Kwestionariusz adopcyjny psa/kota - Schronisko dla Zwierząt "AS" w

Schronisko dla Zwierząt
„AS”
w Jamrozowiźnie
Gm. Kłomnice
KWESTIONARIUSZ ADOPCYJNY PSA/KOTA
Informacja dla wypełniającego kwestionariusz: w miejsca zaznaczone kropkowaną linią należy wpisać dane,
natomiast miejsca oznaczone kwadracikami należy zakreślić.
Imię i nazwisko ……………………………………………………… Data ……………….....
Adres ……………………………………………………………………………………...……
Telefon domowy ……………………….………. Telefon służbowy ……….……………..….
Zatrudnienie:
pełen etat
niepełny etat
(współmałżonek)
Warunki mieszkaniowe:
pracuje
dom z ogrodem
niepracujący
nie pracuje
emeryt
nie dotyczy
mieszkanie w bloku
Inne (jakie) ……………………………………………
Ogrodzenie: Tak
Nie
wysokość ogrodzenia: …………..………
Czy jeśli się Państwo w przyszłości będą przeprowadzać, to weźmiecie ze sobą psa/kota?
Tak
Nie
Liczba dorosłych w domu …………, liczba dzieci ………. (w jakim wieku?) …………….
Kto będzie praktycznie odpowiedzialny za opiekę nad adoptowanymi zwierzętami?
……………………………………………………………………………………………….......
Czy ktoś w domu cierpi na reakcje alergiczne w wyniku styczności ze zwierzętami?
Tak
Nie
Ile zwierząt już Państwo posiadają? …………………… Od jak dawna? …………………
Rodzaj:
Psy
Sterylizowane:
Koty
Tak
Gdzie trzymane:
Nie
Dom
Podwórze
Jeśli straciliście psa/kota, to w jakich okolicznościach? …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Czy kiedykolwiek odprowadziłem(-am) jakiekolwiek zwierzę do schroniska?
Tak
Nie
W jakich okolicznościach? ……………………………………………………………………