Zlecenie wydania warunków na zamontowanie

Sulików, dnia……………………….
Międzygminna Spółka Wodno-Kanalizacyjna
„SUPLAZ” Sp. z o. o.
ul. Pocztowa 7A
59-975 Sulików
tel. 75 721 07 22
ZLECENIE
wydania warunków na zamontowanie dodatkowego
wodomierza do podlewania ogrodu.
…………………………………………………….
Numer umowy Klienta
Proszę o podanie warunków jakie należy spełnić, aby uzyskać zgodę na zamontowanie
dodatkowego wodomierza do podlewania ogrodu.
Nazwisko i imię (nazwa)………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania (siedziba)
…………………………………………………………………………………………………………..
Odbiorca usług wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu podjęcia przez Przedsiębiorstwo niezbędnych
działań związanych z zawarcie i wykonywaniem umów wchodzących w zakres przedmiotowy działalności Przedsiębiorstwa.
Odbiorca usług ma prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak
dane te są niezbędne do prawidłowego wykonania usług świadczonych przez Przedsiębiorstwo. Podstawa prawna: Ustawa o
ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. ( tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.)
…………………………….
podpis wnioskodawcy
Międzygminna Spółka Wodno-Kanalizacyjna „ SUPLAZ” Sp. z o.o.
ul. Pocztowa 7A; 59-975 Sulików; Tel./fax. 0-75 7210722; NIP 615-19-43-263; REGON 020227142
KRS 0000248490; Kapitał zakładowy 6 485 000, 00 zł. e-mail: [email protected] ; www.suplaz-jrp.home.pl