Załącznik nr 2 do Regulaminu korzystania z rowerów Zarządu

Załącznik nr 2 do Regulaminu korzystania z rowerów
Zarządu Transportu Miejskiego w Poznaniu
KARTA WYPOŻYCZEŃ I ZWROTÓW
Imię i nazwisko: …............................................................................................................
Adres zameldowania: ….............................................................................................................................................................................
Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania): …....................................................................................................................
Rodzaj i nr dowodu tożsamości: ….............................................................................
PESEL: .....................................................
Nr
roweru/ów
Data
wypożyczenia
Godzina
wypożyczenia
Planowany
czas
wypożyczenia
Opłata
Podpis
Wypożyczającego
Data zwrotu
Godzina
zwrotu
Dopłata
Podpis
Wypożyczającego
Podpis pracownika
Uwagi
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z treścią „Regulaminu korzystania z rowerów Zarządu Transportu Miejskiego w Poznaniu” i zobowiązuję się
do jego przestrzegania.
…………………………………………………
Data i podpis Wypożyczającego