WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY

………………………………
Szaflary dn.:…………………
………………………………
Wójt Gminy Szaflary
ul. Zakopiańska 18
34-424 Szaflary
(adres wnioskodawcy 1)
WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI
O WARUNKACH ZABUDOWY
Na podstawie art. 52 ust. 2, w związku z art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 marca
2003r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2015 r. poz. 199), zwracam
się z wnioskiem o ustalenie warunków zabudowy dla zmiany zagospodarowania terenu
położonego w:
.................................................................................................................................
obejmującej nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów numerem ewidencyjnym:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
polegającej na: budowie, rozbudowie, nadbudowie, przebudowie, zmianie sposobu
użytkowania obiektu budowlanego lub jego części, podziale nieruchomości 
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
(obiekt i rodzaj zabudowy 2)
oraz urządzenia budowlane poza terenem inwestycji na działkach ewidencyjnych nr:
3
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
1
Imię i nazwisko osoby fizycznej lub przedstawiciela jedn. organizacyjnej lub pełnomocnika (załącznik: pełnomocnictwo
z opłatą skarbową w wys. 17 zł.), adres z kodem i telefonem.
*
Niepotrzebne skreślić.
2
Należy podać funkcję budynków lub obiektów budowlanych z określeniem rodzaju zabudowy: a) zabudowa
mieszkaniowa jednorodzinna lub wielorodzinna, b) zabudowa usługowa, c) zabudowa zagrodowa w gospodarstwach rolnych,
hodowlanych i ogrodniczych, d) zabudowa produkcyjna. (Np.: budynek mieszkalny i garaż w zabudowie wielorodzinnej,
zespół garażowy w zabudowie wielorodzinnej, budynek usługowy z częścią mieszkalną oraz garażem w zabudowie
usługowej, budynek zakładu rzemieślniczego, budynek magazynowy, budynek biurowy z częścią mieszkalną w zabudowie
usługowej, zmiana sposobu użytkowania budynku mieszkalnego na sklep spożywczy w zabudowie wielorodzinnej,
przebudowa garażu na magazyn wraz z propozycją wydzielenia działki dla tej inwestycji w zabudowie produkcyjnej).
3
Projektowane obiekty liniowe znajdujące się poza granicą inwestycji np. zjazd z drogi publicznej, przyłącze infrastruktury
zlokalizowane w pasie drogowym lub na działkach sąsiednich, które nie są przewidziane do włączenia do terenu inwestycji.
1/7
1. Granice terenu objętego wnioskiem przedstawione są na kopii mapy zasadniczej, przyjętej
do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego w skali 1:500, 1:1000
(dla inwestycji liniowej dopuszczalne również 1:2000) – obejmującej teren, którego wniosek
dotyczy i obszar oddziaływania inwestycji oraz obszar niezbędny do analizy wniosku,
wynikający z art. 61 ust.1, pkt.1 i 2 (nie mniej niż 50m od granicy nieruchomości).
Wnioskowany teren granic inwestycji i obszaru oddziaływania obejmuje działki lub ich części
wg poniższego zestawienia:
Powierzchnia m2
Nr działki
ewidencyjnej
całej
działki
części
Użytek
Właściciel
Własność
objętej
Klasa
Adres
KW
wnioskiem
Razem
2. Charakterystyka inwestycji:
a) Ilość, sposób rozwiązania infrastruktury, w przypadku braku uzbrojenia działki
umożliwiającego bezpośrednie wykonanie przyłącza , data i numer umowy zawartej
między gestorem sieci wraz z kopią umowy stanowiącej załącznik do wniosku:
- zapotrzebowanie w wodę ...........................................................................................
.................................................................................................................................
- zapotrzebowanie w energię elektryczną ........................................................................
.................................................................................................................................
- sposób odprowadzania lub oczyszczania ścieków ...........................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Inne potrzeby w zakresie infrastruktury technicznej:
- zjazdy lub budowa dróg .............................................................................................
.................................................................................................................................
2/7
-odprowadzenie wód opadowych ...................................................................................
.................................................................................................................................
- sposób unieszkodliwienia odpadów (jeśli do wniosku nie jest załączony raport
oddziaływania na środowisko) ......................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b) Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy
i zagospodarowania terenu. Ponadto forma graficzna charakterystyki będąca załącznikiem
do wniosku winna zawierać – propozycję zagospodarowania działki z rozmieszczeniem
obiektów budowlanych oraz proponowaną linią zabudowy i miejscem wjazdu na działkę,
elementów ochrony środowiska zmniejszających oddziaływanie inwestycji na otoczenie
wg potrzeb, oraz propozycję rozwiązania architektonicznego – wskazane nawiązanie
obiektów do otoczenia zgodnie z zasadą określoną w art. 61 ust. 1, pkt. 1.
2.1. Stan istniejący zagospodarowania terenu 4: ...............................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2.2. Projektowane zagospodarowanie 5 :
4
1.Funkcja terenu (zabudowa jednorodzinna lub wielorodzinna, zabudowa usługowa, zabudowa zagrodowa
w gospodarstwach rolnych, hodowlanych i ogrodniczych, zabudowa produkcyjna – podać jaka). Określić zabudowę
istniejącą na działce i przyległą do niej podając rodzaj – budynki mieszkalne, zamieszkania zbiorowego, użyteczności
publicznej lub lokale użytkowe, usługowe i przemysłowe – ich sposób użytkowania oraz przewidywane
zagospodarowanie (adaptacja, wyburzenie, przebudowa).
2. Wyposażenie nieruchomości w infrastrukturę techniczną i jej stan techniczny.
3. Dostęp do drogi publicznej, istniejąca komunikacja wewnętrzna.
4. Stan środowiska przyrodniczego, w tym sposób użytkowania terenu, wielkość obszaru biologicznie czynnego, ilość
drzew i krzewów, poziom wody gruntowej, występowanie podstopień i osuwisk itp.
5
Podać rodzaj projektowanej zabudowy: wolnostojąca, bliźniacza, szeregowa. Wymienić w tabeli projektowane budynki,
budowle i obiekty małej architektury. Dane powierzchniowe w tabeli należy podać na podstawie graficznej propozycji
zagospodarowania nieruchomości. Zakłada się, że będą one miały charakter orientacyjny i zostaną uszczegółowione na
podstawie warunków określonych w decyzji oraz projektu budowlanego sporządzonego w większej skali. Sutereny należy
wliczyć do kondygnacji nadziemnych. Inne dane charakteryzujące obiekt to np. ilość lokali w budynku mieszkalnym, pow.
3/7
Powierzchnia
zabudowy
(m2)
Obiekt
Inne dane
charakteryz.
obiekt
Ilość
kondygnacji
nadziemnych
Szerokość
elewacji
frontowej
(m)
Geometria
dachu:
-kąt w
stopniach
-układ połaci
-wysokość
kalenicy
lub attyki
-
Stosunek
powierzchni
zabudowy do
powierzchni
działki (%)
-
Komunikacja
wewnętrzna (drogi,
place, ciągi piesze)
Zieleń
Razem
-
-
-
-
-
-
100%
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Proszę również o ustalenie w decyzji obowiązku realizacji zabudowy w granicy / w odległości
...............m od działki nr................................................................................6 Sposób
nawiązania do sąsiedniej zabudowy pokazano na rysunku stanowiącym załącznik do wniosku.
Wnoszę o zaopiniowanie proponowanego na załączniku – koncepcja zagospodarowania
działki
–
podziału
nieruchomości
składającej
się
z
działek
ewid.
nr:
.................................................................................................................................
................................................. lub określenie warunków i zasad podziału nieruchomości.
użytkowa części usługowej w budynku mieszkalnym lub pow. użytkowa części mieszkalnej w budynku niemieszkalnym. Dla
obiektów handlowych należy podać dodatkowo wielkość pow. sprzedażowej, do której nie zalicza się pow. magazynowej,
biurowej i pomocniczej. Drogę scharakteryzować podając szer. pasa drogowego, podać ilość projektowanych miejsc
postojowych oraz potrzebę dostępu samochodów ciężarowych (tonaż), rodzaj studni np. wiercona, kopana; zbiornik na ścieki
podając kubaturę itp.
6
Wymienić numery działek i odległość większą od 1.5m w przypadku odsunięcia się od granicy działki sąsiada.
4/7
c) Określenie charakterystycznych parametrów technicznych inwestycji oraz w przypadku
braku obowiązku przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania
na środowisko, dane charakteryzujące jej wpływ na środowisko.
Inne dane techniczne nie wymienione w pkt. 2.2. projektowane zagospodarowanie.
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
W zakresie bezpieczeństwa pożarowego7 obiekty kubaturowe zaliczane są do:

kategoria zagrożenia: ZL I, ZL II, ZL III, ZL IV (mieszkalne), ZL V, IN, PM.

klasa odporności pożarowej: A, B, C, D, E.

przewidywana max. gęstość obc. ogniowego Q≤1000, 1000<Q<4000, Q≤4000.
Na terenie inwestycji nie znajdują się/ znajdują się pomieszczenia zagrożone wybuchem.
Inne warunki (rodzaj ścian, pokrycia dachowego)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Dane właścicieli działek sąsiednich (imię, nazwisko, adres) w przypadku inwestycji
mogącej oddziaływać negatywnie na działkę oraz dane do zapytania o zakres raportu
oddziaływania na środowisko przyrodnicze dla przeprowadzenia postępowania w sprawie
oceny oddziaływania na środowisko (zgodnie z wymogami ustawy prawo ochrony
środowiska dla inwestycji wymagających sporządzenia raportu). Wpływ inwestycji
na krajobraz, faunę i florę, wody powierzchniowe i podziemne. Przewidywany sposób
zabezpieczenia przed emisją zanieczyszczeń do powietrza, przed hałasem, ściekami,
odpadami stałymi, promieniowaniem. Projektowana wielkość powierzchni biologicznie
czynnej ok. ............................ m2
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
7
Niepotrzebne skreślić.
5/7
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Załączam dodatkowo następujące uzgodnienia, opinie:8
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
4. Dodatkowo wyjaśniam:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Załączniki:
□
1 egz. oryginału mapy zasadniczej potwierdzonej oryginalną pieczęcią, przez organ, który ją
wydał lub w przypadku jej braku kopię mapy katastralnej, przyjętej do państwowego zasobu
geodezyjnego i kartograficznego, obejmującej teren którego wniosek dotyczy wraz z terenami
sąsiednimi w promieniu nie mniejszym niż trzykrotna szerokość frontu działki, nie mniejszym jednak
niż 50 m (działka, której dotyczy wniosek o wydanie decyzji o warunkach zabudowy musi znajdować
się w środku tego obszaru w równej odległości od wszystkich granic tego obszaru), w skali 1:500 lub
1:1000, a w stosunku do inwestycji liniowych również w skali 1:2000 (dot. wyłącznie inwestycji
infrastrukturalnych).
Ponadto do wniosku należy dołączyć 2 egz. kopii mapy, o której mowa wyżej, w tym na 1 egz. kopii
mapy należy określić planowany sposób zagospodarowania terenu oraz charakterystyki zabudowy
8
Załączyć uzyskane opinie gestorów sieci infrastruktury i komunikacji o możliwości podłączenia obiektów lub
uzyskane zgody dla istniejących w granicach inwestycji obiektów, powołać w miarę posiadania wcześniej uzyskane decyzje
o pozwoleniu na budowę lub użytkowanie obiektów istniejących.
6/7
□
□
□
□
□
□
i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych
oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie opisowej i graficznej,
zapewnienie dostawy energii elektrycznej – do uzyskania w Tauron Dystrybucja S.A. ul. Parkowa 11,
34-400 Nowy Targ,
zapewnienie odbioru ścieków lub przyjęcia ścieków dowożonych – do uzyskania w Podhalańskim
Przedsiębiorstwie Komunalnym Sp. z o.o. w Nowym Targu, al. Tysiąclecia 35a,
w przypadku zabudowy zagrodowej zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego - do uzyskania
w pok. 7 tut. Urzędu,
1 egz. ostatecznej decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach + karta informacyjna lub (jeśli
zachodzi obowiązek sporządzenia) raportu o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko,
aktualny Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, w przypadku gdy wnioskodawca jest osobą prawną,
lub inny dokument potwierdzający, prawo występowania w imieniu osoby prawnej, w przypadku, gdy
wnioskodawca nie jest objęty wpisem do KRS-u.
dowód opłaty skarbowej za wydaną decyzję – 107 zł (nie podlega opłacie skarbowej dokonanie
czynności urzędowych w sprawach budownictwa mieszkaniowego).
........................................................
(podpis wnioskodawcy)
7/7