKL ROZWOJOWY T. GONDII Europy zachorowalność na toksoplazmozę Do zarażenia dochodzi zwykle drogą po- wiąże się z preferencjami do jedzenia suro- karmową. Po wniknięciu pierwotniaka do wego lub niedogotowanego mięsa, podczas organizmu żywiciela ma miejsce uwolnienie gdy wysokie rozpowszechnienie tej choroby sporozoitów z oocyst lub bradyzoitów z cyst w Ameryce Środkowej wynika z dużej liczby tkankowych. W jelicie cienkim przekształcają bezpańskich kotów oraz z klimatu sprzyjają- się one w obdarzone zdolnością ruchu tachy- cego przeżywaniu postaci inwazyjnych pier- zoity i aktywnie przedostają się do wnętrza wotniaka w środowisku. Prewalencja wyników enterocytów oraz komórek układu siateczko- serododatnich u kobiet w wieku reprodukcyj- wo-śródbłonkowego, gdzie szybko się namna- nym w ostatnich latach wynosiła: w Wenezueli żają. Po uwolnieniu się z komórki tachyzoity 33%, w Chinach 12,3%, w Palestynie 27,9%, drogą hemato- i limfogenną rozprzestrzeniają we Francji 47%, w Albanii 48,6%, w Egipcie się po całym organizmie, zasiedlając odległe 57,6%, zaś w Brazylii wahała się w przedziale tkanki i narządy [1]. Tylko ta forma rozwojo- 50–80% [3, 4]. Toksoplazmoza jest natomiast wa posiada zdolność przenikania przez łoży- znacznie mniejszym problemem w regionach sko. Pasożyt potencjalnie może rozwijać się o zimnym klimacie, np. w Skandynawii oraz w każdej tkance i narządzie, wykazuje jednak w miejscach, w których dominuje klimat go- najwyższe powinowactwo do tkanki nerwowej rący i suchy. W Polsce około 60% populacji i mięśniowej, w tym do mięśnia sercowego [2]. posiada dodatni odczyn serologiczny [2]. U chorych ze sprawnie funkcjonującym układem odpornościowym dalsze rozprzestrzenianie się pierwotniaka jest szybko ograniczane, tachyzoity w tkankach zaczynają dzielić się coraz wolniej, w konsekwencji przyjmując postać kolejnego stadium rozwo- —— zjedzenie niedogotowanego lub surowego mięsa zawierającego cysty; —— zjedzenie pokarmu lub wypicie wody zanieczyszczonych oocystami; jowego — bradyzoitu — i ostra faza inwazji —— przeniesienie oocyst na błonę śluzową przechodzi w przewlekłą. Po pewnym czasie jamy ustnej (na przykład przy pracach pierwotniaki wytwarzają cysty [1], które z cza- w ogrodzie lub przy krojeniu mięsa); sem ulegają otoczeniu tkanką łączną i wysyce- —— pionowa — w wyniku przeniknięcia paso- niu solami wapnia [2]. Pozostają one w tkan- 166 Drogi zarażenia żyta przez łożysko do płodu. kach zazwyczaj do końca życia gospodarza, Człowiek najczęściej zaraża się alimentar- przeważnie nie powodując żadnych zmian nie, przez spożycie surowego lub niedogoto- zapalnych. Natomiast w przypadku znaczne- wanego mięsa zawierającego cysty tkankowe go obniżenia odporności obecne wewnątrz T. gondii (przede wszystkim mięso wieprzowe, bradyzoity mogą ponownie przekształcać się baranie i kozie). Mięso drobiowe pochodzące w tachyzoity i powodować nawrót ostrej po- od kur z chowu przydomowego zwykle zawiera staci choroby. Dochodzi wówczas do rozwoju duże ilości cyst i stanowi jedno z ważniejszych stanu zapalnego i w konsekwencji do powsta- źródeł zarażenia. Oocysty T. gondii są wytrzy- nia ognisk zapalnych i martwiczych wewnątrz małe na niesprzyjające warunki środowiskowe zaatakowanych narządów [1, 2]. oraz inaktywację chemiczną (w wodzie przeży- www.fmr.viamedica.pl Anna Włodarczyk, Anna Lass, Jacek Witkowski Toksoplazmoza — fakty i mity wają nawet 54 miesiące, a w glebie ponad rok). ku, rozwoju ropni mózgowych oraz zapalenia Z tego powodu spożywane w stanie surowym płuc, wątroby lub mięśnia sercowego. Zmiany warzywa i owoce stanowią potencjalne zagro- patologiczne mogą rozwijać się stopniowo lub żenie, co potwierdziły badania przeprowadzo- wystąpić nagle [1]. Opisano przypadek tokso- ne w grupie wegetarian. Obecność jaj pasożyta plazmozy rdzenia kręgowego [5]. U pacjentów wielokrotnie notowano również w miejskich z AIDS toksoplazmoza mózgu jest najczęstszą piaskowniach, co przyczynia się do zarażenia postacią reaktywacji przewlekłego zarażenia. dzieci [2]. Inwazja może zachodzić również Dowiedziono, że osoby z nabytym zespo- drogą pionową, ale tylko wówczas gdy speł- łem upośledzenia odporności zwykle zaraża- nione są określone warunki, o czym będzie ją się pierwotniakiem przed wystąpieniem mowa w dalszej części artykułu. choroby i dopiero infekcja HIV przyczynia się do niekontrolowanego namnażania się Przebieg toksoplazmozy pasożyta. Nie wykazano natomiast związku Zarażenie pasożytem osób uprzednio zdro- pomiędzy wystąpieniem zarażenia T. gondii wych przebiega zwykle bezobjawowo. Niekie- a posiadaniem kotów przez osoby zakażone dy może dojść do rozwoju słabo nasilonych wirusem HIV [6]. objawów ogólnych oraz powiększenia węzłów chłonnych (najczęściej szyjnych). Cza- Toksoplazmoza ciężarnych sami, przy zajęciu węzłów krezkowych, mogą Toksoplazmoza stanowi zagrożenie dla kobiet wystąpić bóle brzucha, wymioty i biegunka. ciężarnych przeważnie w przypadku pierwot- Zdarza się, że zarażenie T. gondii manifestuje nego zarażenia podczas ciąży lub na krótko się klasycznymi objawami grypopodobnymi, przed jej rozpoczęciem. Ponieważ może do takimi jak stan podgorączkowy lub gorącz- niego dojść tylko raz, oznacza to, że jeśli ko- ka nieprzekraczająca 38,5°, bóle mięśniowe, bieta nie jest chora na AIDS ani nie stosu- ogólne osłabienie, zmniejszona tolerancja wy- je terapii immunosupresyjnej, na ogół tylko siłkowa, bóle głowy, rzadziej ból i zapalenie jedna ciąża jest zagrożona chorobą. Kolejne gardła. W rzadkich sytuacjach choroba może ciąże powinny przebiegać normalne, chyba przybrać postać mononukleozopodobną, ob- że kobieta uległa zarażeniu wyjątkowo zjadli- jawiając się gorączką, bólami gardła, głowy wym szczepem pasożyta, co zdarza się jednak i mięśni, powiększeniem szyjnych węzłów bardzo rzadko [2]. chłonnych oraz obecnością we krwi obwodo- Niebezpieczeństwo dla płodu wynika ze wej atypowych limfocytów. Przebieg toksopla- zdolności tachyzoitów do przenikania przez zmozy zwykle jest łagodny i choroba ustępuje łożysko. Na ryzyko zarażenia płodu wpływa samoistnie. Czasami obserwuje się okresowe wiele czynników, między innymi okres ciąży, nawroty w ciągu kilku lat od pierwotnego za- w którym doszło do infekcji, poziom parazy- rażenia [1]. Ze względu na brak patognomo- temii u matki, stan układu odpornościowego nicznych objawów postawienie rozpoznania matki oraz dojrzałość i ewentualne patologie toksoplazmozy bez wykonania serologicznych dotyczące samego łożyska. badań dodatkowych jest bardzo trudne. Ryzyko zarażenia rośnie wraz z trwaniem Inaczej wygląda sytuacja u osób cier- ciąży na skutek fizjologicznego wzrastania piących na deficyty odporności, zwłaszcza przepuszczalności łożyska [7]. W ostatnim u chorych na AIDS. Wówczas toksoplazmo- tygodniu ciąży jest ono największe i wynosi za przybiera postać uogólnionego zarażenia, około 90%. W III trymestrze wynosi 65%, w II często atakując ośrodkowy układ nerwowy waha się w przedziale 30–50%, w I zaś jest i prowadząc do zaburzeń równowagi, bólów najniższe i wynosi 10–25%. Natomiast sto- i zawrotów głowy, zmian w narzędzie wzro- pień nasilenia zmian patologicznych u płodu Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 165–175 167 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE jest odwrotnie proporcjonalny do momentu najczęściej jednego oka, jednak w przypad- ciąży, w którym doszło do zarażenia matki, ku nawrotów choroby mogą zlokalizować się czyli pomimo wysokiego ryzyka zarażenia w obu. Najczęściej uszkodzeniu ulega siat- płodu w ostatnich tygodniach ciąży jego kon- kówka i naczyniówka, zdecydowanie rzadziej sekwencje są nieporównywalnie mniejsze niż inne części gałki ocznej. Przed rozwojem we wcześniejszych miesiącach. klinicznej postaci choroby zmiany można Zarażenie w I trymestrze zwykle prowa- zaobserwować wyłącznie w badaniu dna oka, dzi do poronienia lub obumarcia płodu. W II które ukazuje ogniska atroficzne i bliznowate skutkuje powstaniem ciężkich uszkodzeń roz- w obrębie siatkówki i naczyniówki z charakte- wojowych, takich jak wodogłowie, zwapnienia rystycznymi złogami barwnika. Najczęściej są śródmózgowe, anatomiczne uszkodzenia na- one umiejscowione jednostronnie w pobliżu rządu wzroku, uszkodzenie słuchu, porażenie plamki żółtej. Dodatkowo mogą pojawić się mózgowe, padaczka. Jednoczesne występowa- zmiany w samym nerwie wzrokowym prowa- nie wszystkich objawów jest rzadkie, zwykle dzące do upośledzenia lub utraty wzroku. ujawnia się jeden lub dwa z nich. U dzieci Uszkodzenie mięśni okoruchowych może z toksoplazmozą wrodzoną mogą pojawić się skutkować pojawieniem się zeza i oczoplą- także inne objawy neurologiczne, jak drgawki su. Patomechanizm zmian w toksoplazmozie czy drżenia mięśniowe. Zmiany w obszarze ocznej wynika przede wszystkim z pękania cyst rdzenia kręgowego mogą skutkować poraże- umieszczonych w naczyniówce i siatkówce, na- niem kończyn, zaś w przypadku zaatakowania tomiast jako skutek aktywnego mnożenia się opuszki — zaburzeniami w oddychaniu i po- tachyzoitów zdarza się rzadko [1]. łykaniu. Uszkodzenie podwzgórza i przysadki Szacuje się, że w Polsce około 50% kobiet skutkuje zaburzeniami w wydzielaniu hormo- w wieku rozrodczym przechodzi toksoplazmo- nów i związanymi z tym konsekwencjami. Za- zę przed zajściem w ciążę, a wrodzona tokso- rażenie w tym okresie może także prowadzić plazmoza występuje u 1–4 dzieci na 1000 po- do przedwczesnego porodu lub opóźnienia rodów [1]. Podsumowując — toksoplazmoza rozwoju wewnątrzmacicznego z objawami he- wrodzona występuje stosunkowo rzadko i nie patosplenomegalii, żółtaczki, zapalenia mię- każde zarażenie matki skutkuje rozwojem śnia sercowego, płuc, opon mózgowo-rdze- choroby u dziecka. niowych, limfadenopatii, skazy krwotocznej i anemii [1]. 168 Diagnostyka toksoplazmozy u dorosłych Natomiast inwazja w późniejszych etapach Podstawą diagnostyki toksoplazmozy u ludzi ciąży zwykle nie daje żadnych objawów kli- immunokompetentnych są badania serolo- nicznych u nowonarodzonego dziecka (90% giczne, wykrywające obecność specyficznych dzieci rodzi się pozornie zdrowych) [8]. Brak przeciwciał skierowanych przeciwko antyge- objawów nie świadczy jednak o braku cho- nom T. gondii, co jest dowodem wcześniejsze- roby. Przy nierozpoznanej i nieleczonej tok- go zarażenia. Właściwa interpretacja wyników soplazmozie wrodzonej objawy rozwijają się przysparza jednak wiele kłopotów. nawet wiele lat po zarażeniu, przejawiając się Przeciwciała klasy IgM pojawiają się jako w postaci zaburzeń ze strony ośrodkowego pierwsze po zarażeniu (już po tygodniu od mo- układu nerwowego, narządu wzroku i słuchu. mentu kontaktu z pasożytem) i utrzymują się Toksoplazmoza oczna jest zwykle wcze- około 4 miesięcy. Niekiedy jednak wykrywa snym lub późnym powikłaniem toskoplazmo- się je u osób z przewlekłą postacią choroby zy wrodzonej. Ujawnia się zazwyczaj między (w niskich stężeniach nawet do 2 lat), w związ- 10. a 20. rż. Nabyta postać oczna występuje ku z czym nie mogą być one jedynym mar- sporadycznie. Zmiany patologiczne dotyczą kerem świeżego zarażenia [9]. Jednocześnie www.fmr.viamedica.pl Anna Włodarczyk, Anna Lass, Jacek Witkowski Toksoplazmoza — fakty i mity z IgM pojawiają się przeciwciała klasy IgA du. Ustalenie momentu zarażenia jest jed- o podobnej dynamice, lecz szybciej znikające nak szczególnie ważne, gdyż tylko aktywna z krążenia. (wczesna) faza choroby stanowi zagrożenie Przeciwciała klasy IgG pojawiają się po dla płodu. By określić czas, jaki upłynął od upływie 1–2 tygodni od zarażenia, przy czym zarażenia, opracowano test awidności, który ich miano narasta w ciągu dalszych 6–8 tygo- pozwala na ustalenie etapu choroby na pod- dni do wartości 1:1000 i więcej [1], osiągając stawie siły wiązania przeciwciał IgG z antyge- szczytowy poziom w 2.–3. miesiącu [9]. Po nami pasożyta [9, 10]. Na początku zarażenia przechorowaniu toksoplazmozy IgG utrzymu- przeciwciała IgG cechuje stosunkowo słaba ją się zazwyczaj do końca życia gospodarza, zdolność do wiązania antygenów T. gondii. przy czym ich stężenie stopniowo się obniża. W trakcie infekcji odporność staje się jednak W ocenie zarażenia najistotniejsza jest jednak coraz bardziej swoista, wobec czego i siła wią- dynamika zmian mian IgG. zania antygenów rośnie. Czas potrzebny na Przy prawidłowej diagnostyce badania po- przejście IgG z niskiej do wysokiej awidności winno się wykonywać co 3–4 tygodnie. Wy- wynosi około 16 tygodni [10]. Zgodnie z takim sokie stężenie przeciwciał IgG (> 300 jm.), założeniem przeciwciała o wysokiej awidności a szczególnie kilkukrotny (3–4 razy) wzrost występują w przewlekłej fazie choroby, gdy miana przeciwciał IgG wraz z jednoczesnym tachyzoitów nie ma już we krwi, a pasożyt pojawieniem się we krwi IgM i/lub IgA, suge- znajduje się zamknięty wewnątrz cyst tkan- ruje aktywną inwazję [1, 9]. Niestety często kowych [9, 10]. oznaczenie tych parametrów jest niewystar- Niekiedy pasożyty mogą być izolowane czające. Okazuje się bowiem, że wzrost stę- z bioptatów tkankowych, z krwi lub z innych żenia IgG nie zawsze ma miejsce, zwłaszcza płynów ustrojowych, ale proces ich izolacji w przypadku dzieci oraz osób z oczną postacią i identyfikacji jest trudny. Wyizolowane paso- wrodzonej toksoplazmozy. Przeciwciała klasy żyty można identyfikować w próbie biologicz- IgM bywają obecne w niektórych przypadkach nej poprzez dootrzewnowe wszczepienie ich nawet lata po pierwotnym zarażeniu, zaś spe- myszom laboratoryjnym lub przez zarażenie cyficzne IgA mogą się utrzymywać nawet do hodowli tkankowej. Metoda jest bardzo czuła 45 miesięcy od serokonwersji [10]. (100%), ale na wynik trzeba czekać aż 3–6 ty- Wyniki fałszywie dodatnie mogą wystąpić godni. Analogiczna technika in vitro pozwala w sytuacji współistnienia choroby autoim- na uzyskanie wyników w przeciągu kilku dni, munologicznej i związanej z tym obecności charakteryzuje się jednak niższą czułością. przeciwciał przeciwjądrowych i/lub czynnika Obydwie metody stosuje się u osób z obniżo- reumatoidalnego. Mogą one także być konse- ną odpornością. kwencją przetrwania IgG matczynych we krwi Obecnie zastosowanie technik biologii dziecka [1]. Wyniki fałszywie ujemne mogą molekularnej zastępuje badania na modelach wystąpić w stanach obniżonej odporności, zwierzęcych i hodowlach tkankowych. Waż- w toksoplazmozie ocznej, niekiedy w neuro- ną metodą potwierdzającą aktywną inwazję toksoplazmozie i u niemowląt. Zdarza się, że T. gondii jest reakcja łańcuchowa polimerazy postawienie właściwego rozpoznania wymaga (PCR, polymerase chain reaction), pozwalająca porównania stężeń przeciwciał w płynie mózgo- na wykrycie rozpuszczalnego antygenu pasoży- wo-rdzeniowym i w surowicy danego pacjenta. ta (fragmentów DNA obecnych w organizmie Kobiety ciężarne, które uległy zarażeniu do 2–3 tygodni od zarażenia) we krwi, płynach Toxoplasmą przed zajściem ciążę i posiada- ustrojowych (płyn mózgowo-rdzeniowy, we- ją miano przeciwciał w granicach 300 jm./ wnątrzgałkowy, owodniowy, mocz), popłu- /ml i więcej, nie są zagrożone infekcją pło- czynach oskrzelowych czy bioptatach tkan- Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 165–175 169 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE kowych. Metoda jest szczególnie przydatna, łożysko, więc wykrycie ich u dziecka nie musi gdy rutynowe badania serologiczne nie dają wskazywać na zarażenie. Jeżeli u noworodka jednoznacznych wyników, jednakże wynik ba- z podejrzeniem toksoplazmozy wrodzonej dania PCR może być niekiedy trudny do inter- miano IgG jest równe lub niższe niż u matki, pretacji. Amplifikowany fragment DNA może wówczas zarażenie jest mało prawdopodob- pochodzić zarówno od tachyzoitów (obecnych ne, a przeciwciała pochodzą od matki i ich w ostrej fazie inwazji), jak i cyst (charakte- stężenie po pewnym czasie spada do zera. rystycznych dla fazy przewlekłej). Ponadto Natomiast wyraźnie wysokie miano IgG dodatni wynik PCR może również dotyczyć u dziecka, nawet bez obecności innych klas pasożytów unieszkodliwionych w wyniku le- przeciwciał, może sugerować zarażenie [1]. czenia. Dlatego odpowiedni dobór materiału Obecność przeciwciał klasy IgM lub — zwłasz- badawczego, a także ostrożność w interpretacji cza — swoistych IgA wskazuje na aktywną in- wyników połączona z analizą wyników otrzy- wazję. Przeciwciała IgM są częściej izolowane, manych z innych badań mają duże znaczenie. gdy do zarażenia matki doszło w III trymestrze, natomiast IgA — gdy zaraziła się ona DIAGNOSTYKA TOKSOPLAZMOZY NOWORODKÓW Badania diagnostyczne u dzieci powinno się W diagnostyce dzieci przy podejrzeniu przeprowadzać zawsze w przypadku: infekcji T. gondii pomocne są także techniki —— dzieci matek, które uległy zarażeniu obrazowe, jak ultrasonografia (USG), RTG T. gondii w czasie ciąży; —— noworodków z objawami uogólnionego zarażenia; —— dzieci z objawami neurologicznymi i deficytami rozwoju psychomotorycznego; —— dzieci z wrodzonymi wadami narządu wzroku; —— stwierdzenia zwapnień wewnątrzczaszkowych; —— dzieci z limfadenopatią i/lub hepatosplenomegalią; —— dzieci ze stanami gorączkowymi o niewy- 170 we wcześniejszych etapach ciąży. czy tomografia komputerowa (TK). W przypadku limfadenopatii o nieznanej etiologii zaleca się wykonanie biopsji węzła chłonnego. U dzieci, u których rozpoznano toksoplazmozę wrodzoną, przeprowadza się szereg badań kontrolnych w różnych odstępach czasu. Śladów obecności pasożyta poszukuje się w płynach ustrojowych, bioptatach tkankowych, wykonuje się przezciemiączkowe USG oraz EEG w celu oceny stanu tkanki mózgowej i czynności mózgu. Ostateczne rozpoznanie toksoplazmo- jaśnionej etiologii. zy następuje na podstawie wyników badań Diagnostyka toksoplazmozy wrodzonej klinicznych oraz laboratoryjnych. Badania polega głównie na wykrywaniu obecności pa- laboratoryjne mają większą wartość w przy- sożyta (jego antygenów lub materiału gene- padkach rozpoznawania toksoplazmozy na- tycznego) we krwi pępowinowej, w wodach bytej, szczególnie u kobiet ciężarnych oraz płodowych, łożysku lub płynach ustrojowych. w odniesieniu do inwazji wrodzonej u no- Potwierdzenie obecności pasożyta w płynie worodków (generalnie u osób z prawidłowo owodniowym jest bezpośrednim dowodem funkcjonującym układem odpornościowym). zarażenia płodu [9]. W przypadku reaktywacji choroby u osób W przypadku podejrzenia inwazji badanie w stanie immunosupresji, a także toksopla- wykonuje się po raz pierwszy zaraz po poro- zmozy ocznej badania kliniczne mają często dzie (zarówno u dziecka, jak i u matki), na- większą wartość diagnostyczną [11]. stępnie po 3–4 tygodniach i tak do ukończenia Powyższe informacje dotyczące etiologii 6. miesiąca życia [1]. Przeciwciała klasy IgG i patogenezy toksoplazmozy sugerują oczy- jako jedyne mają zdolność przenikania przez wiste zabiegi higieniczno-profilaktyczne. www.fmr.viamedica.pl Anna Włodarczyk, Anna Lass, Jacek Witkowski Toksoplazmoza — fakty i mity Należy jednocześnie zaznaczyć, że trwają ba- wazji może dochodzić z nieznanych powodów dania nad opracowaniem szczepionki mogącej w ciągu pierwszych 6 miesięcy od zarażenia. chronić ludzi przed infekcją Toxoplasma gondii. Mimo to powtórne siewstwo zdarza się rzad- Zastosowanie rekombinowanych antygenów ko, nawet u kotów leczonych glikokortykoste- pasożyta w eksperymentalnie opracowanych roidami czy też zakażonych kocim wirusem modelach powoduje wystąpienie silnej odpo- niedoboru immunologicznego (FIV, feline wiedzi humoralnej i komórkowej, co stwarza immunodeficiency virus). Produkcja oocyst nadzieje na opracowanie preparatu, który przy- może mieć jednak miejsce wskutek kolejnego czyni się do skutecznego zabezpieczenia ludzi zarażenia, przy czym jest ona znacznie krót- przed zarażeniem tym pierwotniakiem [12]. sza, a liczba wydalonych wówczas jaj znacząco mniejsza w porównaniu z inwazją pierwotną. TOKSOPLAZMOZA U KOTÓW Epidemiologia Kot, będąc żywicielem ostatecznym, jest je- Ponadto jaja stają się inwazyjne dopiero po kilku (1–10, zwykle 3–4) dniach przebywania w środowisku w sprzyjających warunkach. dynym siewcą Toxoplasma gondii i pozostaje jednocześnie jednym z głównych rezerwuarów Drogi zarażenia pasożyta w środowisku. Tylko u tego gatunku Koty zarażają się najczęściej drogą pokarmo- dochodzi do fazy płciowej rozwoju pasożyta wą w wyniku spożycia oocyst lub cyst wypeł- (gametogonia) i wydalania oocyst. Odsetek nionych tachyzoitami lub bradyzoitami, znaj- zarażonych kotów w niektórych rejonach Pol- dującymi się w mięsie upolowanych zwierząt ski sięga 75%, w krajach europejskich waha lub podawanym jako pokarm. W związku się w przedziale 9–81%, w Stanach Zjedno- z tym okres prepatentny (czas od zarażenia czonych zaś wynosi 30–40% [6]. Zaobserwo- do momentu wydalania jaj) będzie różny w za- wano też, że liczba zwierząt seropozytywnych leżności od tego, z jakim stadium rozwojowym rośnie wraz z wiekiem. I tak w grupie wiekowej zwierzę miało kontakt. I tak, w przypadku od 4 miesięcy do roku wynosi około 42%, zaś oocyst jest on najdłuższy i wynosi 18–40 dni. w grupie powyżej 5 lat — aż 95%. Co wię- W przypadku połknięcia tachyzoitów rozwój cej, nie wykryto istotnej statystycznie różnicy przebiega dwufazowo: początkowo poza na- w stopniu zarażenia kotów domowych (66%) błonkiem błony śluzowej jelita, a następnie i dzikich (78%) [2]. wewnątrz niej. Okres prepatentny wynosi Jednakże występowanie oocyst w kale tych wówczas 4–10 dni. Istotą procesu inwazji jest zwierząt należy do rzadkości (około 0,8%). tutaj fakt, że najpierw musi dojść do tkanko- Stąd wniosek, że kot jako bezpośredni czyn- wej fazy choroby i dopiero wówczas uwolnione nik zagrożenia dla człowieka stanowi znacze- z komórek stadia rozwojowe ponownie prze- nie marginalne [13–17]. Eksperymentalnie dostają się drogą krwi do jelit, gdzie dochodzi wykazano, że po doustnym podaniu kotom do wytworzenia gamet. Nieco inaczej wygląda cyst tkankowych T. gondii u 10–20% z nich sytuacja w przypadku zarażenia bradyzoita- rozwinęła się przemijająca biegunka trwająca mi zawartymi w mięsie. Wówczas ma miejsce 1–2 tygodnie. Mimo że w przebiegu toksopla- szybki, typowy dla żywiciela końcowego roz- zmozy może sporadycznie wystąpić zapalenie wój pasożyta wewnątrz ściany jelita. W tym jelit, u naturalnie zarażonych kotów z obja- wypadku okres prepatentny jest najkrótszy wami biegunki rzadko udaje się wykryć jaja i wynosi 3–10 dni (zwykle ok. 6). Rozmnażanie T. gondii w kale [6, 18]. W czasie inwazji kot T. gondii jest równocześnie bardzo wydajne, wydala oocysty tylko przez około 2 tygodnie po a okres wydalania oocyst najdłuższy. Równo- zarażeniu pierwotnym, przy czym produkcja cześnie z fazą jelitową i wytwarzaniem gamet jaj pasożyta zmniejsza się w czasie. Do rein- dochodzi do klasycznej inwazji komórek go- Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 165–175 171 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE spodarza i tworzenia cyst narządowych. Kot się wyłącznie w celu potwierdzenia lub odrzu- pełni zatem jednocześnie rolę żywiciela koń- cenia wstępnego rozpoznania, postawionego cowego i pośredniego. na podstawie objawów klinicznych oraz in- Po pewnym czasie (do pół roku od zaraże- formacji uzyskanych z wywiadu. U zdrowych nia) może dochodzić do ponownej fazy wyda- zwierząt nie wykonuje się testów pod kątem lania oocyst nawet wówczas, gdy nie doszło do toksoplazmozy, co wynika zarówno ze specy- powtórnej inwazji. Mechanizm tego procesu fiki samej inwazji, jak i z dynamiki zmienno- nie został jednak wyjaśniony. Cysty tkanko- ści kocich immunoglobulin. Do diagnostyki we najczęściej powstają w mięśniach języka stosuje się techniki serologiczne oraz PCR. i przepony oraz w mięśniu sercowym. Ponad- Wykrywanie IgG ma podobne znaczenie to mogą lokować się w ośrodkowym układzie jak u ludzi. Obecność przeciwciał oznacza nerwowym i w gałce ocznej [19]. U kotów wcześniejsze zarażenie. Dopiero 4-krotny może również dochodzić do rozwoju tokso- wzrost miana IgG obserwowany w ciągu ko- plazmozy wrodzonej w wyniku pierwotnego lejnych 3 tygodni sugeruje obecność świeżego zarażenia ciężarnej kotki. zarażenia [6]. W teście ELISA stężenie IgG po 2 tygodniach od pierwotnej inwazji sięga Przebieg choroby miana 1:64. Jeśli miano IgM wynosi więcej niż Faza jelitowa przebiega najczęściej bez ob- 1:256, wskazuje to na aktywną fazę choroby. jawów klinicznych. Rzadko pojawia się lek- Przeciwciała klasy IgM najbardziej korelują ka, krótkotrwała biegunka, jeszcze rzadziej z kliniczną postacią choroby i u zdrowych ko- dochodzi do wystąpienia słabo nasilonych, tów są rzadko wykrywane [6]. niespecyficznych objawów ogólnych, jak Niestety, brak wzrostu miana IgG czy brak przemijająca gorączka i powiększenie węzłów obecności IgM nie wyklucza choroby. Co wię- chłonnych. Przy ostrym przebiegu choroby cej, u niektórych zdrowych kotów miano IgG u młodych zwierząt lub kotów z zaburzeniami może być bardzo wysokie, zaś u niektórych odporności mogą pojawić się kaszel, objawy chorych osobników — wyjątkowo niskie. Ba- duszności, biegunka, żółtaczka, zapalenie danie serologiczne kotów domowych nie ma wątroby i mięśnia sercowego. Mogą ponadto więc sensu. Zdecydowana większość kotów rozwinąć się zmiany w obrębie gałki ocznej. serododatnich przechorowała już inwazję i nie Koty z zespołem nabytego upośledzenia wydala oocyst, co więcej, większość kotów wy- odporności mogą wykazywać zaburzenia ze dalających oocysty to zwierzęta seronegatyw- strony ośrodkowego układu nerwowego, prze- ne, u których jeszcze nie doszło do wytworze- jawiające się utratą koordynacji, ataksją czy nia się swoistej odporności, zapobiegającej też drgawkami [19]. siewstwu. Ponadto w klinicznej fazie choroby W przypadku toksoplazmozy wrodzo- (często objawiającej się biegunką) zwykle nie nej kocięta rodzą się pozornie normalne, dochodzi już do wydalania oocyst [6]. Bada- ale szybko tracą kondycję i zwykle umierają nie parazytologiczne kału jest więc jedynym w przeciągu 24 godzin. U tych, które przeżyją, odpowiednim badaniem do ustalenia, kiedy często dochodzi do rozwoju zmian ocznych kot aktywnie wydala oocysty. w późniejszym wieku [6]. Transmisja odbywa się drogą pionową lub pokarmową, za pośrednictwem mleka matki. Profilaktyka Aby uchronić kota przed inwazją T. gondii należy unikać karmienia zwierzęcia surowym Diagnostyka 172 mięsem oraz uniemożliwić mu polowanie. W praktyce weterynaryjnej dodatkowe bada- Trzymanie kotów w zamkniętych pomiesz- nia w kierunku toksoplazmozy przeprowadza czeniach oraz podawanie karmy komercyjnej www.fmr.viamedica.pl Anna Włodarczyk, Anna Lass, Jacek Witkowski Toksoplazmoza — fakty i mity (bez znaczenia, czy jest to karma sucha czy ciwko Toxoplasma gondii. Natomiast pomimo mokra) praktycznie uniemożliwia kontakt licznych dodatnich odczynów serologicznych z pasożytem, a tym samym rozwój choroby. cysty tkankowe w mięsie dorosłych zwierząt Trwają prace badawcze nad opracowa- znajdowano rzadko [3, 20, 21]. Należy jednak niem szczepionki chroniącej koty przed za- podkreślić, że w przypadku przeżuwaczy po- rażeniem Toxoplasmą. Obecnie eksperymen- tencjalnym źródłem zarażenia dla człowieka talne preparaty nie dają pełnej odporności, może być surowe mleko, w którym mogą znaj- natomiast znacznie skracają okres siewstwa dować się tachyzoity pasożyta [3, 20]. i zmniejszają tym samym liczbę wydalanych do środowiska jaj. Drób Jednym z najważniejszych rezerwuarów pierTOKSOPLAZMOZA I INNE GATUNKI ZWIERZĄT wotniaka w środowisku jest drób ze stad przy- Praktycznie wszystkie gatunki zwierząt mogą domowych. W badaniach wykazano, że nawet stanowić rezerwuar pasożyta, ale nie wszystkie do 100% ptaków może być trwale zarażonych, stanowią jednakowe zagrożenie dla człowieka. co jest związane ze zwyczajami żywieniowymi tego gatunku [22]. Surowe lub niedogotowa- Psy ne mięso jest ważnym źródłem zarażenia dla Psy nie stanowią zagrożenia dla człowieka; kotów, psów i ludzi [20]. Surowe jaja kurze mogą one jednak mechanicznie przenosić raczej nie stanowią zagrożenia, co poświad- oocysty po zjedzeniu zanieczyszczonych pa- czają liczne badania [23, 24]. sożytem kocich odchodów (choć jest to raczej sytuacja teoretyczna) [6]. Objawy kliniczne Zwierzęta łowne występują bardzo rzadko i zwykle ograniczają Dziczyzna stanowi istotne zagrożenie dla czło- się do niespecyficznych objawów ogólnych, wieka. Dzik, sarna i zając są zwierzętami szcze- jak przemijająca biegunka czy powiększenie gólnie podatnymi na zarażenie [3, 20, 25, 26]. węzłów chłonnych. U królików i zajęcy choroba zwykle przebiega w postaci ostrej, powodując silnie nasilone obja- Owce wy niespecyficzne i często prowadzi do upadków Owce są jedynym gatunkiem, u którego w wy- [3, 20]. Ponadto T. gondii izolowano od wielu niku pierwotnej inwazji w czasie ciąży może ptaków wolno żyjących (w tym gołębi miej- dochodzić do ronień. Inne objawy zarażenia skich), gryzoni, a także od kleszczy [20, 26, 27]. raczej nie występują. Ze względu na sposób żerowania (zwierzęta wygryzają trawę blisko Gryzonie ziemi) owce są bardziej narażone na zaraże- Zarażone Toxoplasmą szczury tracą wrodzoną nie niż inne gatunki hodowlane [20]. W celu awersję do zapachu kociego moczu. Co więcej, ochrony stad przed ronieniami indukowany- zawarte w nim feromony przyciągają je w miej- mi toksoplazmozą opracowano szczepionkę sca bytowania kotów. Jednocześnie infekcja zawierającą żywe, atenuowane tachyzoity. nie znosi wrodzonego lęku przed kotem ani Jest ona jedyną komercyjnie dostępną szcze- nie upośledza zmysłów. Przypuszcza się, że pionką przeciwko T. gondii i zarejestrowana wynika to z preferencyjnego formowania się jest w Nowej Zelandii (Ovilis Toxovax, Inte- cyst T. gondii w obrębie ciała migdałowate- rvet International). go w porównaniu z innymi obszarami mózgu i związanej z infekcją nadprodukcji dopami- Bydło ny. Bliższy mechanizm tego procesu pozosta- U bydła stosunkowo często wykrywa się obec- je jednak nieznany [28]. Myszy laboratoryjne ność swoistych przeciwciał skierowanych prze- z wrodzoną toksoplazmozą charakteryzują się Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 165–175 173 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE wyższą aktywnością ruchową niż zdrowe. Po- żywione karmą gotową (zarówno suchą, jak wyższe obserwacje wskazują na interesującą i puszkowaną) nie mają możliwości spożycia strategię przetrwania pasożyta w środowisku, oocyst zawierających T. gondii, a tym samym gdyż modyfikując instynktowne zachowania nie mogą stać się siewcami. Po drugie — by gryzoni, zwiększa prawdopodobieństwo pa- doszło do zarażenia człowieka, niezbędne sażu do kota, stanowiącego ostateczny cel jest spożycie jaj pasożyta, a większość osób pierwotniaka, i daje mu szansę na przeprowa- czyszczących kocie kuwety zazwyczaj myje dzenie płciowej fazy rozmnażania, co z ewo- ręce po wykonaniu tej czynności, nawet jeś lucyjnego punktu widzenia jest najważniejsze li nie posiada żadnej wiedzy dotyczącej tej dla przetrwania i rozwoju gatunku. choroby. Po trzecie — kot wydala oocysty zazwyczaj krótkotrwale po pierwotnej infek- PODSUMOWANIE cji, która ponadto powoduje u niego rozwój Podsumowując, koty będące zwierzętami trwałej odporności. Istotne jest też to, że jaja towarzyszącymi praktycznie nie stanowią potrzebują minimum jednego dnia, by uzyskać dla człowieka żadnego zagrożenia. Dzieje zdolności inwazyjne, a większość właścicieli się tak wielu powodów. Po pierwsze — tylko kotów nawykła do czyszczenia kuwet codzien- koty wolno żyjące lub koty wychodzące i po- nie. A zatem piętnowanie kotów domowych lujące lub też karmione surowym mięsem są jako sprawców choroby człowieka jest nie- zagrożone rozwojem infekcji. Koty domowe, uzasadnione. PIŚMIENNICTWO 1. Kruszewski J., Miller A. Toksoplazmoza. Alergia 2004. 11. Dzbeński T. Zasady diagnostyki laboratoryjnej tok- 2. Lass A. Występowanie oocyst T. gondii w środowisku. soplazmozy. W: Toksoplazmoza, Milewska-Bobula Rozprawa doktorska. Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk 2010. 3. Fonseca A.L., Silva R.A., Fux B. i wsp. Epidemiologic against Toxoplasma gondii: challenges and opportu- aspects of toxoplasmosis and evaluation of its sero- nities. Mem. Inst. Oswaldo Cruz 2009; 104: 252–266. prevalence in pregnant women. Revista de Socieda 13. Kravetz J.D., Federman D.G. Toxoplasmosis in pregnancy. de Bresileira de Medicia Tropical 2012; 45: 357–364. The American Journal of Medicine 2005; 188: 212–216. 4. EFSA: Monitoring of Toxoplasma in humans, food and 14. Kapperud G., Jenum P.A., Stray-Pedersen B. Risk fac- animals. Scientific opinion of the panel on biological tors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. hazard. EFSA 2007; 583: 1–64. Results of a prospective case-control study in Norway. 5. Denes E., Vidal J., Monteil J. Spinal cord toxoplasmo- Am. J. Epidemiol. 1996; 144: 405–412. sis. Infection 2012: DOI 10.1007/s15010-012-0280-3. 15. Baril L., Ancelle T., Goulet V. i wsp. Risk factors for To- 6. Nelson R.W., Guillermo Couto C. Choroby Wewnętrz- xoplasma infection in pregnancy a case-control study ne Małych Zwierząt. Galaktyka, Łódź 2008. in France. Scand. J. Infect. Dis. 1999; 31: 305–309. 7. Mayhew T.M., Leach L. Aspects of structure and 16. Markell E.K., John D.T., Krotoski W.A. Toxoplasma gondii. function in human placenta. Current Obstetrics & Markell and Voges’s Medical Parisitology (8th ed.), W.B. Gynaecology DOI:10.1016/S0957-5847(98)80003-6; Saunders Co, Philadelphia, Pennsylvania 1999: 161–171. 8. Milewska-Bobula B. Toksoplazmoza wrodzona. W: 17. Jones J.L., Ogunmodede F., Scheftel J. i wsp. Toxo- Toksoplazmoza. Warszawa 1999. 9. Holec-Gąsior L., Lautenbach D., Drapała D. i wsp. Prawidłowe rozpoznawanie toksoplazmozy u kobiet ciężarnych — ważność badań diagnostycznych oraz nowe możliwości. Forum Medycyny Rodzinnej 2010; 4: 255–262. 10. Rahbari A.H., Keshavarz H., Shojaee S. i wsp. IgG Avidity ELISA Test for Diagnosis of Acute Toxoplasmosis in Humans. Korean J. Parasitol. 2012; 50: 99–102. 174 B. (red.). Warszawa 1999: 31–39. 12. Jongert E., Roberts C.W., Gargano N. i wsp. Vaccines plasmosis-related knowledge and practices among pregnant women in the United States. Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2003; 11: 139–145. 18. Greene C.E. Infectious Diseases of the Dog and Cat. W.B Saunders Company 1998. 19. Horzinek M.C., Schmidt V., Lutz H. Praktyka Kliniczna: Koty. Galaktyka, Łódź 2008: 190–196. 20. Bartoszek K., Orłowska B., Anusz K. Elementy bioasekuracji łańcucha żywnościowego zapobiegające www.fmr.viamedica.pl Anna Włodarczyk, Anna Lass, Jacek Witkowski Toksoplazmoza — fakty i mity zarażeniom zwierząt i ludzi Toxoplasma gondii. Życie Wet. 2011; 86: 714–716. pigeon. Comp. Immunol. Microbiol. Infect. Dis. 1986; 9: 337–346. 21. Dubey J. Straregies to reduce transmission of Toxo- 25. Gauss C.B.L., Dubey J.P., Vidal D. i wsp. Prevalence of plasma gondii to animals and humans. Vet. Parasitol. Toxoplasma gondii antibodies in red deer and other wild 1996; 64: 65–70. 22. Dubey J. Toxoplasma gondii infection in chickens (Gallus domesticus): Prevalence, clinical disease, diagnosis and public health significance. Zoonoses Public Health 2009; 57: 60–73. ruminants from Spain. Vet. Parasitol. 2006; 136: 193–200. 26. Dubey J.P. A review of toxoplasmosis in wild birds. Vet. Parasitol. 2002; 106: 121–153. 27. Sroka J. Występowanie Toxoplasma gondii u zwierząt gospodarskich. Medycyna Wet. 2008; 64: 27–30. 23. Bosch J., Rommel M., Weiland G. i wsp. Expe- 28. Vyas A., Kim S.K., Giacomini N. i wsp. Behavioral rimentalle Toxoplasma — infection bei legehen- changes induced by Toxoplasma infection of rodents nen. Berl. Münch. Tierärztl. Wochenschr. 1996; are highly specific to aversion of cat odors. Proc. Natl. 79: 352–356. Acad. Sci. USA 2007; 104: 6442–6447. 24. Biancifori F., Rondini C., Grelloni V. i wsp. Avian Toxoplasmosis: experimental infection of chicken and Dodatkowa bibliografia dostępna na życzenie u autorów publikacji. Forum Medycyny Rodzinnej 2013, tom 7, nr 4, 165–175 175
