Podsumowanie miesiąca — listopad 2002

Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6
Podsumowanie miesiąca — listopad 2002
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:
1. Spijkerman A.M.W. i wsp. Diabetic patients detected
by population-based stepwise screening already
have a diabetic cardiovascular risk profile. Diabetes
Care 2002; 25: 1784–1789.
2. Saydah S.H. i wsp. Projected impact of implementing
the results of the diabetes prevention program in the
U.S. population. Diabetes Care 2002; 25: 1940–1945.
3. Burgers J.S. i wsp. Inside Guidelines. Comparative
analysis of recommendations and evidence in diabetes guidelines from 13 countries. Diabetes Care 2002;
25: 1933–1939.
4. Kaufman F.R. Type 2 diabetes in children and
young adults: A New Epidemic. Clinical Diabetes
2002; 20: 217–218.
5. Soedamach-Mathu S.S. i wsp. Trends in hypertension
management in type I diabetes across Europe 1989/
/1990–1997/1999. Diabetologia 2002; 45: 1362–1371.
6. Strauer B.E. i wsp. Repair of infarcted myocardium
by autologous intracoronary mononuclear bone
marrow cell transplantation in humans. Circulation
2002; 106: 1913–1918.
7. Trevisan R. i wsp. Concomitance of diabetic retinopathy and proteinuria accelerates the rate of decline of kidney function in type 2 diabetic patients.
Diabetes Care 2002; 25: 2026–2031.
Pozwolę sobie omówić najważniejsze problemy
w wybranych do podsumowania miesiąca pracach.
Spijkerman A.M.W. i wsp. Diabetic patients
detected by population-based stepwise
screening already have a diabetic
cardiovascular risk profile. Diabetes Care
2002; 25: 1784–1789
W pracy opisano dwustopniowy model badań przesiewowych mających na celu wykrywanie nowych cho-
496
rych na cukrzycę. Prowadzenie badań przesiewowych
w kierunku cukrzycy typu 2 jest zalecane przez Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (ADA, American
Diabetes Association). Powodem tego postępowania jest
występowanie w populacji amerykańskiej dużej liczby
przypadków niezdiagnozowanej cukrzycy oraz obecność u chorych późnych powikłań cukrzycy w momencie rozpoznania choroby. Badania przesiewowe wykrywające cukrzycę typu 2 można prowadzić różnymi metodami. Pierwszą są badania przesiewowe w całej populacji lub w populacji osób w określonym wieku. Drugą
metodę stanowi badanie wybranej populacji, u której
występuje dużo czynników ryzyka. Przeprowadzenie badania przesiewowego, w tym testu doustnego obniżenia
glukozy, w całej populacji jest niemożliwe. Wydaje się, że
lepszym rozwiązaniem jest dwustopniowa strategia identyfikacji chorych należących do grup wysokiego ryzyka.
Polega ona na identyfikacji czynników ryzyka za pomocą
standardowego kwestionariusza (SRQ, Symptoms Risk
Questionnaire) (stopień 1). Na tej podstawie osoby
o zwiększonym ryzyku wystąpienia cukrzycy (> 6 pkt SRQ)
kwalifikuje się do pomiaru stężenia glukozy na czczo,
a następnie do testu doustnego obciążenia glukozy
(OGTT, oral glucose tolerance test) zgodnie z zaleceniami
Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) (stopień 2). Wydaje się, że jest to lepsze rozwiązanie — najpierw wstępna selekcja, zaś dopiero potem przeprowadzenie OGTT u wyselekcjonowanych chorych.
W pierwszym etapie badania przeprowadzonego
przez Spijkermana i wsp. wzięło udział 11 679 mieszkańców Holandii w wieku 50–75 lat. Spośród nich 9169
(78%) osób wypełniło formularz i go odesłało (z tego 417
z wcześniej rozpoznaną cukrzycą). Do badania ostatecznie zakwalifikowano 7736 mieszkańców. U 4435 osób
wynik SRQ był niższy niż 6 pkt, zaś u 3301 — był wyższy
niż 6 pkt. U osób z SRQ > 6 określono stężenie glukozy
we krwi kapilarnej. U 2315 badanych stężenie glukozy
w osoczu krwi kapilarnej było £ 5,5 mmol/l, u 532 wahało
się w granicach 5,5–8,5 mmol/l, zaś u 38 osób wynosiło
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — listopad 2002
> 8,5 mmol/l. U 473 osób ze stężeniem glukozy we krwi
kapilarnej w granicach 5,5–8,5 mmol/l wykonano doustny
test obciążenia glukozą. U 181 badanych z tej grupy
stwierdzono cukrzycę. W grupie trzeciej (stężenie glukozy
> 8,5 mmol/l) cukrzycę stwierdzono u wszystkich, którzy
zgłosili się do ponownego badania. Rozpoznano ją więc
u 217 badanych. U osób, u których rozpoznano cukrzycę, stężenie HbA1c wynosiło 6,7%, nadciśnienie tętnicze
i podwyższone stężenie cholesterolu (> 5,0 mmol/l) stwierdzono u 70%, u 33% badanych stężenie triglicerydów było
wyższe niż 3,0 mmol/l lub stężenie cholesterolu frakcji HDL
było niższe od 1,0 mmol/l u mężczyzn i od 1,1 mmol/l
u kobiet, zaś 40% było otyłych (BMI > 30 kg/m2).
W badaniu tym wykryto wiele osób chorych na cukrzycę, u których rozpoczęte leczenie hipotensyjne i hipolipemiczne korzystnie wpłynie na zapobieganie rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. W badaniu Heart Protection Study and Cholesterol and Reccurent Events wykazano ponad wszelką wątpliwość, że chorzy na cukrzycę
typu 2 odnoszą szczególną korzyść — zmniejszenie
ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych przy zastosowaniu leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze i leczenia
hipolipemizującego.
Tak więc u 7736 osób z populacji holenderskiej cukrzycę de novo rozpoznano u 217 (2,80%) pacjentów.
To bardzo wysoki odsetek i ogromny problem
społeczny. Osobom tym można było bardzo racjonalnie
pomóc — poprzez zmianę zachowań behawioralnych
(dieta, wysiłek fizyczny), czy też poprzez rozpoczęcie
farmakoterapii. W grupie tej możliwe było również zapobieganie rozwojowi powikłań sercowo-naczyniowych.
Uważam, że w warunkach polskich, jeśli tylko istnieje taka możliwość, należy przeprowadzić podobne
obserwacje. Badanie Screen-Pol wykazuje, że w Polsce
chorych z nierozpoznaną cukrzycą typu 2 też jest stosunkowo dużo.
Saydah S.H. i wsp. Projected impact of
implementing the results of the diabetes
prevention program in the U.S. population.
Diabetes Care 2002; 25: 1940–1945
Wyzwaniem początku XXI wieku jest ograniczenie epidemii cukrzycy. W pierwszej kolejności należy zrobić
wszystko, aby odsetek nowych chorych, u których rozwija
się cukrzyca typu 2 był jak najmniejszy. W ostatnim czasie
w 2 przeprowadzonych i opublikowanych badaniach (Diabetes Prevention Program Research Group: „The diabetes prevention program: reduction in the incidence of type 2
diabetes with lifestyle intervention or metformin”, N. Engl.
J. Med. 2002; 346: 393–403 oraz Tuomilehto J., Lindstrom J.,
Eriksson J.G., Valle T.T., Hamalainen H., Ilanne-Parrika P.,
Keinanen-Kiukaanniemi S., Laakso M., Louheranta A.,
Rastas M., Salminen V., Uusitupa M. Finish Diabetes Pre-
vention Study Group: ”Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired
glucose tolerance. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 1343–1350)
wykazano, że zmiany w zachowaniach behawioralnych
(dieta i wysiłek fizyczny) mogą w dużym stopniu (o 58%)
zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy de novo u chorych
z upośledzoną tolerancją glukozy. Do grupy chorych
o dużym ryzyku rozwoju cukrzycy zalicza się badanych
z BMI ≥ 24 kg/m2, ze stężeniem glukozy w osoczu krwi
żylnej 96–125 mg/dl i stężeniem glukozy 2 godziny po
doustnym obniżeniu glukozy 140–199 mg/dl. Autorzy
w programie DPP oszacowali, że takich chorych w Stanach
Zjednoczonych jest około 10 mln.
Saydah i wsp. w pracy „Projected impact of implementing the results of the diabetes prevention program
in the U.S. population” ocenili przydatność testów diagnostycznych do zidentyfikowania osób zagrożonych rozwojem cukrzycy typu 2.
Analizie poddano dane uzyskane podczas badania NHANES III (Thrid National Health and Nutrition Examinations
Survery III). Dotyczyły one reprezentatywnej części populacji w wieku 40–74 lat mieszkającej w Stanach Zjednoczonych i nieobciążonej wywiadem cukrzycowym. Grupa ta
wyjściowo liczyła 2844 osoby. W badaniu NHANES III
u 72,8% badanych stwierdzono BMI ≥ 24 kg/m2, zaś
u pozostałych 27,2% — BMI < 24 kg/m2.
W grupie badanych z BMI ≥ 24 kg/m2, 52,6% miało
stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo (FPG,
fasting plasma glucose) £ 95 mg/dl, u 42,9% FPG utrzymywało się w granicach 96–125 mg/dl, zaś u 4,5% wynosiło ≥ 126 mg/dl. Spośród osób z FPG £ 95 mg/dl 2,4%
w 2 godziny po doustnym obciążeniu glukozy miało stężenie glukozy w granicach 140–199 mg/dl, zaś 0,1% ≥
≥ 200 mg/dl. W grupie badanych z FPG wynoszącym
96–125 mg/dl 29,9% miało stężenie glukozy 2 godziny po
doustnym obciążeniu glukozy < 140 mg/dl, u 10,6% stężenie glukozy mieściło się w granicach 140–199 mg/dl,
zaś u 2,4% stężenie glukozy wynosiło ≥ 200 mg/dl.
W grupie badanych z BMI < 24 kg/m2 16,4% miało
FPG £ 95 mg/dl, u 10,6% FPG utrzymywało się w granicach 96–125 mg/dl, zaś u 0,34% wynosiło ≥ 126 mg/dl.
Spośród badanych, którzy nie chorowali na cukrzycę,
10,6% odpowiadało wytycznym programu DPP. Zgodnie
z wynikami tego programu 11% zachoruje na cukrzycę
w ciągu roku. Wartość glikemii na czczo w granicach
105–125 mg/dl i BMI ≥ 24 kg/m2 pozwala na wykrycie
cukrzycy u osób w grupie zagrożenia z częstością 56%
i swoistością 72%. Dla HbA1c > 5,5% i BMI ≥ 24 kg/m2
powyższe wskaźniki wynosiły odpowiednio 60% i 55%.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań dochodzą do wniosku, że biorąc pod uwagę BMI, FPG
i HbA1c, można w znaczny sposób ograniczyć liczbę
osób wymagających w diagnostyce cukrzycy przeprowadzenia doustnego testu obciążenia glukozą.
www.ddk.viamedica.pl
497
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6
Należy podkreślić, że im łatwiejsza i dostępniejsza
będzie diagnostyka cukrzycy, tym prostsze będzie zapobieganie rozwojowi choroby i jej powikłaniom. Ważne
jednak, aby cały czas myśleć o jak najwcześniejszej diagnostyce i o jak najszybszym wdrożeniu postępowania
lekarskiego, mającego na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy i jej powikłań.
Burgers J.S. i wsp. Inside Guidelines.
Comparative analysis of recommendations
and evidence in diabetes guidelines
from 13 countries. Diabetes Care 2002;
25: 1933–1939
Należy stwierdzić, że standardy postępowania w cukrzycy typu 2 są ważnym odniesieniem dla współczesnej
praktyki diabetologicznej. Autorzy pracy przedstawili standardy postępowania w 13 krajach Europy, Ameryki
Północnej i Australii (Australia, Kanada, Dania, Anglia,
Finlandia, Francja, Włochy, Holandia, Nowa Zelandia,
Szkocja, Hiszpania, Szwajcaria i Stany Zjednoczone).
Poszczególne opracowania różniły się:
— wielkością opracowania i liczbą cytacji (3–350 stron
oraz 12–422 cytacji),
— w wytycznych duńskich i hiszpańskich ponad
10% tekstu przeznaczono na opis zaleceń dietetycznych, podczas gdy pozostałe dotyczyły tylko
przyjętych zasad.
Ogólne zasady postępowania w cukrzycy typu 2 były
podobne we wszystkich dokumentach. W wytycznych
chorym zalecano:
— postępowanie dietetyczne, a przy otyłości redukcję
masy ciała;
— ograniczenie podaży cukrów i tłuszczy, niskokaloryczna dieta skojarzona z wysiłkiem fizycznym;
— zaprzestanie palenia tytoniu;
— edukacja chorego;
— zastosowanie leczenia dietetycznego w przypadku
podwyższonej glikemii, następnie doustnych leków,
ostatecznie insuliny;
— zalecanie sulfonamidów i biguanidów chorym
z prawidłowym BMI, a metforminy — chorym
z podwyższonym BMI;
— zastosowanie drugiego doustnego leku obniżającego stężenie glukozy wtedy, gdy pierwszy podawany w maksymalnej dawce jest nieskuteczny;
— monitorowanie stężenia HbA1c tak, aby wynosiło
< 8%;
— samokontrola w przypadku leczenia insuliną;
— kontrola ciśnienia tętniczego, albuminurii i lipidemii;
— zalecanie inhibitorów ACE chorym z nadciśnieniem tętniczym i chorobą nerek;
— zalecanie kwasu acetylosalicylowego chorym we
wtórnej prewencji choroby wieńcowej.
498
W zaleceniach szczegółowych stwierdzono istotne
różnice. Spośród różnic pomiędzy tymi zaleceniami należy wymienić:
— różny czas do rozpoczęcia leczenia farmakologicznego — 2–9 miesięcy po stosowaniu diety i wysiłku
fizycznego, dłużej u otyłych niż szczupłych;
— różnice w wartości BMI, na podstawie których rozpoznawano otyłość (25–30 kg/m2);
— różnice w zaleceniach dotyczących stosowania
blokerów a-glukozydazy;
— brak konsensusu w kwestii terapii łączonej (leki
doustne z insuliną);
— docelowe wartości HbA1c wahały się od 6,5%
do 7,5%, zaś ciśnienia tętniczego — od < 130/80
do < 160/90 mm Hg;
— różna częstość monitorowania HbA1c i ciśnienia
tętniczego (1–7 razy na rok);
— odmienne zasady samokontroli u chorych na diecie i poddanych terapii lekami doustnymi;
— brak konsensusu w kwestii leku pierwszego rzutu
w leczeniu nadciśnienia tętniczego;
— różnice w stosowaniu kwasu acetylosalicylowego
w prewencji pierwotnej;
— różnice w docelowym stężeniu lipidów (tj. cholesterol 4,5–6,5 mmol/l);
— różnice dotyczące rutynowego wykonywania EKG.
Podstawę formułowanych zaleceń stanowiły badania przeprowadzone w krajach, w których powstały
standardy. Tylko 18% ze wszystkich cytowanych badań oryginalnych przytoczono w co najmniej 2 opracowaniach. Badania amerykańskie stanowiły 40%
wszystkich cytowanych prac. Najczęściej cytowano
badanie DCCT (Diabetes Control and Complications
Trial). Duży udział w formułowaniu zaleceń miały
publikacje Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Autorzy wyrażają przekonanie, że rosnąca
dostępność wysokiej jakości systematycznych przeglądów piśmiennictwa przyczyni się do ujednolicenia
wytycznych.
Ja z kolei uważam, że drogi, po których się poruszamy, są bardzo różne. W niektórych krajach podejmuje
się wiele działań w kierunku prewencji cukrzycy, szczególnie w zakresie zapobiegania rozwojowi i wczesnego
wykrywania choroby. W innych krajach wszyscy chorzy
z powikłaniami mają zapewnione odpowiednie leczenie,
w jeszcze innych nie ma problemu z dostępem do
leków, w tym najnowszych. Należy pamiętać również
o tym, że w krajach ubogich wytyczne muszą być tak
przygotowane, aby ich realizacja była możliwa. Nie ma
bowiem nic gorszego od wprowadzenia zaleceń niewykonalnych. W tej sytuacji uważam, że nie należy dążyć
do pełnej unifikacji zaleceń. Ważne jest, aby rozwiązać
problemy kluczowe, natomiast szczegółowe wytyczne
indywidualizować.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — listopad 2002
Kaufman F.R. Type 2 diabetes in children
and young adults: A New Epidemic.
Clinical Diabetes 2002; 20: 217–218
Ostatnie 10 lat ubiegłego wieku było okresem dramatycznego wzrostu częstości występowania cukrzycy typu 2
u dzieci i młodzieży w Stanach Zjednoczonych. Przewodnicząca Amerykańskiego Towarzystwa Cukrzycowego
Francine Ratner Kaufman przedstawia w swoim artykule
bardzo ciekawe dane na ten temat. Autorka pisze, że
cukrzyca typu 2 zmienia swoje oblicze — z choroby naszych dziadków i babć, poprzez chorobę naszych rodziców, staje się chorobą naszych dzieci. Cukrzyca prowadzi
do uszkodzenia wszystkich narządów w ustroju. Z tego
już jasno wynika, że należy zrobić wszystko, aby nauczyć
się rozpoznawać u dzieci podwyższone ryzyko rozwoju
cukrzycy typu 2, leczyć tę chorobę, a przede wszystkim
zapobiegać jej rozwojowi w tej właśnie grupie. W latach
90. XX wieku zapadalność i chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzieży zwiększyła się o 33%.
Jeszcze w 1992 roku cukrzyca typu 2 była rzadkością
u dzieci. W 1994 roku stanowiła już 16% wszystkich nowych przypadków cukrzycy u dzieci mieszkających w miastach, a w 1999 roku do 45% wszystkich nowych przypadków cukrzycy u dzieci to cukrzyca typu 2. Szczególnie
często występuje ona u rdzennych mieszkańców Ameryki,
Amerykanów pochodzenia afrykańskiego i Latynosów.
Podobnie jak u dorosłych, u podłoża cukrzycy typu 2
w młodszych grupach wiekowych leży oporność na insulinę i względna niewydolność komórek b. Spośród dzieci
z rozwiniętą cukrzycą typu 2 45–80% miało przynajmniej
jednego z rodziców cierpiącego z powodu tej choroby,
a 74–90% miało co najmniej jednego krewnego pierwszego lub drugiego stopnia chorego na cukrzycę. Należy
zauważyć, że aż w 60–90% przypadków cukrzycy typu 2
u dzieci chorobie towarzyszą zmiany skórne o typie acanthosis nigricans. Wśród innych czynników ryzyka wymienia się: otyłość, wewnątrzmaciczną ekspozycję na cukrzycę, siedzący tryb życia i płeć żeńską.
Nie ma dobrze udokumentowanych schematów leczenia. Leczenie dietą i wysiłkiem fizycznym stosuje się
u mniej niż 10% chorych. Z tego jasno wynika, że
u pozostałych podstawowym elementem leczenia jest
farmakoterapia (doustne leki lub insulina). Wśród leczonych doustnymi lekami u około 70% stosuje się metforminę, zaś u pozostałych 30% — inne leki doustne. Należy jednak wyraźnie podkreślić, że otyłość uznaje się za
główną przyczynę nieskuteczności leczenia, stanowi
ona jednocześnie czynnik ryzyka powikłań cukrzycy.
Obecnie 15–20% Amerykanów w wieku 12–18 lat jest
otyłych (> 5 mln dzieci).
Należy podkreślić, że cukrzyca rozwija się u dzieci
nieaktywnych fizycznie (siedzenie przed komputerem, telewizorem). Walka z otyłością staje się w tym momencie
również walką z cukrzycą i dlatego powinna być prowadzona w każdym możliwym miejscu (dom, szkoła, prasa,
telewizja, firmy ubezpieczeniowe, kasy chorych, rząd).
W Stanach Zjednoczonych wyraźnie mówi się o problemie, próbuje się znaleźć drogi jego rozwiązania.
W Polsce na razie nie uznaje się tego za sprawę naglącą. Uważam, że tak do końca nie jest. Nie prowadzi
się badań przesiewowych w tym kierunku, a myślę, że
należałoby jednak coś w tym względzie zrobić, przynajmniej pilotowo. Należałoby przebadać dzieci i młodzież
z kilku szkół i udzielić odpowiedzi na pytanie, czy
i w Polsce również pojawia się taki problem.
Soedamach-Mathu S.S. i wsp. Trends
in hypertension management in type I
diabetes across Europe 1989/1990–1997/
/1999. Diabetologia 2002; 45: 1362–1371
Wzrost ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę
typu 1 prowadzi do zwiększenia ryzyka wystąpienia powikłań o charakterze retinopatii oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Około 30–75% wszystkich powikłań cukrzycy typu 1 przypisuje się obecności nadciśnienia
u tych chorych. Wykazano ponad wszelką wątpliwość, że
obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę
zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań. Udowodniono
również, że stosowanie inhibitorów ACE u chorych na
cukrzycę typu 1 z podwyższonymi wartościami ciśnienia
zmniejsza szybkość progresji retinopatii i nefropatii.
W wielu poprzednio przeprowadzonych badaniach
wykazano, że leczenie nadciśnienia tętniczego nie jest na
tyle agresywne, aby spowodowało obniżenie ciśnienia
tętniczego do wartości zalecanych przez towarzystwa naukowe. Celem badań przeprowadzonych przez Soedamacha-Mathu i wsp. (EURODIAB prospective Complications Study Group) przedstawionych w pracy „Trends
in hypertension management in type I diabetes across
Europe 1989/1990–1997/1999” było udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy leczenie nadciśnienia tętniczego
u chorych na cukrzycę typu 1 w latach 1997–1999 było
skuteczniejsze niż w latach 1989–1990?
Badaniem objęto 3250 chorych na cukrzycę typu 1
w wieku 15–60 lat w 16 krajach europejskich. Cukrzycę
typu 1 rozpoznawano wtedy, jeżeli wystąpiła przed
36 rokiem życia i w ciągu roku niezbędne było rozpoczęcie leczenia insuliną. Po 6–8 latach od badania
wstępnego chorym zaproponowano ponowne przeprowadzenie badań. W konsekwencji drugie badanie objęło
1866 chorych.
W momencie rozpoczęcia badania nadciśnienie tętnicze dotyczyło 22% badanych, zaś po 8 latach — 34%
badanych. Leki obniżające ciśnienie podawano 40%
chorym z nadciśnieniem na początku obserwacji i 69%
na końcu obserwacji. Ciśnienie było dobrze kontrolowane
www.ddk.viamedica.pl
499
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6
u 32% osób na początku leczenia i u 41% badanych na
końcu obserwacji (wartość ciśnienia < 130/85 mm Hg).
Wśród chorych ze znamienną albuminurią i nadciśnieniem tętniczym liczba osób leczonych wzrosła z 35%
do 76%, a u chorych z mikroalbuminurią — z 64% do
95%. Dobre wyrównanie ciśnienia tętniczego u chorych
ze znamienną albuminurią nie poprawiło się i dotyczyło
grupy większej niż 50%.
Wśród chorych na cukrzycę typu 1 z nadciśnieniem
tętniczym na początku obserwacji 19% osób leczono więcej niż jednym lekiem hipotensyjnym, zaś po 7 latach
odsetek takich osób wynosił 33% (p < 0,0001).
Liczba chorych stosujących inhibitory ACE wzrosła
w tym okresie z 57% do 82% (p < 0,0001).
W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że w ostatnim
czasie w Europie nastąpiła poprawa w zakresie wyrównania ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę typu 1.
Niemniej jednak optymalne wyrównanie ciśnienia tętniczego udało się osiągnąć tylko u 41% badanych. Oznacza to, że zostało jeszcze bardzo dużo do zrobienia.
Mimo że bardzo często odbywają się spotkania osób
analizujących zasady leczenia chorych na cukrzycę
z współistniejącym nadciśnieniem, to jak wynika z przedstawionych badań, pozostaje jeszcze bardzo dużo nierozwiązanych kwestii. Nasze działanie powinno prowadzić do obniżenia ciśnienia tętniczego, ale musi się to
odbywać na wielu płaszczyznach:
— postępowanie prozdrowotne w domu,
— postępowanie prozdrowotne w szkole,
— postępowanie prozdrowotne w miejscu zamieszkania,
— postępowanie prozdrowotne wspierane przez system ubezpieczeń,
— postępowanie prozdrowotne w marketach i mediach,
— polityka prozdrowotna rządu.
Z przedstawionych punktów wynika, że dbałość
o efekty wyrównania ciśnienia tętniczego nie może spoczywać jedynie na lekarzu i chorym. Do starań o poprawę w zakresie zdrowotności całego społeczeństwa musi
włączyć się wiele innych osób.
Strauer B.E. i wsp. Repair of infarcted
myocardium by autologous intracoronary
mononuclear bone marrow cell
transplantation in humans. Circulation 2002;
106: 1913–1918
Powikłania sercowo-naczyniowe, a głównie choroba
wieńcowa, są głównymi przyczynami przedwczesnych
zgonów chorych na cukrzycę. Pragnę podkreślić, że powikłania te prowadzą nie tylko do skrócenia czasu życia pacjentów, ale również do pogorszenia jego jakości (np. stan
po zawale serca i towarzysząca temu obniżona czynność
serca). W ostatnich latach podjęto wiele działań, mających
na celu wydłużenie życia i poprawę jego jakości u osób
500
z chorobą wieńcową (nie tylko u chorych na cukrzycę).
Mam tutaj na myśli upowszechnienie stosowania leczenia
fibrynolitycznego, pomostowanie zwężonych tętnic wieńcowych czy też wstawianie stentów naczyniowych. Jednak ani pomostowanie tętnic wieńcowych, ani stentowanie
u chorych po zawale serca nie przyczynia się do zwiększenia ilości kardiomiocytów. W jednym z ostatnich numerów
Circulation (2002; 106: 1913–1918) opublikowano pracę
Strauera i wsp. pt. „Repair of infarcted myocardium by
autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell
transplantation in humans” (Naprawczy wpływ autologicznej transplantacji jednojądrzastych komórek szpiku kostnego na uszkodzony w przebiegu zawału mięsień sercowy).
Omówiono w niej zupełnie nową strategię postępowania
u chorych będących świeżo po zawale serca. Omówię tę
pracę dokładniej.
Remodeling lewej komory po zawale serca stanowi
główną przyczynę późniejszej przewlekłej niewydolności
serca i wynikającej z tego faktu zwiększonej śmiertelności. Pomimo postępu farmakoterapii i kardiologii interwencyjnej nie udało się znaleźć metody terapeutycznej,
która przyczyniłaby się do regeneracji uszkodzonych
kardiomiocytów. Badania przeprowadzone na zwierzęcych modelach eksperymentalnych wykazały pozytywne efekty wszczepienia w martwiczą tkankę pozawałową
kardiomiocytów płodowych, mioblastów szkieletowych
oraz multipotencjalnych jednojądrzastych komórek pnia
pochodzących ze szpiku kostnego.
Dwa kazuistyczne doniesienia wskazują na korzystny
wpływ autotransplantacji takich tkanek u ludzi, u których
przeprowadzono ten zabieg w trakcie pomostowania aortalno-wieńcowego. Wymienione przesłanki skłoniły autorów do przeprowadzenia badania klinicznego dotyczącego działania autologicznej transplantacji jednojądrzastych
komórek szpiku kostnego do tkanki pozawałowej.
Badaniami objęto 20 chorych z zawałem serca, który
był wynikiem okluzji najczęściej prawej tętnicy wieńcowej (n = 13), lewej przedniej (n = 4) i okalającej tętnicy
wieńcowej (n = 3).
Kryteriami wyłączenia z badania były: wiek > 70 lat,
czas przewiezienia do ośrodka dłuższy niż 72 godziny od
rozpoczęcia się dolegliwości stenokardialnych, wstrząs
kardiogenny oraz zależność od alkoholu i leków.
Wszystkich chorych poddano angiografii wieńcowej,
wentrykulografii i zabiegom angioplastyki wieńcowej
(PTCA, percutaneous transluminal coronary) z następową implantacją stentów. Chorych monitorowano na
oddziale intensywnej terapii. Podzielono ich na 2 grupy:
— grupę interwencyjną, którą 7 dni po PTCA poddano transplantacji autologicznej komórek szpiku
— 10 osób,
— grupę kontrolną — niepoddaną interwencji — 10 osób.
Kryterium kwalifikacji była zgoda lub jej brak na przeprowadzenie takiego zabiegu.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — listopad 2002
Obie grupy nie różniły się płcią, wiekiem, parametrami klinicznymi. Protokół badania obejmował ocenę liczby zmian miażdżycowych naczyń, czas trwania bólu do
momentu PTCA, wskaźniki biochemiczne zawału.
Transplantację komórek szpiku kostnego przeprowadzono po 7 dniach od PTCA po biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego z talerza kości biodrowej. Przeprowadzono
lizę erytrocytów i izolację szpiku na odpowiednim podłożu separacyjnym, kultywację w autologicznym osoczu, przemycie i heparynizację w celu uniknięcia mikroembolizacji. Przeciętnie liczba jednojądrzastych komórek szpiku wynosiła 2,8 ¥ 107 — 28 mln.
U każdego z chorych w grupie badanej przeprowadzono PTCA w obrębie wcześniej kanalizowanej tętnicy wieńcowej. Balon umieszczano na wysokości wcześniejszej
okluzji. Zabieg powtarzano 6–7 razy, każdy po 2–4 min.
W tym czasie dokonywano infuzji pobranej zawiesiny szpiku kostnego. Podczas każdego zabiegu PTCA infuzji
podawano 2–3 ml zawiesiny.
Po 3 miesiącach wszyscy chorzy — zarówno z grupy
interwencyjnej, jak i kontrolnej — przeszli serię zabiegów hemodynamicznych, łącznie z angiografią tętnic
wieńcowych i wentrikulografią. Oceniono zakres obszaru akinezy, hipokinezy lub dyskinezy w porównaniu
z okresem okołozawałowym, wskaźniki kurczliwości
(tj. pojemność ruchową ściany zawałowej) oraz frakcję
wyrzutową. Dodatkowo w grupie interwencyjnej wyliczono wskaźnik objętości wyrzutowej (stroke volume index),
lewokomorową objętość późnoskurczową i późnorozkurczową. Porównywano obie grupy oraz zmiany dotyczące wymienionych parametrów po 3 miesiącach
w każdej z grup.
Wyniki badania były następujące:
1. Po 3 miesiącach od zawału obszar zawałowy, definiowany jako procent segmentów aki-, hipo- lub
dyskinetycznych, był znamiennie mniejszy u chorych z grupy interwencyjnej.
2. Obszar ten również znamiennie zmalał po 3 miesiącach w grupie interwencyjnej, ale nie w grupie
kontrolnej.
3. W grupie interwencyjnej wzrosła pojemność ruchowa ściany pozawałowej po 3 miesiącach od momentu autotransplantacji, czego nie obserwowano
w grupie kontrolnej.
4. W obu grupach po 3 miesiącach stwierdzono nieznamienny wzrost w zakresie frakcji wyrzutowej.
5. W grupie chorych poddanych autotransplantacji po
3 miesiącach obserwowano wzrost wskaźnika objętości wyrzutowej (stroke volume index), zmniejszenie późnoskurczowej i późnorozkurczowej objętości
lewej komory wskazującej na poprawę geometrii
oraz poprawę perfuzji stwierdzoną scyntygrafią.
W żadnej z grup w okresie 3 miesięcy po zawale nie
obserwowano powikłań.
Jest to pierwsze badanie kliniczne wskazujące na
skuteczność i bezpieczeństwo autologicznej transplantacji multipotencjalnych komórek szpiku kostnego w obrębie obszaru pozawałowego za pomocą stosunkowo
prostych metod kardiologii interwencyjnej. Autorzy
komentują przyczyny wyboru tej linii komórkowej do
autotransplantacji.
Dorosłe, jednojądrzaste komórki szpiku kostnego zawierają komórki progenitorowe dla linii mezodermalnej,
hematopoetyczej i endokariocytarnej. Takie komórki pod
wpływem zmian warunków środowiskowych mogą przechodzić proces transróżnicowania, stając się prekursorami kardiomiocytów i komórkowych komponentów
ściany naczyniowej. Wielość rodzajów komórek progenitorowych w populacji dorosłych komórek szpiku ma
być gwarancją sukcesu neoformacji kardiomiocytów
i komórek ściany naczyniowej.
Autorzy podkreślają również bezpieczeństwo wynikające z wyboru metody transplantacji. Wzrost ciśnienia
wewnątrznaczyniowego w czasie powtarzanych PTCA
ma zapewnić optymalny pasaż komórek w obrębie obszaru po zawale. Wybór czasu transplantacji — 7 dni po
zawale — wynika z faktu, że jest to okres tworzenia się
w obszarze pozawałowym naczyń krwionośnych, które
jednak nie są jeszcze otoczone warstwą mięśni gładkich
— stąd łatwiejsza penetracja przeszczepianych komórek w obrębie tkanki pozawałowej.
W podsumowaniu podkreślano, że autologiczna
transplantacja jednojądrzących komórek szpiku kostnego jest nową, skuteczną i bezpieczną metodą naprawy
zmienionej pozawałowo tkanki sercowej. Badanie, chociaż pionierskie, dotyczy niewielkiej liczby chorych. Dlatego potrzebne są kolejne 2 próby kliniczne dotyczące
skuteczności tej metody.
Trevisan R. i wsp. Concomitance of diabetic
retinopathy and proteinuria accelerates
the rate of decline of kidney function in type 2
diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25:
2026–2031
Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną terminalnej niewydolności nerek. W Stanach Zjednoczonych
wśród chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępcze nefropatia cukrzycowa jest przyczyną niewydolności nerek w ponad 50% przypadków. W Polsce nefropatia cukrzycowa w 2001 roku była powodem wdrożenia
leczenia nerkozastępczego u ponad 18% wszystkich
rozpoczynających to leczenie. Wśród czynników biorących udział w progresji nefropatii cukrzycowej należy
wymienić: podwyższone ciśnienie tętnicze krwi, białkomocz, stopień wyrównania metabolicznego (wyrażony
stężeniem hemoglobiny glikowanej). Zwykle u chorych
na cukrzycę typu 1 nefropatii cukrzycowej towarzyszy
www.ddk.viamedica.pl
501
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 6
retinopatia. Celem pracy Trevisana i wsp. było porównanie szybkości progresji niewydolności nerek u chorych
na cukrzycę typu 2 z retinopatią lub bez tego powikłania. Autorzy przeprowadzili 6-letnią prospektywną obserwację. Do badania autorzy zakwalifikowali 65 chorych na
cukrzycę typu 2 w wieku poniżej 75 lat, z makroalbuminurią (wydalanie albumin z moczem > 300 mg/d.) i stężeniem kreatyniny w surowicy poniżej 150 µmol/l. Średnia
wieku grupy badanej wynosiła 57 lat. Do grupy osób
z retinopatią zakwalifikowano 38 badanych, zaś do grupy osób bez retinopatii — 27 badanych.
Jak przedstawiały się wyniki badań?
W grupie chorych z retinopatią stężenie kreatyniny
wzrosło ze 100 µmol/l do 174 µmol/l, zaś wskaźnik filtracji kłębuszkowej (GFR, glomerular filtration rate) obniżył
się z 88 ml/min do 61 ml/min. W grupie badanych bez
retinopatii stężenie kreatyniny wzrosło z 93 µmol/l do
108 µmol/l, zaś GFR obniżył się z 88 ml/min do 75 ml/min.
Średni spadek filtracji kłębuszkowej był znamiennie wyższy u chorych z retinopatią (niezależnie od jej zaawansowania) niż u chorych bez retinopatii (odpowiednio:
6,5 ± 4,4 ml/min/rok i 1,8 ± 4,8 ml/min/rok, p < 0,0001).
Wydalanie albumin z moczem u chorych z retinopatią
wzrosło z 530 mg/d. do 822 mg/d., zaś u chorych bez
retinopatii nie uległo zmianie (394 mg/d.). Podczas obserwacji w grupie badanych z retinopatią 12 osób zmarło
502
(z powodu zawału serca), zaś w grupie bez retinopatii
zgon stwierdzono tylko u 1 chorego.
Brak retinopatii u chorych na cukrzycę typu 2 z jawnym białkomoczem wiąże się z lepszym rokowaniem co
do zachowania czynności nerek i zmniejszeniem ryzyka
wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Ten korzystny efekt nie zależał od stopnia wyrównania ciśnienia
tętniczego i od wyrównania metabolicznego. Autorzy
przedstawionej pracy sugerują, że obecność retinopatii
jest ważnym czynnikiem progresji niewydolności nerek
u chorych na cukrzycę typu 2 z jawnym białkomoczem.
Z praktycznego punktu widzenia ma to wielkie znaczenie. W tej sytuacji wszystkich chorych na cukrzycę
typu 2 z jawnym białkomoczem należy podzielić na
2 grupy — grupę dużego ryzyka rozwoju niewydolności
nerek (grupa z retinopatią) i grupę mniejszego ryzyka
rozwoju niewydolności nerek (grupa bez retinopatii).
U chorych na cukrzycę typu 2 z białkomoczem i retinopatią należy starać się uzyskać jak najlepsze wyrównanie metaboliczne, wyrównanie ciśnienia tętniczego, jak
również zaburzeń gospodarki lipidowej. Może się to
przyczynić do poprawy rokowania. U chorych na cukrzycę typu 2 z białkomoczem bez retinopatii ryzyko
postępu powikłań cukrzycy jest mniejsze, dlatego w tej
sytuacji można w pewnym stopniu zliberalizować postępowanie terapeutyczne.
www.ddk.viamedica.pl