TTTS

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 1, 20-22, 2010
Kryteria diagnostyczne
zespołu przetoczenia między płodami (TTTS)
MAŁGORZATA ŚWIĄTKOWSKA-FREUND, KRZYSZTOF PREIS
Streszczenie
Zespół przetoczenia między płodami wikła ciąże wielopłodowe, kiedy przynajmniej dwa płody posiadają wspólne łożysko. Polega
on na niezrównoważonym przepływie krwi między płodami. Konsekwencją tego stanu są kolejne zmiany w obrazie ultrasonograficznym pozwalające na postawienie diagnozy i zakwalifikowanie pacjentki do kolejnych stopni zaawansowania choroby. Rozpoznanie
zespołu przetoczenia między płodami wymaga stwierdzenia ciąży jednokosmówkowej (najbardziej wiarygodna jest ocena kosmówkowości przed 14. tygodniem ciąży), wielowodzia w jednym i małowodzia w drugim worku owodniowym. Wszyscy autorzy zgadzają
się co do definicji małowodzia jako maksymalnej kieszeni płynowej poniżej 2 cm. Nieco kontrowersji budzi rozpoznanie wielowodzia
– część autorów podaje, że górną granicą normy jest maksymalna kieszeń płynowa mierząca 8 cm niezależnie od czasu trwania ciąży,
niektórzy zalecają traktowanie wartości do 10 cm jako normy dla ciąż po 20. tygodniu. Niestwierdzenie moczu w pęcherzu moczowym
dawcy pozwala na kwalifikacje pacjentki do 2 stopnia zaawansowania, patologiczny wynik badania dopplerowskiego tętnic i żył
pępowinowych lub przewodu żylnego – do 3 stopnia, obrzęk uogólniony u przynajmniej jednego płodu – do 4 stopnia i zgon jednego
z płodów – do 5 stopnia zaawansowania według Quintero.
Słowa kluczowe: zespół przetoczenia między płodami, TTTS, ultrasonografia, diagnostyka, stopnie zaawansowania
Zespół przetoczenia między płodami (TTTS – twin-twin
transfusion syndrome) jest powikłaniem ciąży wielopłodowej, w której przynajmniej dwa płody posiadają
wspólne łożysko z istniejącymi w jego obrębie połączeniami naczyniowymi. Choroba polega na niezrównoważonym przepływie krwi między płodami [1-3]. Zazwyczaj dla uproszczenia toku rozumowania i łatwiejszego
zrozumienia mechanizmów patofizjologicznych sterujących przebiegiem choroby omawia się go na przykładzie
ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej dwuowodniowej.
Pierwszym krokiem diagnostycznym w ciąży bliźniaczej jest określenie kosmówkowości ciąży, czyli możliwości wystąpienia zespołu [3]. Ponieważ jego istota polega
na przepływie krwi w połączeniach naczyniowych obecnych we wspólnym łożysku podstawą rozważań na temat
TTTS jest stwierdzenie kosmówki wspólnej dla przynajmniej dwóch płodów. Mimo że istnieją pojedyncze doniesienia o pojawieniu się TTTS w ciąży dwuzygotycznej
[4] zasadniczo może on dotyczyć ciąż jednozygotycznych.
Kosmówkowość jest możliwa do określenia od momentu,
w którym pojawia się w obrazie ultrasonograficznym
(USG) pęcherzyk ciążowy, czyli mniej więcej od piątego
tygodnia ciąży. Ciążę bliźniaczą dwukosmówkową rozpoznajemy wówczas na podstawie obecności dwóch
pęcherzyków ciążowych, natomiast do momentu pojawienia się pęcherzyka żółtkowego i później płodu nie możemy stwierdzić przy jednym pęcherzyku ciążowym, czy
ciąża jest pojedyncza czy wielopłodowa. Jeśli jednak
w tym okresie widoczny był jeden pęcherzyk ciążowy,
a później obserwowano dwa płody, można mieć pewność,
że jest to ciąża jednokosmówkowa. W 7-9. tygodniu ciąży
kosmówkowość oceniana jest na podstawie badania ultra-
sonograficznego z bardzo wysoką czułością sięgającą
100% [5]. W czasie, kiedy zalecane jest wykonanie pierwszego skriningowego badania USG, czyli między 12. a 14.
tygodniem ciąży, obecność dwóch osobnych mas łożyska,
objaw lambda, grubość błon rozdzielających oraz możliwość uwidocznienia kosmówki między błonami owodniowymi w miejscu przyczepu łożyskowego błon rozdzielających pozwalają również z bardzo wysoką skutecznością
odróżnić ciąże dwukosmówkowe od jednokosmówkowych
[6-9]. Późniejsza ocena kosmówkowości obarczona jest tym
większym błędem, im bardziej zaawansowana ciąża [6].
Badanie USG w I trymestrze obejmuje pomiar długości
ciemieniowo-siedzeniowej (Crown-Rump Lenght – CRL)
i przejaśnienia karkowego (Nuchal Translucency – NT).
Opublikowano doniesienia sugerujące, że różnica między
pomiarami CRL przekraczająca 10% oraz między pomiarami NT przekraczająca 20% mogą kwalifikować pacjentkę
do grupy podwyższonego ryzyka rozwoju TTTS i innych
patologii ciąży wielopłodowej [2, 10].
Diagnostyka zespołu TTTS opiera się na badaniach
ultrasonograficznych. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie oceny objętości płynu owodniowego, którego jeden
worek owodniowy zawiera zbyt dużo, drugi – zbyt mało.
Do około 14. tygodnia ciąży, kiedy płyn owodniowy produkowany jest głównie przez elementy popłodu, taka rozbieżność nie pojawia się [10]. W późniejszym okresie
ciąży, kiedy głównym źródłem płynu owodniowego staje
się układ moczowy płodu, hipowolemiczny dawca prezentuje objawy oligurii i w konsekwencji małowodzia, co
rozpoznawane jest gdy maksymalna kieszeń płynowa
(Maximal Vertical Pocket – MVP) mierzona jako największy wymiar przednio-tylny kieszeni płynowej niezawie-
Klinika Położnictwa, Katedra Perinatologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
Kryteria diagnostyczne zespołu przetoczenia między płodami (TTTS)
rającej części drobnych płodu ani pępowiny nie przekracza 2 cm. Biorca z powodu przeciążenia krążenia nadmiarem krwi zwiększa diurezę i pojawia się wielowodzie,
rozpoznawane wg Quintero czy Fiska gdy MVP osiąga
8 cm lub więcej niezależnie od wieku ciążowego [1, 3],
według wielu europejskich ośrodków po 20. tygodniu ciąży powyżej 10 cm [11].
Rozpoznanie wielowodzia w jednym worku owodniowym i małowodzia w drugim worku owodniowym w ciąży
jednokosmówkowej dwuowodniowej pozwala postawić
diagnozę zespołu przetoczenia pomiędzy płodami. Inne
oceniane w badaniu ultrasonograficznym parametry służą
do oceny stopnia zaawansowania zespołu. Jedyną klasyfikacją, która została powszechnie uznana i mimo wielu
zastrzeżeń co do jej przydatności w prognozowaniu wyników leczenia jest stosowana, jest klasyfikacja zaproponowana przez Quintero [12-15]. Opiera się ona na cechach,
które przy badaniu USG może ocenić większość lekarzy
wykonujących badania, używając aparatów wyposażonych
w opcję Dopplera pulsacyjnego i dzięki swojej prostocie
może być używana przez szeroką rzeszę położników i ultrasonografistów. Należy jednak podkreślić, że inaczej niż jest
to w onkologii, nie jest konieczne przechodzenie kolejnych
stopni zaawansowania po kolei – na przykład pierwszy stopień może przejść od razu w trzeci czy trzeci w piąty.
Pierwszy stopień zaawansowania charakteryzuje się
obecnością sekwencji małowodzia/wielowodzie. Zmniejszanie się objętości krwi krążącej u dawcy prowadzi
w konsekwencji do przednerkowej niewydolności nerek
płodu i całkowitej anurii – pęcherz moczowy nie wypełnia
się i przestaje być widoczny w badaniu USG. Brak możliwości uwidocznienia pęcherza moczowego kwalifikuje
pacjentkę do 2 stopnia zaawansowania.
Przeciążenie objętościowe serca biorcy powoduje
przeciążenie objętościowe serca – głównie zwiększenie
obciążenia następczego – i zmiany w kurczliwości komór.
Nasilanie się tych zmian powoduje pojawienie się nieprawidłowości w badaniu dopplerowskim: brak lub ujemna fala, a w przewodzie żylnym oraz pulsacja w żyle pępowinowej. Te dwie patologie obok braku przepływu rozkurczowego lub obecności fali zwrotnej w tętnicy pępowinowej dawcy zostały łącznie określone przez Quintero
jako CAD (Critically Abnormal Doppler – krytycznie nieprawidłowy Doppler) i warunkują zaliczenie pacjentki do
3 stopnia zaawansowania. Pulsacja w żyle pępowinowej
budzi nieco wątpliwości i czasami padają pytania, kiedy
już można rozpoznać jej obecność, a kiedy jeszcze przepływ jest prawidłowy, ale zwykle pojawia się ona po
wystąpieniu nieprawidłowej fali a w przewodzie żylnym,
więc nie jest to problem bardzo istotny [16]. Jeśli obecne
są CAD, a widoczny jest pęcherz moczowy dawcy Quintero mówi o nietypowym stopniu trzecim lub o stopniu 3a.
Klasyfikacja ta nie uwzględnia przepływu zwrotnego przez
zastawkę trójdzielną oraz patologii w przepływach w innych naczyniach.
21
Czwarty stopień zaawansowania charakteryzuje się
obrzękiem uogólnionym przynajmniej jednego z płodów.
Może być również mowa o stopniu 4a, jeśli pęcherz moczowy dawcy pozostaje widoczny. Obrzęk uogólniony
dotyczy zazwyczaj biorcy i jego podłożem jest hiperwolemia, która przekracza możliwości adaptacyjne płodu.
Pojawia się niewydolność krążenia, która prowadzi do
gromadzenia się płynu w tkance podskórnej i jamach ciała.
Zdarza się również, że obrzęk uogólniony dotyczy dawcy.
Jest on spowodowany innym mechanizmem niż u biorcy
– wynika ze znacznego stopnia niedokrwistości. Dawca
tracąc pewną objętość krwi na rzecz biorcy staje się hipowolemiczny i początkowo kompensuje tę hipowolemię
zwiększaniem oporu naczyń obwodowych, uruchamiając
płyn pozanaczyniowy, ograniczając diurezę oraz ściągając
wodę przez barierę łożyskową. Kompensacja ta powoduje
jednak zmianę składu krwi na korzyść wody – pojawia się
niedokrwistość, małopłytkowość oraz obniża się osmolalność. Ciężka anemia prowadzi do znacznego niedotlenienia tkanek i obrzęku.
Mimo, że wydaje się na pierwszy rzut oka, że mechanizmy wynikające z hipowolemii u dawcy i hiperwolemii
u biorcy działają w sposób typowy dla dorosłego człowieka, wiemy że wszystkie te reakcje przebiegają w różnej
kolejności i z różnym nasileniem ze względu na możliwość
przetaczania mediatorów reakcji przez połączenia naczyniowe między płodami w obie strony. I tak na przykład
mediatory zwiększające ciśnienie tętnicze u dawcy wydzielane pod wpływem zmniejszającej się objętości krwi
krążącej obecne są w istotnej ilości również w krążeniu biorcy i mimo zwiększonej objętości krwi u niego powodują dodatkowe zwiększenie obciążenia następczego serca [1].
Przekroczenie granicy możliwości kompensacyjnych
płodów jeśli nie wdroży się odpowiedniego leczenia prowadzi do ich zgonu. Zgon jednego lub obu płodów kwalifikuje pacjentkę do 5 stopnia zaawansowania.
Niezrównoważony przepływ krwi między płodami
może spowodować u bliźniąt różne konsekwencje w zależności od tempa i objętości przetaczanej krwi. Omawiany zespół TTTS jest bardziej jaskrawo wyrażoną patologią mającą swoje podłoże w stosunkowo szybkim przetaczaniu dużej objętości krwi i dość gwałtownych zmianach objętości krwi krążącej u obu płodów. Nieco wolniejszy przepływ mniejszej objętości krwi może prowadzić
do pojawienia się patologii określanej mianem TAPS (Twin
Anemia-Policytemia Syndrome). Nie obserwuje się w nim
zmian objętości płynu owodniowego, jego istotą jest różnica w morfologii krwi – dawca prezentuje niedokrwistość
a biorca policytemię. Ponieważ w badaniu USG nie obserwuje się tutaj zmian w objętości płynu owodniowego, istotne jest, aby w standardzie badania w ciąży jednokosmówkowej zawsze znajdował się pomiar maksymalnej prędkości przepływu skurczowego w tętnicy środkowej mózgu
pozwalający rozpoznać niedokrwistość u płodu [1, 17].
22
M. Świątkowska-Freund, K. Preis
Diagnostyka różnicowa TTTS obejmuje przede wszystkim wewnątrzmaciczne zahamowania wzrostu jednego
z płodów (sIUGR – selective Intrauterine Growth Restriction). Parametrami pozwalającymi na postawienie trafnego
rozpoznania są: objętość płynu owodniowego i funkcja
serca u drugiego płodu – jeśli są one prawidłowe, nie
mamy do czynienia z TTTS. W zespole przetoczenia między płodami może pojawiać się również hipotrofia dawcy,
ale nie jest warunkiem koniecznym do jego rozpoznania.
Dawca będzie prezentował cechy IUGR, jeżeli jest to
niezależnie występujący objaw wynikający z nierównego
podziału łożyska, lub jeśli TTTS rozwijał się powoli i trwał
na tyle długo, że zmniejszenie objętości krwi krążącej
i niedotlenienie mogły zahamować jego wzrost [1, 3, 18].
W pierwszym przypadku zamknięcie naczyń łączących nie
wpłynie w istotny sposób na wzrost płodu, w drugim natomiast po pewnym czasie cechy hipotrofii powinny się
wycofać.
Piśmiennictwo
[1] Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan M.H.F. (2009) The Basic
and Clinical Science of Twin–Twin Transfusion Syndrome.
Placenta 30: 379–90.
[2] El Kateb A. (2008) Update on twin-to-twin transfusion syndrome. Best Practice Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 22: 63-75.
[3] Quintero R. (2007) Twin-twin transfusion syndrome. Informahealth, London.
[4] Ekelund C.K., Skibsted L., Søgaard K. et al. (2008) Dizygotic
monochorionic twin pregnancy conceived following intracytoplasmic sperm injection treatment and complicated by
twin-twin transfusion syndrome and blood chimerism. Ultra-
sound Obstet. Gynecol. 32: 832-4.
[5] Bora S.A., Papageorghiou A.T., Bottomley C. et al. (2008) Re-
liability of transvaginal ultrasonography at 7-9 weeks' gestation in the determination of chorionicity and amnionicity
in twin pregnancies. Ultrasound Obstet. Gynecol. 32: 618-21.
[6] Lee Y.M., Cleary-Goldman J., Thaker H.M. (2006) Antenatal
sonographic prediction of twin chorionicity. Am. J. Obstet.
Gynecol. 195: 863-7.
[7] Kurtz A.B., Wapner R.J., Mata J. et al. (1992) Twin pregnan-
cies: accuracy of first-trimester abdominal US in predicting
chorionicity and amnionicity Radiology. 185: 759-62.
[8] Moon M.H., Park S.Y., Song M.J. et al. (2008) Diamniotic twin
pregnancies with a single placental mass; prediction of chorionicity at 11 to 14 weeks of gestation. Prenat. Diagn. 28:
1011-5.
[9] Sepulveda W., Sebire N.J., Hughes K. et al. (1996) The lamb-
da sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet. Gynecol. 7: 421-3.
[10] Kagan K. O., Gazzoni A., Sepulveda-Gonzalez G. et al. (2007)
Discordance in nuchal translucency thickness in the prediction of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Ultra-
sound Obstet. Gynecol. 29: 527-32.
[11] Lewi L., Gucciardo L., Van Mieghem T., De Koninck P. et al.
(2010) Monochorionic Diamniotic Twin Pregnancies: Natural
History and Risk Stratification Fetal Diagn. Ther. 27: 121-33.
[12] Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H. et al. (1999) Staging
of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 19: 550-5.
[13] Ville Y. (2007) Twin-to-twin transfusion syndrome: time to
forget the Quintero staging system? Ultrasound Obstet. Gynecol. 30: 924-7.
[14] Rossi A.C., D'Addario V. (2009) The efficacy of Quintero stag-
ing system to assess severity of twin-twin transfusion syndrome treated with laser therapy: a systematic review with
meta-analysis. Am. J. Perinatol. 26: 537-44.
[15] Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan M.H. (2009) The basic
and clinical science of twin-twin transfusion syndrome. Placenta. 30: 379-90.
[16] Russell Z., Quintero R.A., Kontopoulos E.V. (2008) What is
the definition of pulsatile umbilical venous flow in twin-twin
transfusion syndrome? Am. J. Obstet. Gynecol. 199: 634.e1-4.
[17] Slaghekke F., Kist W.J., Oepkes D. et al. (2009) TAPS and
TOPS: two distinct forms of feto-fetal transfusion in monochorionic twins. Z. Geburtshilfe Neonatol. 213: 248-54.
[18] Habli M., Livingston J., Harmon J.et al. (2008) The outcome
of twin–twin transfusion syndrome complicated with placental insufficiency. Am. J. Obstet. Gynecol. 199: 424.e1-6.
J
Małgorzata Świątkowska-Freund
Klinika Położnictwa, Katedra Perinatologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
Kliniczna 1a, 80-402 Gdańsk
e-mail: [email protected]
Diagnostic criteria of TTTS
Twin-twin transfusion syndrome complicates multiple pregnancies, when at least two fetuses have common placenta. Unbalanced
blood flow between fetuses is the mechanism of its appearance. In consequence subsequent changes in ultrasound image allow to
establish diagnosis and qualify patients to consecutive stages. Diagnosis of twin-twin transfusion syndrome is based on monochorionicity (best reliably assessed before 14 weeks of gestation), polyhydramnion in one and oligohydramnion in the other amniotic
sac. All authors agree on the definition of oligohydramnion – maximal vertical pocket of 2 cm or less. Some controversies regard
polyhydramnion – there are people suggesting maximal vertical pocket of 8 cm as threshold for all pregnancy stages, some accept
its value up to 10 cm after 20 weeks. Inability to visualize urinary bladder in donor qualifies patient to the 2nd stage of disease, critically
abnormal Doppler of umbilical artery and vein or ductus venosus – 3rd stage, fetal hydrops of at last one fetus – 4th stage and fetal
demise – to 5th stage according to Quintero.
Key words: twin-twin transfusion syndrome, TTTS, ultrasound, diagnosis, staging