Kryteria rozpoznawania zespołu transfuzji między płodami

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 2, 101-103, 2010
Kryteria rozpoznawania
zespołu transfuzji między płodami
MAŁGORZATA ŚWIĄTKOWSKA-FREUND, KRZYSZTOF PREIS
Streszczenie
Zespół przetoczenia między płodami wikłający ciążę bliźniaczą rozpoznawany jest na podstawie badania ultrasonograficznego. Diagnoza może być postawiona w momencie stwierdzenia wielowodzia w worku owodniowym jednego i małowodzia w worku owodniowym drugiego płodu w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej. W przypadku ciąży jednoowodniowej wielowodzie oraz inne cechy
bardziej zaawansowanej choroby pozwalają na ustalenie rozpoznania. Pojawiające się: brak pęcherza moczowego dawcy, patologie
w badaniu dopplerowskim w wybranych naczyniach, obrzęk uogólniony, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, warunkują kwalifikację do kolejnych stopni zaawansowania choroby według Quintero.
Słowa kluczowe: ciąża wielopłodowa, zespół przetoczenia między płodami, diagnostyka
Ciąża bliźniacza jest ciążą wysokiego ryzyka, a stopień
tego ryzyka zależy od jej kosmówkowości. Ciąża dwukosmówkowa wiąże się z czterokrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia powikłań w porównaniu z ciążą pojedynczą,
obecność wspólnej kosmówki – około dziesięciokrotnym.
Dodatkowo ciąża jednokosmówkowa umożliwia pojawienie się powikłań charakterystycznych tylko i wyłącznie dla
niej – zespołu przetoczenia między płodami (twin-to-twin
transfusion syndrome – TTTS), zespołu odwróconej perfuzji
naczyń pępowinowych (twin reversed arterial perfusion –
TRAP), selektywnego wewnątrzmacicznego zahamowania
wzrostu, kolizji pępowinowej oraz bliźniąt nierozdzielonych
[1-3]. Z tego względu bardzo istotne jest różnicowanie kosmówkowości na jak najwcześniejszym etapie ciąży.
Rozpoznanie ciąży wielopłodowej stawiane powinno
być przy pierwszym badaniu wykonywanym w ciąży,
które zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa
Ginekologicznego powinno być przeprowadzone w 12-14.
tygodniu ciąży [4]. Wówczas można określić kosmówkowość z blisko 100% pewnością. Błony rozdzielające worki
owodniowe w ciąży dwukosmówkowej, składające się
z dwóch warstw owodni i dwóch warstw kosmówki wyjątkowo rzadko mają wówczas grubość mniejszą niż 2 mm.
Objaw wpuklania się kosmówki między błony owodniowe
w miejscu odejścia błon rozdzielających od trofoblastu
zwany objawem lambda jest w tym czasie bardzo wyraźnie
zaznaczony, w ciążach jednokosmówkowych błony rozdzielające od razu odchodząc od trofoblastu mają grubość
poniżej 2 mm (objaw tau) [5]. Te dwie cechy (grubość
błon rozdzielających i objaw tau lub lambda) w kolejnych
tygodniach stają się coraz mniej jednoznaczne co powoduje, że po 20. tygodniu ciąży skuteczność oceny kosmówkowości sięga około 50%.
Jeżeli badanie ultrasonograficzne jest wykonywane
z powodu istnienia jakichś wskazań wcześniej, obecność
dwóch osobnych pęcherzyków ciążowych jest dowodem
dwukosmówkowości ciąży, jeden pęcherzyk ciążowy zawierający dwa płody – jednokosmówkowości. Stwierdzenie natomiast jednego pęcherzyka ciążowego w ciąży na
tyle wczesnej, że nie jest jeszcze widoczny zarodek, nie
wyklucza ciąży bliźniaczej. Na podstawie tak wczesnego
badania możemy dość jednoznacznie określić również
owodniowość – jeżeli w pęcherzyku ciążowym widoczny
jest jeden pęcherzyk żółtkowy, oznacza to, że ciąża jest
jednoowodniowa, jeśli dwa – ciąża dwuowodniowa.
Połączenia naczyniowe między płodami występują
w prawie wszystkich łożyskach z ciąż jednokosmówkowych. U 85-90% bliźniąt połączenia te pozwalają na symetryczny przepływ krwi i nie powodują pojawiania się patologii. Natomiast u około 10-15% par płodów posiadających
wspólną kosmówkę przepływ ten może stać się niezrównoważony, dając efekt w postaci upustu krwi u jednego
płodu i przetoczenia tej objętości drugiemu płodowi [1].
Jeżeli objętość przetaczanej krwi jest istotna, powoduje
hipowolemię u płodu zwanego dawcą i stopniowe zmniejszanie się diurezy. Widocznym w badaniu ultrasonograficznym skutkiem takiej sytuacji jest zmniejszanie się płynu owodniowego. U drugiego płodu, zwanego biorcą, pojawia się nadmiar krwi krążącej i objawy hiperwolemii. Jednym z pierwszych jej objawów jest zwiększenie diurezy
i wielowodzie. Ze względu na istotnie większe nasilanie się
diurezy i wielowodzia u biorcy w porównaniu ze zmniejszeniem objętości płynu owodniowego dawcy pacjentki
zgłaszają często objawy narastającego wielowodzia – gwałtowny wzrost obwodu brzucha, wzmożone napięcie brzucha, obrzęki kończyn dolnych, trudności z oddychaniem.
TTTS diagnozowany jest na podstawie stwierdzenia
nieprawidłowej objętości płynu owodniowego. W ciąży
wielopłodowej oceniane to jest ilościowo przy użyciu wartości nazywanej maksymalną kieszenią płynową (MVP –
maximal vertical pocket). Dla każdego worka owodniowego znajduje się największą w wymiarze przednio-tyl-
Klinika Położnictwa, Katedra Perinatologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
102
M. Świątkowska-Freund, K. Preis
nym pacjentki kieszeń płynu owodniowego i mierzy się ją
w tym wymiarze. Prawidłowe wartości mieszczą się między 2 a 8 cm. Niektórzy autorzy podają, że po 20. tygodniu
ciąży górną granicę normy należy przesunąć do 10 cm
[1, 6]. Nie ma możliwości określenia dla ciąży z dwoma lub
więcej owodniami współczynnika AFI (Amniotic Fluid
Index).
Rozpoznanie zespołu przetoczenia między płodami w
ciąży bliźniaczej stawiane jest w momencie stwierdzenia
ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej, małowodzia w
worku owodniowym dawcy (MVP równe lub niższe niż 2
cm) oraz wielowodzia w worku owodniowym biorcy (MVP
równe lub wyższe niż 8 cm, według niektórych autorów
powyżej 20. tygodnia ciąży MVP równe lub wyższe niż 10
cm) [1, 6]. W ciąży jednoowodniowej w przypadkach TTTS
stwierdza się wielowodzie, ale nie stanowi ono podstawy
do postawienia rozpoznania. Dla pewnej diagnozy muszą
być obecne cechy bardziej zaawansowanego zespołu.
Często osoby wykonujące badanie ultrasonograficzne
w ciąży bliźniaczej przy braku płynu owodniowego w jednym z worków owodniowych ze względu na niewidoczne
błony rozdzielające mają wątpliwości co do owodniowości
takiej ciąży. Pewne cechy widoczne w tej sytuacji mogą
ułatwić diagnozę. Płód dawca całkowicie pozbawiony płynu owodniowego często przylega ściśle do ściany jamy
macicy i jest unieruchomiony w jednym miejscu. Zazwyczaj również ruchy jego kończyn są mocno ograniczone.
Pępowina bardzo charakterystycznie przylega do jego ciała, nie ma możliwości swobodnego przemieszczania się
w płynie owodniowym.
Dużo trudniejsza sytuacja ma miejsce, kiedy płód ściśle opłaszczony błonami rozdzielającymi „wisi” jak w kokonie w worku owodniowym biorcy. Wówczas nie przylega
do ściany jamy macicy i zwykle porusza się swobodnie.
Przebieg pępowiny przylegającej do jego ciała oraz obecność dwóch warstw błon rozdzielających przebiegających
między kończynami płodu lub w formie „falbanki” odstającej od tułowia (jak worek foliowy składający się przy pakowaniu próżniowym) powinny zwrócić uwagę i naprowadzić na prawidłową interpretację obrazu (ryc. 1).
Zespołowi przetoczenia między płodami towarzyszy
często selektywna hipotrofia dawcy. Nie jest ona elementem zespołu, a jedynie schorzeniem nakładającym się na
przebieg TTTS. Starsze definicje zespołu przetoczenia
między płodami ujmowały hipotrofię jako objaw konieczny
do postawienia rozpoznania [3]. Obecnie wiemy, że pojawia się ona w przebiegu TTTS jeśli choroba postępuje powoli i czas, który upływa od rozpoczęcia się niezrównoważonego przepływu krwi do momentu podjęcia leczenia, pozwala na ujawnienie się wpływu niskiego stężenia hemoglobiny i gorszego utlenowania krwi u dawcy. W zespole przebiegającym szybko objawy pojawiają się i narastają tak
gwałtownie, że dawca, który w momencie rozpoczęcia
siękaskady zdarzeń był prawidłowej wielkości, nie ma czasu na zademonstrowanie zahamowania wzrostu [1, 3, 6].
Ryc. 1. Bezwodzie u dawcy. Widoczne błony rozdzielające
w formie „falbanki” odstającej od tułowia płodu
i pępowina przylegająca do ciała płodu
Poza objawami wynikającymi z definicji zespołu przetoczenia między płodami możemy w jego przebiegu obserwować również inne cechy charakterystyczne dla jego
rozwoju. Ruben Quintero przedstawił bardzo prosty podział choroby na stopnie zaawansowania, opierający się
na cechach badania ultrasonograficznego dostępnych dla
większości osób wykonujących te badania [7]. Ułatwia to
porozumiewanie się lekarzy prowadzących pacjentkę oraz
ustalenie dokładniejszego rokowania [8, 9]. Obecnie pojawia się wiele innych prób stworzenia skal bardziej precyzyjnych, ale zawierają one często elementy oceniane tylko
przez wysoko wyspecjalizowanych echokardiografistów,
nie są więc użyteczne jako narzędzie przeznaczone do powszechnego użytku [10-12].
Quintero założył, że sekwencja zmian toczących się
w zespole przetoczenia między płodami nie zawsze jest
taka sama. Są pacjentki przechodzące przez kolejne stopnie zaawansowania choroby, ale są też takie, u których nie
da się prześledzić tej kolejności. Przedstawiony więc podział nie jest założeniem, że zmiany postępują w tej kolejności, a jedynie możliwością sklasyfikowania pacjentek
w grupy o lepszym i gorszym rokowaniu. Jego klasyfikacja
opiera się na kilku stosunkowo prostych elementach: możliwość uwidocznienia pęcherza moczowego dawcy, przepływ przez zastawkę trójdzielną, w przewodzie żylnym,
w żyle i tętnicy pępowinowej (obecność patologii wymienionych elementów badania dopplerowskiego określił jako
CAD – Critical Abnormality in Doppler), obrzęk uogólniony oraz obumarcie płodu (tab. 1).
Pierwszy stopień zaawansowania jest scharakteryzowany jako obecność sekwencji wielowodzie/małowodzie
i brakiem jakichkolwiek innych zmian w wymienionych
powyżej elementach badania. Niemożność uwidocznienia
pęcherza moczowego dawcy w czasie trwania badania
kwalifikuje pacjentkę do drugiego stopnia zaawansowania.
Niezbędnym elementem trzeciego stopnia zaawansowania
jest stwierdzenie przynajmniej jednej z patologii w badaniu dopplerowskim: przepływ zwrotny w zastawce trój-
Kryteria rozpoznawania zespołu transfuzji między płodami
dzielnej lub przewodzie żylnym, pulsacja w żyle pępowinowej, brak lub przepływ zwrotny w rozkurczu w tętnicy
pępowinowej. Klasyfikacja nie określa, u którego płodu pojawiają się zaburzenia krążenia, ale patomechanizm choroby warunkuje częstsze występowanie patologii układu
żylnego u biorców (z powodu hiperwolemii), a tętniczego
u dawców (hipowolemia i niedotlenienie). Sytuacja wystąpienia zaburzeń krążenia przy obecnym pęcherzu moczowym u dawcy określana jest jako nietypowy trzeci stopień (3a). Podobne zastrzeżenie dotyczy stopnia czwartego, do którego kwalifikujemy pacjentki, u których wystąpił
obrzęk uogólniony przynajmniej jednego płodu.
Tabela 1. Klasyfikacja TTTS według Quintero
Stopień zaawanowania
1
2
3
4
5
Wielowodzie/małowodzie
+
+
+
+
+
Brak pęcherza moczowego dawcy
–
+
±
±
+
Krytyczna patologia
w badaniu dopplerowskim
–
–
+
+
+
Obrzęk uogólniony płodu
–
–
–
+
+
Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
–
–
–
–
+
Obrzęk uogólniony pojawia się w przebiegu zespołu
przetoczenia między płodami częściej u biorców ze względu na hiperwolemię. Powoduje ona przeciążenie objętościowe serca płodu i w konsekwencji niewydolność krążenia, obrzęk tkanki podskórnej i wysięki w jamach ciała.
Mechanizm obrzęku uogólnionego u dawcy jest odmienny
– wynika on z niedokrwistości płodu wywołanej masywną
utratą krwi i niedotlenieniu tkanek.
Ostatni, piąty stopień zaawansowania charakteryzuje
się wewnątrzmacicznym obumarciem przynajmniej jednego płodu [1, 7].
Inne klasyfikacje nie zostaną tu omówione, ponieważ
dotychczas ich wartość dla ustalania rokowania nie została
ostatecznie ustalona, a stopień skomplikowania uniemożliwia ich powszechne stosowanie. Mogą one być używane
w specjalistycznych ośrodkach posiadających odpowiednie zaplecze zarówno sprzętowe, jak i kadrowe [10-12].
Dla rozpoznania zespołu przetoczenia między płodami
wystarcza określenie kosmówkowości ciąży bliźniaczej
i stwierdzenie sekwencji małowodzie/wielowodzie. Pozostałe kryteria diagnostyczne, określanie stopni zaawanso-
103
wania i przebiegu wycofywania się zmian po leczeniu
należą do wyspecjalizowanych ośrodków i osób na co
dzień zajmujących się patologią ciąży wielopłodowej.
Piśmiennictwo
[1] Quintero R. (2007) Twin-twin transfusion syndrome. Informahealth, London.
[2] Wenstrom K.D., Gall S.A. (1988) Incidence, Morbidity and
Mortality, and Diagnosis of Twin Gestations. Clin. Perinatol.
15: 1-11.
[3] Benirschke K., Kaufmann P. (1995) Pathology of Human Placenta. Springer-Verlag, New York.
[4] http://www.gpsk.am.poznan.pl/ptg/rekomendacje/rekome
ndacjausg.pdf
[5] Sepulveda W., Sebire N.J., Hughes K. et al. (1996) The lamb-
da sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies. Ultrasound Obstet. Gynecol. 7:
421-423.
[6] Deprest J., Hecher K., Ville Y. (2004) Fetoscopy. [w:] Endoscopy in Fetal Medicine, red. The Eurofetus Group: Deprest J., Ville Y., Barki G., Bui T.H., Hecher K., Dumez Y., Nicolini U. Endopress.
[7] Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H. et al. (1999) Staging
of Twin-Twin Transfusion Syndrome. J. Perinatol. 19: 550555.
[8] Taylor M.J.O., Govender L., Jolly M. et al. (2002) Validation
of the Quintero Staging System for Twin-Twin Transfusion
Syndrome. Obstet. Gynecol. 100: 1257-1265.
[9] Quintero R.A., Dickinson J.E., Morales W.J. et al. (2003) Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am.
J. Obstet. Gynecol. 188: 1333-1340.
[10] Rychik J., Tian Z., Bebbington M. et al. (2007) The twin-twin
transfusion syndrome: spectrum of cardiovascular abnormality and development of a cardiovascular score to assess severity of disease. Am. J. Obstet. Gynecol. 197: 392.e1-8.
[11] Van Mieghem T., Gucciardo L., Lewi P. et al. (2009) Validation
of the fetal myocardial performance index in the second and
third trimesters of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 33:
58-63.
[12] Shah A.D., Border W.L., Crombleholme T.M., Michelfelder E.C. (2008) Initial fetal cardiovascular profile score pre-
dicts recipient twin outcome in twin-twin transfusion syndrome. J. Am. Soc. Echocardiogr. 21: 1105-1108. Epub 2008 Jun
16.
J Małgorzata Świątkowska-Freund
Klinika Położnictwa, Katedra Perinatologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Kliniczna 1a, 80-402 Gdańsk
e-mail: [email protected]
Criteria of diagnosis twin-to-twin transfusion syndrome
Twin-to-twin transfusion syndrome in multiple pregnancy can be diagnosed by ultrasound examination. The diagnostic criteria are:
dichorionic diamniotic twin gestation, polihydramnios in one and oligohydramnios in the other amniotic sac. In monoamniotic pregnancy polihydramnios with other symptoms of more advanced disease allow to establish the diagnosis. Not visible urinary bladder
in donor, Doppler abnormalities in chosen vessels, fetal hydrops and intrauterine demise are features used in Quintero classification
of TTTS.
Key words: multiple pregnancy, twin-to-twin transfusion syndrome, diagnosis